2017年ESC_STEMI診療指引

1、完美格式整理版ESC2017 | ESCa新 STEMI 指南(中文版)2017 ESC急，性ST段抬高心肌梗死指南歐洲心月協(xié)會急性ST段抬高心肌梗死管理特別工作組編者語2017年8月26日，歐洲心臟病學(xué)會年會發(fā)布了最新版本的急性心梗/ST段抬高型心肌梗死管理指南，這一指南梳理了急性STEMI救治的最新循證醫(yī)學(xué) 證據(jù)，對部分理念和概念進行了修訂，從診斷、再灌注策略選擇、藥物治療以及 弁發(fā)癥處理等諸多方面原指南做出了進一步更新。該指南的發(fā)布對于我國進一步 做好急性STEMI救治工作具有重要的參考價值。1簡介ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的管理指南更新的標(biāo)準(zhǔn)： 基于由臨床試 驗得出的證據(jù)或

2、專家共識。即使最出色的臨床試驗，其結(jié)果也要公開進行解讀， 具體治療措施應(yīng)根據(jù)所在的臨床環(huán)境或資源進行調(diào)整。表1推薦等級范文范例參考完美格式整理版定義推薦等級治療方案或術(shù)式的證據(jù)或觀點有實用性/W效性有關(guān)治療方案或術(shù)式初1點其有效性1碰存在矛盾硯點存在分歧推薦使用描述語言應(yīng)當(dāng)/考慮使用治療方案或術(shù)式的證據(jù)函贖等級偏向于有 用砥效1由治療方案或術(shù)式詡&或觀點等級的實用性/可以考慮使用有效性不足表2證據(jù)等級A數(shù)據(jù)來源于大量隨機對照試將或meta分析B麴據(jù)來源于單個隨機對斛試聆或大盤模非隨機試蛤1.1急性心肌梗死的定義急性心肌梗死（AMI）的定義為：有心肌損傷的證據(jù)（定義為心肌肌鈣蛋白 水平升高，至少

3、一次超過 99%參考上限值），臨床癥狀與心肌缺血性相符?？紤] 到要立即實施一些治療措施，如再灌注治療，有持續(xù)胸部不適或提示缺血癥狀， 弁且ECG至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高考慮診斷STEMI。1.2STEMI的流行病學(xué)缺血性心臟病是全世界范圍內(nèi)導(dǎo)致猝死的最常見原因，且其發(fā)病率仍在上升。 然而在過去30年內(nèi)，歐洲地區(qū)由缺血性心臟病導(dǎo)致死亡的發(fā)生率卻在下降。歐 洲地區(qū)每年因缺血性心臟病死亡的人數(shù)為180萬人占總死亡人數(shù)的20%,不同國家之間存在差異。雖然STEMI相關(guān)的不良事件發(fā)生率逐漸下降，而 NSTEMI相關(guān)的不良事件 發(fā)生率卻在逐漸升高。STEMI在年輕人中發(fā)病率較老年人高，男性發(fā)病率高于女范

4、文范例參考完美格式整理版性。近期幾項研究指出 STEMI后期死亡率下降可能與再灌注治療、經(jīng)皮冠狀動 脈介入治療（PCI）、抗栓治療以及二級預(yù)防有關(guān)。盡管如此，其死亡率仍居高： ESC注冊研究顯示不同國家 STEMI患者住院期間死亡率為 4%-12%,血管造影注 冊研究顯示STEMI患者第1年死亡率約為10%。盡管女性發(fā)生缺血性心臟病的平均年齡較男性晚7-10年，心肌梗死仍是女性致死原因中的首要原因。急性 60歲以下男性發(fā)生冠狀動脈綜合征（ACS）的機率 是女性的3-4倍，但75歲以上，女性則構(gòu)成了 ACS患者群體的大部分。目前， 關(guān)于女性心梗預(yù)后是否不良有所爭議，一些研究顯示女性心肌梗死患者預(yù)

5、后不良 與女性心?；颊吣挲g更大、弁發(fā)癥更多相關(guān)。還有一些研究顯示女性患者接受介 入治療和再灌注治療比例較男性患者低。所以，指南指出了男性和女性經(jīng)再灌注 治療和STEMI相關(guān)治療后獲益相當(dāng)，男性和女性患者應(yīng)該接受同樣的管理策略。2指南更新要點圖1 2017AMI-STEMI指南更新范文范例參考完美格式整理版3緊急處理初始判斷STEMI管理（包括診斷和治療）從首次醫(yī)療接觸的時間（ FMC）開始。推薦 在區(qū)域內(nèi)制定再灌注策略以使得治療措施最為有效。首先要明確STEMI的診斷。診斷通?；谛募∪毖Y狀（如持續(xù)胸痛）和體征 和檢查（12導(dǎo)聯(lián)心電圖）。范文范例參考完美格式整理版若懷疑患者存在 STEMI必

