血液凈化技術(shù)在臨床中的應(yīng)用（85頁）

1、血液凈化技術(shù)的臨床應(yīng)用1血液凈化模式及適應(yīng)癥CRRT的臨床應(yīng)用CRRT配方的調(diào)整血液凈化急性并發(fā)癥2血液凈化的模式血液透析血液濾過血液透析濾過血液灌流血漿置換免疫吸附3 基本原理 溶質(zhì)清除機制： 彌散diffusion:溶質(zhì)由濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)流動。溶質(zhì)濃度梯度成正比；溶質(zhì)分子大小成反比對流convection:血液通過高通透性膜制成的濾器，在壓力作用下濾出大量水分和溶質(zhì)。隨溶劑的跨膜運動而轉(zhuǎn)運， 溶質(zhì)分子大小成反比。吸附absorption水份清除機制 ：通過容量控制或壓力控制實現(xiàn)超濾系數(shù)Kuf，跨膜壓(TMP)45血液透析透析液血液6血液濾過前置換后置換血液濾過無透析液，只有置換液

2、，模擬了腎小球濾過及腎小管重吸收7血液透析濾過血液濾過既有透析液，又有置換液，綜合了血液透析和血液濾過的優(yōu)勢8H2Owater soluble moleculesHFBHDBDBDHDFmmHgBBF,Dlow-fluxFilterhigh-flux or Filterdiffusionconvectiondiffusion/convectionmmHgBmmHgmmHgFDmmHgmmHg9HFHDHDFKidney1042-MGC3a、C5aIT-1TNFVit. B12LipidABunCrUAclearance ml/min12080400 10 103 102 0MWDa105Alb

3、Lps109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:35:21 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18

4、7/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18血液灌流原理：吸附裝置吸附毒物 吸附劑有活性炭顆粒、樹脂顆粒血液灌流的適應(yīng)證：A、帶有環(huán)狀結(jié)構(gòu)的物質(zhì)，如撲熱息痛、非那西汀及有環(huán)狀結(jié)構(gòu)的農(nóng)藥

5、、百草枯、殺蟲劑、毒鼠強等。B、對蛋白結(jié)合率高、分布容積小于1L/Kg的物質(zhì)。129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:35:21 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。

6、2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18血液灌流的灌流器活性炭型：表面積大、吸附能力強、對水溶性和中分子量以

7、上的物質(zhì)，有較好的吸附作用，生物相容性差。樹脂類型：對親脂性和較大分子量物質(zhì)有較強的吸附效應(yīng)，如巴比妥類、安眠酮、洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺等，生物相容性好。1415血 漿 置 換 概念： 血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細(xì)胞成分，棄去血漿，而將細(xì)胞成分和與廢棄血漿等量的置換液一起返回患者體內(nèi)，借以除去病理性物質(zhì)（自身抗體、免疫復(fù)合物、副蛋白、高粘度物質(zhì)、與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒物等）來治療一般療法無效的多種疾病的血液凈化療法。 1617血漿置換適應(yīng)癥的原則 被清除物質(zhì)相對分子質(zhì)量巨大(15,000) 被清除物質(zhì)半衰期足夠長 被清除物質(zhì)確實是導(dǎo)致疾病發(fā)生、發(fā)展的罪 魁禍?zhǔn)?，而且傳統(tǒng)的藥物治療無

8、效 18血漿置換的絕對適應(yīng)癥多發(fā)性骨髓瘤冷球蛋白血癥Goodpasture綜合癥重癥肌無力洋地黃中毒蕈中毒家族性高膽固醇血癥。 19血漿置換可能有效Rh血型不合移植排斥反應(yīng)特發(fā)性血小板減少性紫癜急進型腎小球腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡結(jié)節(jié)性多動脈炎Wegener肉芽腫格林-巴利綜合癥雷諾氏病急性肝功衰竭（中間型人工肝）20血置交換的效果尚在評議自身免疫性溶血性貧血血友病皮肌炎硬皮病血栓性血小板減少性紫癜支氣管哮喘。21免疫吸附 概念： 免疫吸附(immunoadsorption)是在血漿置換的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種清除自身抗體的血液凈化療法 免疫吸附是指聯(lián)結(jié)抗原(或抗體)基質(zhì)通過抗原抗體反應(yīng)從溶液中吸附并

