HIV感染何時(shí)開始治療教學(xué)提綱

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。HIV感染何時(shí)開始治療-HIV感染何時(shí)開始治療盡管多數(shù)人類免疫缺陷病毒（HYPERLINK/Index/search/msg_key/HIVHIV）HYPERLINK/Index/search/msg_key/%E6%84%9F%E6%9F%93感染者在CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)0.350109/L時(shí)開始接受聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒HYPERLINK/Index/search/msg_key/%E6%B2%BB%E7%96%97治療（cART），但最佳cART起始治療時(shí)機(jī)目前尚存爭議。歐美多個(gè)發(fā)達(dá)國家參與的一項(xiàng)前瞻性觀察研

2、究顯示，在CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)0.500109/L時(shí)開始cART治療，可以延長獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者無病生存期，但其死亡率與在CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)0.300109/L時(shí)開始接受治療的患者無顯著差異。論文4月19日發(fā)表于內(nèi)科學(xué)年鑒AnnInternMed2011，154（8）：509。研究納入8392例既往未接受過治療且無AIDS相關(guān)疾病的HIV感染者，比較在CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)0.500109/L至CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)0.200109/L間的若干節(jié)點(diǎn)開始cART的治療效果。結(jié)果為，與CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)0.500109/L時(shí)開始接受cART治療的患者相比，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)小于0.350109/L或0.20010

3、9/L開始接受cART治療患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)比分別為1.01和1.20；AIDS相關(guān)疾病和死亡聯(lián)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)比分別為1.38和1.90。在CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)小于0.500109/L、0.350109/L或0.200109/L時(shí)接受cART治療患者的5年生存率分別為0.98、0.98和0.97，5年無AIDS生存率分別為0.94、0.92和0.88。專家點(diǎn)評(píng)平衡患者獲益與公共衛(wèi)生成本美國明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院貝克（Baker）亨利（Henry）在過去15年中，cART將HIV感染從一種致死性疾病變成一種可以治療的慢性疾病狀態(tài)，其意義是革命性的。盡管如此，開始cART治療的最佳時(shí)機(jī)仍未確定。從1998年開始

4、，由于藥物安全性、病毒耐藥變異和患者獲益等多因素影響，美國衛(wèi)生與公共服務(wù)部推薦的cART起始治療時(shí)機(jī)已數(shù)次在CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)0.200109/L至CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)0.500109/L間更改。本期內(nèi)科學(xué)年鑒發(fā)表的研究表明，僅當(dāng)cART起始治療時(shí)間推遲至CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)0.200109/L時(shí)，患者死亡率才明顯增加。在采用AIDS相關(guān)疾病等為研究終點(diǎn)時(shí)，起始于CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)0.500109/L的cART治療增加患者獲益。決定HIV感染患者何時(shí)開始cART治療，必須權(quán)衡患者潛在獲益與長期藥物毒性及治療費(fèi)用之間的利弊。早期開始cART治療可降低患者病毒載量及疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)。這項(xiàng)社會(huì)獲益也是推進(jìn)其早期治療的關(guān)鍵原

5、因之一。但事實(shí)上，近50%的HIV傳播源于尚未確診的新近感染人群，故早期cART治療所帶來的獲益可能被一些危險(xiǎn)行為削弱或抵消。盡管臨床和公共衛(wèi)生研究均提出通過擴(kuò)大cART適應(yīng)證控制HIV疫情的理念，但是美國財(cái)政現(xiàn)狀不能負(fù)擔(dān)“檢查和治療每個(gè)人”的策略。聯(lián)邦和各州政府都將大幅削減HIV管理方面的預(yù)算。截至2011年3月，約7000例HIV感染患者在等待通過AIDS藥物幫助計(jì)劃獲得cART治療。同時(shí)，盡管美國國家HIV/AIDS戰(zhàn)略強(qiáng)調(diào)增加治療機(jī)會(huì)，但其實(shí)行“先到先治療”的模式可能阻礙該目標(biāo)達(dá)成。事實(shí)上，較低CD4計(jì)數(shù)的患者應(yīng)獲得優(yōu)先治療權(quán)。總之，持續(xù)發(fā)展的HIV疫情與有限資源間存在矛盾，這就要求我

6、們進(jìn)一步明確擴(kuò)大cART適應(yīng)證的獲益、風(fēng)險(xiǎn)和成本。只要能夠?yàn)閭€(gè)體治療和公共衛(wèi)生政策決策者提供確鑿證據(jù)，我們?nèi)匀荒軌蛟谪?cái)政緊縮時(shí)期提高HIV感染患者的醫(yī)療質(zhì)量。更改cART治療起點(diǎn)證據(jù)尚不充分北京地壇醫(yī)院韓寧目前國際上重要的HIV/AIDS抗病毒治療指南均將啟動(dòng)cART的時(shí)機(jī)確定為CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)0.350109/L。我國也采用上述標(biāo)準(zhǔn)，但是否應(yīng)當(dāng)更早期開始cART，目前尚無定論。本期內(nèi)科學(xué)年鑒發(fā)表的研究為近期發(fā)表的第三項(xiàng)隊(duì)列研究。然而，前瞻性隊(duì)列研究有一定的局限性，隨機(jī)對照性的臨床研究結(jié)果能夠更好的回答cART起始治療時(shí)機(jī)的問題。同時(shí)，該研究結(jié)果比較適用于發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，對于資源有限的發(fā)展中國家及地區(qū)并不完全適用。在美國，是否早期開始cART也存在爭論，包括治療獲益與治療風(fēng)險(xiǎn)的平衡、病毒耐藥等問題。同時(shí)，早期治療必然增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在社會(huì)及個(gè)體經(jīng)濟(jì)狀況不佳的情況下也可產(chǎn)生一系列的問題。我國作為發(fā)展中國家，由于臨床證據(jù)不充分以及治療資源有限，目前仍以CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)0.350