6、須在FMC時間內(nèi)盡快行心電圖檢查從以明確 STEMI診斷弁進行分診。當(dāng)懷疑患者存在心肌缺血且其心電圖ST段抬高時，盡快啟動再灌注治療。心電圖（ECG）變化基于心臟的電活動。ECG的校準(zhǔn)基線為10mm/mV ,0.1mV 等于縱軸1mm。簡單來說，ECG的ST段抬高以升高 mm來表示。以下情況ST段抬高（測量J點）提示發(fā)生冠狀動脈急性閉塞：40歲以下男性連續(xù)）2個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）2.5mm,呈40歲男性ST段抬高）2.0mm,女性V2-V3 導(dǎo)聯(lián)抬高）1.5mm或其他導(dǎo)聯(lián)抬高）1mm。發(fā)生下壁心肌梗死的患者推薦記錄右 胸導(dǎo)聯(lián)（V3R和V4R）觀察有無ST段抬高從而判斷是否存在右室梗死。同樣， V

7、1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示心肌缺血，尤其是終末T波高聳時（等同于ST段抬高）， V7-V9導(dǎo)聯(lián)持續(xù)存在ST段抬高）0.5mm時提示后壁心肌梗死。不必因為Q波存在改變再灌注治療策略。推薦急性期時常規(guī)檢測血漿標(biāo)志物水平，但是不應(yīng)因此延遲再灌注治療。不 能確定是否存在進展性的急性心肌梗死時，可行急診影像學(xué)檢查，從而保證患者 可以及時開始再灌注治療。表3有持續(xù)心肌缺血癥狀的患者心電圖表現(xiàn)不典型時推薦即刻PCI治療范文范例參考完美格式整理版推薦分類等級推薦盡快在FMC （首次醫(yī)療接觸時）行12導(dǎo)聯(lián)ECG,最大延遲時間為 lOmin可疑STEM患者良快開始有除聲功能的ECG監(jiān)測高度懷疑后壁心肌梗死（LCX

8、阻塞）的患者額外行后胸導(dǎo)聯(lián)心電圖（V7 V9 ）發(fā)生下壁心肌梗死的患者推薦額外右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R和V4R）.確認(rèn)有無 右室柳死存在推薦急性期盡早測量常規(guī)血清標(biāo)志物，但不應(yīng)因此三二再濯注治療時間|ECG=心電圖；LBBB=左束支傳導(dǎo)阻滯；RBBB-右束支傳導(dǎo)阻滯3.2緩解疼痛、呼吸困難和焦慮緩解低氧血癥和癥狀推薦分類 等級低氧血癥患者給氧1 SaO2 9。%或PaO2 ：6OmmHg）加02290%的患者不推薦常規(guī)給氧考慮靜脈注射阿片類緩解疼痛IlaC嚴(yán)重焦慮患者考慮給予中效鎮(zhèn)靜劑（通常使用笨二氮卓類）IlaC范文范例參考完美格式整理版3.3心臟驟停STEMI發(fā)生后早期發(fā)生猝死的常見原因為心室顫動

9、（VF）。由于這種類型的心律失常常發(fā)生在心梗早期，所以猝死常發(fā)生在院外。對于心臟驟停及ECG提示ST段抬高的患者推薦即 PCI。鑒于發(fā)生過心臟驟 停的患者冠狀動脈閉塞發(fā)生率高且其ECG結(jié)果診斷困難，對于心臟驟停后的幸存者可考慮行急診造影（2小時內(nèi)），包括無反應(yīng)幸存者和高度懷疑存在心肌梗死 的患者（例如心臟驟停前有胸痛癥狀，確診 CAD的病史，ECG結(jié)果異?；虿淮_ 定）。對于無ST段抬高型心梗患者應(yīng)在急診或 ICU進行快速評估以排除非冠脈性 因素，可以進行緊急心臟超聲診斷。一定要考慮在院前處理不利，患者神經(jīng)恢復(fù) 可能無望的情況，此時不建議行侵入性冠狀動脈治療策略。院外猝死的預(yù)防和治療的改進是 C

10、AD減低死亡率的關(guān)鍵。 124/7=24小時/天，7天/周體溫管理是指積極的方法（如降溫導(dǎo)管，降溫毯,全身應(yīng)用冰塊）以使患者在一定時間（呈 24小時）獲得在32-36度的低溫環(huán)境。院前管理：為了保證患者盡早得治，建議要提高公眾識別 AMI常見癥狀和呼叫急診服務(wù)范文范例參考完美格式整理版的意識。急救系統(tǒng)所有組成部分的延遲代表了醫(yī)療的質(zhì)量，建議將其作為質(zhì)量指 標(biāo)進行測量。系統(tǒng)延遲比病人的延遲更好控制和改進，但是與預(yù)后密切相關(guān)。在院前 (EMS), 一旦診斷STEMI,應(yīng)盡快啟動導(dǎo)管室不但能夠降低治療延遲，同樣可 以降低患者死亡率。STEMI的最佳治療策略應(yīng)基于完善醫(yī)院之間的網(wǎng)狀聯(lián)系。網(wǎng)狀聯(lián)系的目標(biāo)