9、去除相應(yīng)的抗體(或抗原)的方法。 22免疫吸附劑免疫吸附劑 是用于吸附特異性抗原（或抗體）的一種載有抗體（或抗原）的不溶性制劑 免疫吸附劑分為 生物親和吸附劑：特異性高，但制備、滅菌及儲存要求高 物理化學(xué)親和吸附劑： 特異性差，但制備方便，活性穩(wěn)定 23免疫吸附劑常用的免疫吸附劑主要有以下幾種：抗原固定型：將抗原固定在載體上 抗體固定型：將抗體固定在載體上 補體固定型：將C1q固定在載體上 蛋白A固定型：將蛋白A固定在載體上靜電結(jié)合型：通過吸附劑和被吸附物之間的靜電作用而相互結(jié)合 疏水結(jié)合型：靠吸附劑側(cè)鏈的疏水基團與被吸附物之間的疏水作用力而結(jié)合 24免疫吸附的臨床應(yīng)用 免疫吸附可應(yīng)用于以下疾

10、病: 血液性疾病 腎臟疾病：肺出血腎炎綜合征 腫瘤：各種實體癌 家族性高膽固醇血癥 腦膜炎并多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎 器官移植后出現(xiàn)的超急性排斥反應(yīng) SLE 糖尿病25彌散對流吸附500 D5000 D50000D血液凈化的基本原理26CRRT在臨床中的應(yīng)用27血液動力學(xué)不穩(wěn)定溶質(zhì)清除不充分營養(yǎng)不能充分補充清除細(xì)胞因子不滿意對急性腎臟損傷后的恢復(fù)不利需要特殊的設(shè)備傳統(tǒng)血透技術(shù)的缺點28腎臟替代治療的發(fā)展 間歇性血液透析治療：1960-1990年 連續(xù)性腎臟替代治療：1990-2000年 血液凈化聯(lián)合治療： 2000-今后 29連續(xù)和間斷治療的對比 優(yōu) 點 缺 點連續(xù)替代治療 更具有生理過程 單位時間

11、內(nèi)效率低 累計清除率高 治療時間長 血流動力學(xué)耐受性好 出血危險性高 緩慢超濾 循環(huán)內(nèi)凝血幾率高 清除炎癥介質(zhì) 置導(dǎo)管風(fēng)險、低體溫,低磷間斷替代治療 應(yīng)用普遍 血流動力學(xué)耐受性差 單位時間內(nèi)效率高 超濾受限 活動不受限 較少有生理過程 可用各種透析機 內(nèi)環(huán)境波動較大30CRRT的優(yōu)點31IHD治療中溶質(zhì)和水分迅速變化，導(dǎo)致血漿滲透壓驟然下 降，加重或誘發(fā)急性肺水腫和左心衰竭。原有嚴(yán)重心功能不全、休克或嚴(yán)重低氧血癥患者不能耐受 IHD，甚至加重病情，但可以進行CRRT。1. CRRT血液動力學(xué)穩(wěn)定32 2. CRRT 溶質(zhì)清除率高 IHD對尿素氮清除波動較大，而CRRT平穩(wěn)。CRRT主要通過對流

12、、和吸附清除溶質(zhì)，對中分子 量物質(zhì)清除高于彌散效果。33 3. CRRT加快急性衰竭的恢復(fù)IHD常導(dǎo)致低血壓（3040），加重腎損傷，延遲腎 功能恢復(fù)，而CRRT治療很少引起低血壓。腎功能下降的原因主要是IHD中MAP下降，導(dǎo)致腎 臟低灌注，加 重腎臟缺血性損傷，延遲急性腎衰。Manns等研究指出，危重ARF， IHD治療CCr下降25， CRRT僅下 降 7 ；尿量前者下降50,后者 10。34 4. CRRT有較好的生物相容性 CRRT用聚合膜，生物相容性好，IHD膜生物相容 性不好，膜激活補體，產(chǎn)生C3a、C5a、膜攻擊物、 氧自由基、PAF和花生四烯酸代謝產(chǎn)物以及炎癥介 質(zhì)，不但加重缺

13、血損傷的腎臟，對機體產(chǎn)生多方面 的影響，甚至促進全身炎癥（inflammation）反應(yīng)， 引發(fā)導(dǎo)致MODS。通過高流量膜行CRRT可以清除更多的TNF、IL-1、 胃抑制多肽、PAF和幾種補體成分，而銅仿膜刺 激單核細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子和活化的補體對腎臟有 害。35 5. CRRT 清除炎癥介質(zhì) 研究發(fā)現(xiàn)HF可以從SIRS患者中清除IL-1、IL-8, C3a 碎片 和C5a碎片，但是不能排除IL-6和TNF。 臨床研究發(fā)現(xiàn)，用纖維素膜透析炎癥介質(zhì)明顯活化，使敗 血癥患者死亡率增加，用合成膜HF可以從患者血漿中排除 各種介質(zhì)，有重要臨床意義。 近來用等容HF能改善敗血癥動物MODS預(yù)后和提高嚴(yán)

14、重 ARF患者存活率，從而支持上述觀點。36 . CRRT提供充分的營養(yǎng)支持 IHD治療氮質(zhì)水平的控制和水貯留狀態(tài)并非滿意，故 影響蛋白質(zhì)的攝取。IHD難以達到提供有效的營養(yǎng)支持， CRRT時可以持續(xù)充分營養(yǎng)供給，也不必限制液體入量，可達正氮平衡。37 . CRRT 保持水電解質(zhì)平衡 危重患者把總體水、血漿電解質(zhì)和酸鹼平衡狀態(tài) 控制在正常的生理范圍是非常重要的。IHD治 療時間短，除水困難，難以達到。而每天進行CRRT對排鈉和除水有極好的效果， 并伴有較好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性。對ICU患者 也能較好的控制電解質(zhì)水平和維持可接受的酸 鹼狀態(tài)。38. CRRT 設(shè)備簡單從硬件上看，IHD通常需要設(shè)備

15、和水處理系統(tǒng)， 在床旁難以施行。 而CRRT僅需要濾過器、管路和血泵（CVVH） 或 不用泵（CAVH），可以在床旁進行，特別 適于危重MODS患者。39廣東省人民醫(yī)院 水處理中心40廣東省人民醫(yī)院 中心供液A液B液B配4142CRRT臨床應(yīng)用的指征43CRRT臨床應(yīng)用的指征（一）急性腎功能衰竭 合并腦水腫、頑固性心衰、肺水腫的ARF 伴有MODS的ARF 伴有高分解代謝內(nèi)環(huán)境紊亂嚴(yán)重的ARF 伴有膿毒血癥的ARFRRT 優(yōu)于44腎病綜合癥難于糾正的水腫藥物控制不良的充血性心衰伴嚴(yán)重水腫肝硬化合并重度水腫急性肺水腫ARDS心臟旁路手術(shù)后改善水負(fù)荷 CRRT臨床應(yīng)用的指征（二）45 CRRT臨床

16、應(yīng)用的指征（三）嚴(yán)重的低鈉或高鈉血癥嚴(yán)重的代謝性酸中毒高熱中暑46CRRT臨床應(yīng)用的指征（四）SIRS （系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合癥）SEPSIS （膿毒血癥）急性壞死性胰腺炎感染性休克MODS （多臟器功能衰竭）47CRRT臨床應(yīng)用的指征（五）藥物中毒急性溶血羊水栓塞魚膽中毒，毒菇中毒急性肝衰竭肝移植圍手術(shù)期治療48CRRT配方的調(diào)整49概述透析液/置換液應(yīng)含有適當(dāng)?shù)木彌_液和電解質(zhì)濃度，并通過CRRT治療使患者內(nèi)環(huán)境恢復(fù)正常。透析液/置換液電解質(zhì)原則上要求與生理濃度相符透析液和置換液的要求和配置并無明顯差異ADQI 2002 pp282-28950置換液配方原則上要求與生理濃度相符廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)

17、科51置換液類型 按照緩沖液分為：醋酸鹽乳酸鹽碳酸氫鹽枸櫞酸鹽廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科52碳酸氫鹽置換液優(yōu)點：碳酸氫根離子是機體內(nèi)最主要的緩沖劑，碳酸氫鹽置換液最符合機體的生理狀態(tài)，因此是最理想的置換液。缺點：由于碳酸氫鹽不穩(wěn)定，且容易與鈣離子，鎂離子形成結(jié)晶，不利于商品化大規(guī)模生產(chǎn)及儲存。通過改進配制方案，避免了與鈣離子、鎂離子形成結(jié)晶的問題，目前在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用。廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科53常用的置換液配方目前國內(nèi)尚沒有商品化的碳酸氫鹽置換液，各單位自行配制，一般參照Port配方或南京軍區(qū)總醫(yī)院改良的Port配方。 廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科54置換液配方Port配方(分組輸入)A NS 1000ml+