11、在于提供最佳治療從而改善患者臨床結(jié)局。在建立網(wǎng)狀聯(lián)系的過程中，心血管?？?醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與所有鏈條上相關(guān)者積極合作，尤其是急診醫(yī)生。網(wǎng)狀聯(lián)系的主要特征：?明確劃定責(zé)任地區(qū)。?共享書面協(xié)議。? STEMI患者入院前分流到合適醫(yī)院，避免送入無PCI條件醫(yī)院，或無24/7即刻PCI治療的醫(yī)院。?到達合適的醫(yī)院后患者應(yīng)立刻進入導(dǎo)管室，而非急診室。?在無法行PCI治療醫(yī)院的患者在等待轉(zhuǎn)診接受初始或挽救PCI時應(yīng)被安置在監(jiān)測區(qū)或值班區(qū)。?若急救人員未能診斷 STEMI ,患者被送入無法行 PCI治療的醫(yī)院，急救人員 及急救車一定應(yīng)等到診斷明確后。若診斷STEMI ,應(yīng)立即將患者繼續(xù)送至可行PCI治療的醫(yī)院。范文

12、范例參考完美格式整理版4再灌注治療再灌注治療的策略選擇STEMI患者出現(xiàn)癥狀12小時內(nèi)經(jīng)驗豐富的團隊若能快速行PCI推薦行即刻PCI （診斷STEMI 120分鐘內(nèi)）。經(jīng)驗豐富的團隊不僅包括心血管介入醫(yī)生，還應(yīng) 包括嫻熟的技術(shù)支持人員。關(guān)于PCI時間延遲到什么程度能抵消 PCI優(yōu)于溶栓治療的獲益。目前缺乏同 期數(shù)據(jù)證實PCI優(yōu)于溶栓治療的時間界限。為使得治療簡化，應(yīng)選擇從診斷STEMI 開始到接受PCI再灌注治療（導(dǎo)絲通過梗死相關(guān)動脈（IRA）的絕對時間（120 分鐘），而非PCI較溶栓的延遲時間。如果決定進行溶栓治療，則目標(biāo)為從診斷 STEMI開始10分鐘內(nèi)注射溶栓藥物。表4再灌注治療相關(guān)項

13、目的定義范文范例參考完美格式整理版范文范例參考完美格式整理版分類I等級所有發(fā)生缺血癥狀412小時且ST段持續(xù)抬高的患者均推薦再濯注治療 I 推薦指定時間內(nèi)的心肌梗死患者接受急診PCI治療優(yōu)干溶栓治療二診斷STEMI后不能及時行急診PCI時，推薦時無相時禁忌癥且發(fā)病時間在 12小時內(nèi)的患者行溶栓治療有可疑缺血癥狀提示心肌梗死但無ST抬高的患者有以下表現(xiàn)時，推薦行急I 診PQ治療* TOC o 1-5 h z 血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克,反復(fù)或進行性胸痛且保守藥物治療無效,危及生命的心律失?；蛐呐K驟停,心肌梗死的機械并發(fā)癥,急性心力衰竭反復(fù)發(fā)生ST段或T波改變，尤其是間斷性ST段抬高癥狀完全緩解

14、或ST陵自發(fā)或跟用菌酸甘油后核復(fù)定常（無ST反復(fù)抬高為 前提1推薦早期血管造影匕4小時內(nèi)）癥狀發(fā)生超過12小時，且呈迸行性加重，存在提示缺血、血流動力學(xué)科HT 定或危及生命的心律失常，推薦急診PCI發(fā)病后1348小時內(nèi)入院的患者可以考慮行常規(guī)急診PQ治療 11發(fā)生STEMI48小時后的無癥狀患者不推薦行IRA相關(guān)的常規(guī)PQ表5重要目標(biāo)時間總結(jié)急診PCI治療和其他輔助治療操作方面的建議：急診 PCI策略范文范例參考完美格式整理版有強烈證據(jù)支持為ACS患者行急診PCI時中經(jīng)驗豐富的術(shù)者選擇梯動脈為默認(rèn)的穿刺途徑。急診PCI選擇第二代DES。STEMI患者如存在多支血管病變時,PCI。出院前考慮在非