18、10%CaCl2 10mlB NS 1000ml+50%MgSO4 1.6mlC NS 1000mlD 5%GS 1000ml+5%NaHCO3 250ml改良配方(同步輸入)1. A+B+C+5%GS 1000ml（A液）2. 5%NaHCO3 250ml（B液）5556血糖對危重病人的影響廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科NEJM 2001,Vol 345:1359-1367 嚴(yán)格控制血糖組未嚴(yán)格控制血糖組嚴(yán)格控制血糖組未嚴(yán)格控制血糖組57配方調(diào)整步驟按置換量3L/h舉例 1：根據(jù)血氣分析決定的HCO3-目標(biāo)值，確定B液NaHCO3輸入速度 NaHCO3 (ml/h) HCO3-目標(biāo)值（如35ml/l）

19、84 3（5 1000） 58配方調(diào)整步驟2：確定A液注射用水的量 A液的鈉的濃度鈉濃度目標(biāo)值HCO3- 目標(biāo)值 鈉濃度目標(biāo)值一般為140 mmol/L。 嚴(yán)重高鈉血癥：鈉目標(biāo)值一般低于血鈉10mmol/l左 右，使血鈉下降最大速度為0.50.7mmol/L.h，或 每日下降不超過原值的10。 嚴(yán)重低鈉血癥：置換液鈉濃度目標(biāo)值定為高于血鈉10mmol/L左右。每日上升速度不超過1012mmol/l。 59配方調(diào)整步驟3：確定氯化鉀的量， 在第一袋A液中一般加入5ml，之后根據(jù)監(jiān)測的血鉀水平調(diào)整，通常給予23mmol/L，一般不超過5.5 mmol/l，但以維持血鉀在3.54.5ml/L為目標(biāo)。

20、 廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科60配方調(diào)整步驟4：開始時在A液中加入 10%CaCl2 20ml, 50%MgSO42ml， 根據(jù)監(jiān)測的電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整，一般變化不大廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科61我院人工腎常用CRRT置換液配方NS 2300ml注射用水 700ml5% CaCL2 20ml25%MgSO4 2ml5%KCl 5ml 每小時置換 3L-4L5%NaHCO3 180ml/h62配方調(diào)整原則置換液配方的調(diào)整要個體化。定期監(jiān)測患者的血氣分析，電解質(zhì)，根據(jù)病情作出相應(yīng)的調(diào)整 廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科63血液凈化并發(fā)癥64CRRT并發(fā)癥出血血栓：局部血栓3%,感染生物相容性和過敏反應(yīng)營養(yǎng)不良：丟失蛋白40-

21、50g/w,治療不充分65血液透析過程中急性并發(fā)癥首次綜合征失衡綜合征高血壓低血壓心律失常心跳驟停肌肉痙攣66首次綜合征定義：使用新透析器時出現(xiàn)的相關(guān)癥狀，分為 A（過敏反應(yīng)性）、B型（非特異性）。表現(xiàn)：呼吸困難、發(fā)熱、瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、 流涕、流淚、腹部絞痛。病因：A型多為對環(huán)氧乙烷不耐受。 B型病因不詳。治療：停止透析，抗組胺藥、激素、腎上腺素。 預(yù)防：射線消毒、使用前沖洗干凈或使用復(fù) 用透析器。67失衡綜合征定義：在透析過程中或透析結(jié)束后神經(jīng)系統(tǒng)、精神異常為主要表現(xiàn)的癥候群，常持續(xù)數(shù)小時至24小時。發(fā)生率：3.4 %20%。常見原因： 尿素氮等代謝產(chǎn)物清除過快，血液與腦組織間形成滲透壓