15、IRA病變區(qū)域進行血運重建。 完全血運重建的最佳時機 （即刻還 是分期）尚未確定，無指南推薦即刻或者擇期對多支血管進行行急診PCI治療的患者術(shù)后應(yīng)接受 DAPT （雙聯(lián)抗血小板治療），聯(lián)合使用阿司匹林和P2Y12抑制劑 以及腸外抗凝藥。急診PCI不建議術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝治療。范文范例參考完美格式整理版UFH=彳氐分子肝素表6行急診PCI或未再灌注的患者抗血小板和抗凝聯(lián)合治療使用劑量的用利阿司匹林負(fù)荷劑量15goOn 口即，量為75TOOEE/天無法口服時75-250mfi靜脈注射，維持制氯峨格雷負(fù)荷劑里6O0mg 口服，維持劑里75mgz天普拉格雷負(fù)荷劑里60em 口服，維持劑里10舊天體重蛀的

16、患者推薦維持剖量為5皿天發(fā)生過卒中的患者禁忌使用普拉格雷。年齡打5歲的患者不推薦使用普拉格雷，但必要情況卜H使用，5m2天替格瑞洛負(fù)荷劑量iflOme 服，維持劑量some bid阿音單抗靜脈注射。25me/km，0.125uE/kg/d稱商12小時（最大吝厘10ug/min ）依替巴肽ISOue/kE耨脈推注2次，隨后以ZJOuE/kE/mln K9 18小時昔羅車班25u/kgJ 3mir內(nèi)靜脈注射，隨后以0 ISufi/kmin靜筒13小時口外抗警治療UFH未使用GP iib/nia抑制劑時辭脈推注70100 lU/kg 使用GP llb/llla抑制劑后薛脈推注50-70 IU/kg伊

17、諾肝素0.5mg/kg靜脈推注比伐盧定抗血小板沿井O75Eg/kg靜脈椎注，隨后以L75Eg/kg/h靜演至術(shù)后J1個小時阿司匹林負(fù)荷莉里15A3OO里口服，維持劑里7570OEg/天受毗格雷負(fù)荷莉里300mg 口照，維持劑里75m或天口服腸外抗凝治療UFH同溶性治療制里（見表7）依諾肝素同溶栓消療副里（見表7）磅肝葵訥同溶栓治療期里（見表7）范文范例參考完美格式整理版溶栓和藥物侵入策略若無法及時進行急診 PCI,溶栓治療是重要的再灌注策略。當(dāng)存在溶栓治療 禁忌癥時，衡量溶栓治療的獲益與風(fēng)險從而決定是否選擇替代治療（如延遲急診PCI）。若受訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療相關(guān)人員能在現(xiàn)場分析ECG結(jié)果或?qū)

18、CG結(jié)果送至醫(yī)院進行分析，推薦在入院前開始溶栓治療。開始溶栓治療的時間窗為確診 STEMI10分鐘內(nèi)。開始溶栓治療后推薦將患者送至PCI治療中心。在溶栓失敗、或者存在 ST段抬高提示再閉塞或再梗死時，推薦立即行血管造影和補救性PCI。不推薦對再 次入院患者進行溶栓治療。即使溶栓成功的可能性大，若無禁忌癥推薦盡早行血管造影（溶栓后2-24小時）溶栓治療推薦分類等級決定溶栓治療后，確診5ThM后盡早開始用藥，最好在入院前A推薦使用纖維蛋白特異性藥物（普奈普酷，阿替普酶，瑞普普的）B年齡？75歲的患者使用普奈普前時考慮荊里寂半Ila&抗血小板治療聯(lián)合溶栓治療推薦口服或靜脈注射阿司匹林1B推薦阿司匹林

19、+氯毗格雷1A接受溶桂和其后苗 的患者推薦DAPT （阿司匹林聯(lián)合P2YL2抑制劑） 維持至多1年1抗凝治療聯(lián)合港檢治療推薦溶檢治療患者同時接受抗凝治療至血運重建或住院期間使用商8 天?？故袼幬镉幸韵聨追N：1A靜脈及注射依諾肝素（優(yōu)于UFH）1A根據(jù)體重i局整UFH靜脈推注，隨后靜落劑量1&,使用鏈澈的的患者：磺達肝葵快速稽脈推注24小時后皮下注射lla&溶栓治療后的轉(zhuǎn)診所有患者溶栓治療后均推薦立即轉(zhuǎn)入P0治療中心IA溶栓后的介入治療心力衰竭或休克患者必要時推薦急診血管造翱和PCI1A一旦發(fā)生溶栓失敗分鐘內(nèi)ST段回落勃八心電不穩(wěn)定時或缺 血癥狀加重時，推薦立即行補敕性PCIIA必要時在成功港檢

20、2-24小時內(nèi)，推薦對IRA行血管造翱和PCIA初始成功溶栓后有缺血癥狀復(fù)發(fā)或有證據(jù)證實再闈塞，推存行急診血管 造影和PCIB范文范例參考完美格式整理版DAPT=雙聯(lián)抗血小板治療；IRA=梗死相關(guān)動脈；UFH=低分子肝素表7溶栓和抗栓聯(lián)合治療時藥物用量藥物直接治療具體禁忌癥I溶栓治療劑量道激酶分鐘內(nèi)靜脈推注15。萬個單位使用過道激酶或阿 尼普酶阿苜普廉(t-PA)靜脈推注15mg30分鐘內(nèi)O.75mg/kg靜脈推注最多50mg) 隨后60分鐘內(nèi)以0.5mg/kg靜脈推注(最多 35mg)瑞普普酶(rPA)而分鐘內(nèi)分別靜脈推注10單位+1。單位普奈普演 (TNK-tPA)靜脈注射：體重460kg

21、時 30mg(6000IU) 體重 7Ukg 時 35mg(7000IU) 體重(即幅時40mg (8000 IU) 體重90姐時 45mg ( 9000 IU) 體重噫時50mg (10000 IU) 75歲以上患者劑量順半抗血小板聯(lián)合治療藥物劑量阿司匹林初始劑量15O-3OOmg 口服(無法口服時 75-250mg靜脈推注)維持劑量75,100m以天氯叱格雷負(fù)荷劑量300mg 口服。維持劑量75Eg/天 年齡75歲的患者：員荷劑量75mg,維持布J量75mg慶抗凝聯(lián)合冶療藥物劑里依諾肝素年齡75歲的患者：前mg靜脈推注15分鐘，隨后每12小時皮下 注射Img/ke至血運重建治療或出院前 最

22、多 3天。前兩次皮下注射每次注射不應(yīng)超過 100mg年齡75歲的患者：不進行靜脈推注苜次皮下注射劑量為 0.75mg/kg,前兩次皮下注射最大劑量為 75mgeGFR110mnnHg)進展期肝臟疾卓 感染性心內(nèi)膜炎 急性消化性潰場一 長時間或?qū)?chuàng)性曳蘇DBP*張壓；SBP=收縮壓冠狀動脈旁路移植術(shù)對于具有IRA開通但解剖結(jié)構(gòu)不適合行 PCI以及存在受損心肌或心源性休克風(fēng)險的患者，應(yīng)考慮急診冠狀動脈旁路移植術(shù)（ CABG）。存在MI相關(guān)機械弁發(fā) 癥的患者需要進行血運重建時建議進行外科修補術(shù)時行CABG o急性心梗后穩(wěn)定的患者行非急診 CABG的時間要依據(jù)個體的時間而定， 如果患者 出現(xiàn)血運動力學(xué)

23、惡化，或者有再發(fā)的確血事件風(fēng)險（如有嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致大面積的 心肌缺血風(fēng)險或者再發(fā)心肌缺血），一定要今早手術(shù)，而不能等到DAPT停用后， 血小板完全恢復(fù)，對于其他人，可以等3-7天為最佳的折衷期，同時也需要繼續(xù)范文范例參考完美格式整理版服用阿司匹林。CABG阿司匹林的恢復(fù)使用時間為，術(shù)后如無繼續(xù)出血證據(jù)6-24 小時即使用。PCI失敗或冠狀動脈閉塞無法行 PCI的患者不推薦CABG ,這種情況下手術(shù) 血運重建的益處尚未知。隨著延遲再灌注的時間增加，挽救心肌從而改善預(yù)后的 機率下降，手術(shù)風(fēng)險增加。住院期間和出院時的管理策略特殊病人的建議 應(yīng)用口服抗凝藥物的患者:很多發(fā)生STEMI的患者既往均有口服抗

24、凝藥史或需要長期抗凝治療。STEMI發(fā)病期間的管理策略：口服抗凝藥的患者若發(fā)生 STEMI建議行直接PCI。推薦患者額外接受腸外抗凝治療，無需考慮患者末次口服抗凝藥的時間。所有范文范例參考完美格式整理版STEMI患者均推薦服用負(fù)荷劑量的阿司匹林，PCI術(shù)前或術(shù)后可考慮服用氯叱格雷（負(fù)荷劑量600mg）。住院期間無需停止長期抗凝治療。推薦同時服用胃腸道 保護劑PPLSTEMI后管理策略：考慮使用三聯(lián)抗凝治療方案（口服抗凝藥，阿司匹林， 氯叱格雷）維持6個月。隨后繼續(xù)使用口服抗凝藥+阿司匹林6個月。1年之后可 考慮僅使用口服抗凝藥。老年患者：隨著人口老齡化的發(fā)展，老年患者發(fā)生STEMI的比例日益增

25、高。老年患者心肌梗死的癥狀往往不典型，容易導(dǎo)致誤診以及治療不及時。止匕外，老年患者發(fā) 生出血以及其他弁發(fā)癥的風(fēng)險高。因此指南推薦對老年患者采用特殊治療策略從 而降低出血風(fēng)險，如抗栓治療劑量合適。腎功能不全的患者：根據(jù)患者腎功能選擇抗栓藥物的類型和劑量以及造影劑用量。合弁腎功能不全的ACS患者，若服用抗栓藥物過量會引起出血風(fēng)險增加。進行直接PCI期間以及術(shù)后確?；颊哌m量飲水，限制造影劑用量，可以很大程度上降低發(fā)生造影劑相 關(guān)腎病的風(fēng)險。表9慢性腎臟病患者急診使用抗栓藥物的推薦劑量范文范例參考完美格式整理版腎功能正常成1期(eGFR30ml/min/1.73 mO期(eGFR 為 lS-30ml/

26、nwi/1.7J期( eGFR mO阿司匹林負(fù)荷劑量15O-3D0mg 口服， 維持劑星751gmg慶無劑量調(diào)整無劑量調(diào)整殺哦格雷負(fù)荷劑量3D0*600mg 口服， 維持劑量75e酎天無劑量調(diào)整無有效信息首格瑞洛負(fù)荷劑量ISOmg 口服，維持 劑量50mg 一天兩次無劑量調(diào)整不推薦普拉格雷負(fù)荷劑量60mg 口服，維持劑量10 nl以天無劑量調(diào)整不推薦依諾肝素皮下注射lmg/kg 一天兩次 年豁”5歲患者0.75m kg 天兩次皮下注射img/kg皮下注射，一天一次不推薦UFH冠狀動脈造影之前，靜脈推注60-70 IU/kg （最大 劑置旃W）,隨后靜脈滴注C12-15 lu/kg/h,最大劑量

27、1000 iu/h）控制 aPTT 為 倍正常值PCI治療胡間：靜脈注射70100 IU/kg （聯(lián)合 使用GP II b/llia時劑量為 50*70 IUAB）無劑量調(diào)整無劑量調(diào)整礴達肝葵2.5mg皮下注射，一天一次eGFR20ml/min/l,73m;或透析時不推薦不推薦比伐盧定靜脈推注。一75Eg/kg,靜脈滴注 L75mg/kg/h若3OeGFR6OmlAnin/L73m靜脈滴注劑量雇至 14mg/kg/h不推薦不推薦阿昔單抗靜脈推注0-25mgAe隨后靜 防商注O.125ugAg/min（最大劑量 IDug min）考慮出血恒險考慮出血風(fēng)險儕首巴勝降時推注iSOug/kg.隨后解

28、脈滴注2.0ug/kg，min至少1S1中寸若 eG FR50ml/min/1.73m2, 滴注劑量或至1-Oug/kg/min不推薦不推薦普羅非班靜脈推注25ug/kg,隨后O15u/kg/Ein靜麻滴注滴注書蜃房少5W不推薦范文范例參考完美格式整理版5.2危險評估臨床危險評估所有STEMI患者均應(yīng)早期進行短期風(fēng)險評估，包括心肌損傷程度評估，再 灌注成功率、是否存在遠(yuǎn)期不良事件高危臨床標(biāo)志物。在管理以及危險分層使用急診PCI后推薦行常規(guī)心臟超聲評估靜息狀態(tài)下左室功能、右室功能以及瓣膜功能，排除梗死后機械弁發(fā)癥以及左室血栓形成。范文范例參考ST段抬高型心肌梗死成像和負(fù)荷試救適應(yīng)證完美格式整理版

29、1ft卷分類等韁癥狀出現(xiàn)時心源性感克利/或血流動力學(xué)不穩(wěn)定區(qū)合并疑忒并發(fā)癥的患者，推薦在不 延誤造影的前提下行急診心臟超聲檢查B若未疑明確診斷J推薦冠狀動脈血管造影之前行急診心臟超聲檢查Ila不推1因行常規(guī)心臟超聲而延誤急診血管造胃III不推薦冠狀動脈CT造影ill住院期間（急診PU治療之后）推薦所有患者行常卻心臟超聲評估左室和右室功能，檢測心梗后機械并 發(fā)癥以及排除左室血栓1B推薦血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者行緊急心臟超聲檢查1心臟超聲檢查結(jié)果不理想或無法確診時，考慮其他影像學(xué)檢查（推薦CMR）Ila務(wù)支血管CAD患者可通過負(fù)荷超聲、CMR、SPECT或PET等任一手段評 估心肌缺血和心肌活性li

30、b出院后出院前LVEF。%的患者，推薦在心肌梗死、完全血運重建和合理藥物治 療后612周內(nèi)再次行心臟超聲檢查，評估是否需要植入ICD進行一級藕 防1心臟超聲檢查結(jié)果不理想或無法確診時，考慮其他影像學(xué)檢查（推薦CMR）IlaCAD=冠狀動脈心臟??；CMR-心臟磁共振成像；ICD=植入性心臟除顫器；LVEF=左室射血分?jǐn)?shù);PET正電子發(fā)射成像；SPECT二單光子發(fā)射成像6ST段抬高型心肌梗死的長期治療策略生活方式干預(yù)以及危險因素控制重要的生活方式干預(yù)包括戒煙、合理控制血壓、合理飲食、體重控制在合適 水平以及積極參加體育鍛煉。達到最佳治療目標(biāo)的主要障礙是依從性較低，同時 這也與預(yù)后不良相關(guān)。急性心肌

31、梗死后推遲出院患者隨訪時間導(dǎo)致了短期和長期 服藥依從性較差。健康護理專家以及患者應(yīng)意識到這個問題，雙方應(yīng)通過提供明范文范例參考完美格式整理版確信息和簡化治療方案以便溝通，從而共同決定治療方案、完成隨訪和反饋。STEMI患者行急診PCI或溶栓聯(lián)合PCI治療后推薦DAPT。對于只進行了溶栓治療未行PCI以及那些未得到再灌注的患者推薦 DAPT至少1個月，弁且可考 慮延長12個月治療時間。等級AAST段抬高型心肌梗死發(fā)生后的生活方式推薦推薦吸煙者戒煙.單獨或減合提供支持療法：尼古丁替代治療、伐尼克蘭和安非他酮推薦參加心臟康復(fù)治療推薦醫(yī)院為STE Ml吸煙患者提供戒煙的工作計劃可考慮使用復(fù)方制劑或聯(lián)合

32、治療策略增加患者依從性藥物干預(yù)措施ST段抬高型心肌梗死后抗桂策略推薦分類等綴|推薦小劑量阿司匹林（75口OOmg）作為抗血小板治療1A推薦PCI術(shù)后12個月內(nèi)采用DAPT （阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛或普拉格雷， 普格瑞洛或普拉格雷不可用時可改用氯毗格雷），存在禁忌癥時除外 如 出血風(fēng)險高）1A胃腸道出血風(fēng)險高的患者n推薦PPI聯(lián)合口4PT1B對于有口服抗凝報征的患者,推薦抗血小板治療聯(lián)合口服拼凝藥1出血風(fēng)險高的患者，考慮P2Y12抑制劑8個月IlaB植入支架且口服抗凝藥的stem患者，考慮二聯(lián)療法（綜合考慮出血風(fēng) 險和再發(fā)冠狀動脈腦事件）維持1.6個月Ila未行PQ治療的患者，除非禁忌癥（如出血風(fēng)

33、險高3必須考慮DAPT治Ila療12個月再次舞像學(xué)結(jié)果提不左室血栓的患者，維持抗源治療至多5個月Ila可以耐受DAPT無出血并發(fā)癥的高缺血風(fēng)險患者；考慮在服用最大劑量 阿司匹林12個月的基礎(chǔ)上服用替格瑞洛60mg 一天兩次，服用時間延長 至3年libB服用阿司匹林和氯口比格雷的低出血風(fēng)險患者，可考慮低劑量利伐沙班 （2.5mg-兩次）libB不推薦將普格瑞洛或普拉格雷和阿司匹林及口服抗凝藥作為三聯(lián)抗栓治 療CAD=冠狀動脈心臟??；DAPT=雙聯(lián)抗血小板治療；eGFR-測量的腎小球濾過率；PPI=質(zhì)子泵抑制范文范例參考完美格式整理版急性，亞急性慢性期的常損治療：。受陣拮抗荊，由管紫張素轉(zhuǎn)揍酶抑制

34、劑， 面管緊張素II受體拮抗耦酶固醇受體拮抗猾以及發(fā)生ST段抬高空心腹梗北后的 降脂治療若無禁忌癥，推薦心力衰竭和或LVEF40%的患者口服戶受體拮抗劑1A若兀結(jié)懸癥，無心力衰碣征象以及SBPX20mH，考慮準(zhǔn)備行急謬PCI 治療的患者靜脈注射B受體拮抗劑口IlaA若無禁忌癥，推薦所有患者住院期間以及出院常規(guī)接受口服口受體拮 抗劑Ila對于高血壓、急性心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滿或嚴(yán)重心動過覆的患者， 應(yīng)避免靜豚注射內(nèi)受體拮抗劑若無禁忌癥，推薦早期開始曷效他汀類治療，目長期應(yīng)用A推薦將LDL-C降至13mrw)l/L以下，如果基線的LDL-C水平為1 S-3.5mmol/L(7O135nlmmol/

35、L (70iTig/clL) t 風(fēng)險仍較高，考慮進一步降低LDL-C水平IlaA有證據(jù)支持心力最弱 H收縮障礙，糖尿病或前壁梗死的患者，推存 發(fā)病24小時內(nèi)開始ACEI治療A心力復(fù)竭和/或LV收縮功能障礙的患者若不能耐受ACEI考慮替換為 ARB類藥物，優(yōu)先選擇氯沙坦B若無禁忌癥，所有患者均應(yīng)考慮服用ACEIlidALVEF近40%且合并心力衰竭或糖尿病的患者接受ACEI邛受體拮抗劑治1B療h有尢目切曲就喝取向七甲加正，孑樂!孑服用MRA享ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB=血管緊張素II受體拮抗劑；LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇;LV-左心室；LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)；MRA=醛固酮受

36、體拮抗劑；SBP=收縮壓7ST段抬高型心肌梗死的弁發(fā)癥范文范例參考完美格式整理版ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB=血管緊張素II受體拮抗劑；LV-左心室；LVEF左室射血分?jǐn)?shù)；MRA=醛固酮受體拮抗劑；SaO29脈血氧飽和度；SBP=收縮壓圖5 STEMI患者行初始PCI治療后的干預(yù)措施范文范例參考完美格式整理版范文范例參考完美格式整理版ST段抬高型心肌梗死后發(fā)生心源性休克的管理推薦分類|等級|發(fā)生心源性休克的患者冠狀動脈解剖合適情況下推薦行即刻pcu如果 冠狀動脈解剖不適合行PQ或PCI失敗，推薦行緊急CABGB推薦進行侵入性動脈血壓監(jiān)測推薦行即刻心臟多昔勒超聲從而評估心室和布膜功能

37、、負(fù)荷狀態(tài)以及檢測有無機械并發(fā)癥I推薦盡早治療機械并發(fā)癥i根據(jù)血氣結(jié)果決定是否需要進行氧療/機械通氣支持心源性休克患者若無法在診斷STEMI后120分鐘內(nèi)行急診PCI治療且不 存在機械并發(fā)癥情況下可考慮溶栓治療心源性休克患者住院期間考慮進行完全血運重建治療Ila因機械并發(fā)癥存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定/心源性休克的患者考慮IA3PIlava老慮經(jīng)肺動脈導(dǎo)管評估血流動力學(xué)，從而明確診斷或指導(dǎo)治療策略libB難治性心衰患者對利尿劑治療無反應(yīng)時可考慮進行超漉 血流動力學(xué)程定的患者可考慮使用正性肌力藥或升壓藥lib libB難治性休克患者可考慮給予短期機械支持iibB不推薦行常規(guī)IABPCABG=冠狀動脈旁路

38、移植術(shù)；ECLS體外生命支持；ECMO=體外膜氧合7.1急性期發(fā)生心律不齊或傳導(dǎo)阻滯心房顫動的管理無急性心力衰竭或低血壓征象時，必要時推薦經(jīng)靜脈注射P受住拮抗劑，從 而控制心率1存在持續(xù)性急性心力衰竭但無低血壓情況下，必要時推薦靜脈注射胺碘酮， 從而控制心率1存在持續(xù)性急性心力衰竭但無低血壓情況下，必要時推薦靜脈注射洋地黃， 從而控制心率HaB房顫和有缺血癥狀、重度血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心力衰竭患者心率無法控制時 推薦進行即刻心臟電復(fù)律1再發(fā)AF患者推薦靜脈注射胺碘酮從而提圖心臟電復(fù)律成功率和/或降低再發(fā)AF風(fēng)險1STIMI患者處于急性期或長期進行抗凝治療情況下,若發(fā)生新發(fā)AF可根據(jù) CHA2DS

39、2-VASC評分決定長期抗栓治療策略Ha發(fā)生AF時地高辛無法將心律轉(zhuǎn)為表性，不推薦用于控制心律IIIA鈣通道拮抗劑和B受體拮抗劑（包括索他洛爾）無法將“心律轉(zhuǎn)為竇性心律IIIB不推薦西防性應(yīng)用抗心律失常藥物防止AF發(fā)生B推薦分類等級范文范例參考完美格式整理版AF=房顫；CHA2DS2-VASc=t*g,高血壓，年齡75歲（男性和女性）、糖尿病、卒中（男性和女性）-血管疾病，年齡為65-74歲和性別（女性）AV=房室；ICD=植入性心臟電復(fù)律除顫器；VF=心室顫動；VT=室性心動過速室性心律失常的長期管理以及發(fā)生猝死的風(fēng)峻評估推薦|分類等級|有癥狀性心力衰竭（NYHA IHII級）和即使已得到最佳藥物治療WEFW35 的患者,藥物治療大于3月.且距離心肌梗死發(fā)生時間學(xué)6冏，功能良好的 生存期超過1年,仍推薦ICD治療從而降低猝死率Ml發(fā)生40天以內(nèi)的患者對于選擇性的（如未完全血運重建、既往存在WEF 11b 功能障礙以及STEMI48小時后出現(xiàn)心律失常，多形性VT或VF等心律關(guān)常 時），推薦植入ICD或短期使用穿戴式心臟電復(fù)律裝置ICD=植入性心臟電復(fù)律除顫器；LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)；NYHA=紐約心功能分級；VT=室性心動過速8心肌梗死伴非阻塞性冠狀動脈（MINOCA ）范文范例參考完美格式整理版約1-