22、梯度差，水分進入腦組織，導(dǎo)致腦水腫，腦脊液壓力升高。 68失衡綜合征治療 首次誘導(dǎo)透析時間2小時，血流量不 超過 200ml/min 誘導(dǎo)透析BUN下降不超過30%40% 或血漿滲透壓下降不超過 25mOsm/kg.H2O 不能在誘導(dǎo)透析時使用低Na+透析 甘露醇脫水69透析患者高血壓原因1. 水鈉潴留 2. 腎素-血管緊張素-醛固酮（RAA）系統(tǒng)3. 交感神經(jīng)系統(tǒng)70透析時血壓升高常見原因 透析液Na濃度過高 失衡綜合征腦水腫發(fā)生 超濾過度引起腎素分泌過高 患者精神緊張、焦慮 紅細(xì)胞生成素（EPO）應(yīng)用貧血糾正后 71透析患者高血壓治療方法 1. 限Na 2. 超濾 3. 藥物治療 ACEI

23、 受體阻滯劑 受體阻滯劑 CCB 血管擴張劑72透析患者低血壓發(fā)生率:約為20%-30%。原因： 透析開始后有效血容量迅速下降 超濾過多、過快 血管順應(yīng)性下降 心排出量不足 低蛋白血癥 血液粘滯度下降 73透析患者低血壓預(yù)防措施預(yù)充液體超濾適當(dāng)適當(dāng)透析液鈉濃度有低血壓傾向的病人透析前不服降壓藥低溫透析可調(diào)鈉透析應(yīng)用血容量監(jiān)測系統(tǒng)必要時可使用升壓藥物維持血壓74血漿置換的并發(fā)癥心血管合并癥： 過敏反應(yīng)低鈣血癥感染血栓;出血傾向膽堿能危象溶血75血漿置換的并發(fā)癥 （一）心血管合并癥： 低血容量、低血壓原因：癥狀：預(yù)防及處理：高血容量、充血性心力衰竭心律失常：心動過緩、心動過速、早搏、心房顫動、偶有

24、心跳驟停 76 血漿置換的并發(fā)癥 （二）過敏反應(yīng)： 原因：FFP含有各種過敏原血漿代用品臨床表現(xiàn)：蕁麻疹、潮紅、鼻塞、喘息、胸 悶、畏寒發(fā)熱、低血壓等處理： 選擇置換液 抗組織胺劑 激素 77血漿置換的并發(fā)癥 （三）低鈣血癥 ：原 因：抗凝劑或FFP含有枸櫞酸，可與鈣螯合。臨床癥狀：開始口周麻木、如不處理，進而出現(xiàn)震顫至肌肉 痙攣、手中搐搦、惡心、嘔吐、惡寒、基至昏厥 處 理： 含枸櫞酸的血液返回速度減慢 靜注葡萄酸鈣 鎖骨下靜脈導(dǎo)管尖端應(yīng)離開右心房3-5cm 返回血液加溫 枸櫞酸敏感的患者最好使用肝素作抗凝劑。 78血漿置換的并發(fā)癥 （四）感染： 原因：預(yù)防：注意無菌操作、血漿交換至少間隔2

25、天以上，適當(dāng) 補充丙種球蛋白血栓原因：血漿交換時凝固抑制因子顯著減少預(yù)防及處理：保持肝素或枸櫞酸的均勻濃度，使用新鮮冰 凍血漿時，過濾微小凝集物79血漿置換的并發(fā)癥 （五）出血傾向：原因：預(yù)防與處理： 對凝血病和特發(fā)性血小板減少性紫癜進行血漿換時，必須用新鮮冰凍血漿，血漿交換后行手術(shù)時，需要注意出血危險。 采用血漿濾過器應(yīng)避免血小板降低，減少出血傾向。 80血漿置換的并發(fā)癥 （六）膽堿能危象膽堿酯酶減少： 血漿交換引起血漿膽堿酯酶顯著下降。血漿交換后72小時內(nèi)進行全麻手術(shù)時，肌肉馳緩劑琥珀酰膽堿分解遲延，可能發(fā)生遲延性無呼吸。 81血漿置換的并發(fā)癥 （七）溶血：原因： 機械擠壓 提高跨膜壓力。

26、處理： TMP應(yīng)在100mmHg以下，盡可能控制在50mmHg左右。 82血漿置換的并發(fā)癥 （八）低體溫：癥狀： 患者主訴發(fā)冷。處理： 補液加溫 返回血路內(nèi)設(shè)置加溫裝置 。 給患者加溫(蓋上毛毯)。 注意除其它原因。 83免疫吸附治療的并發(fā)癥 損傷血細(xì)胞，激活補體系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)等，引起血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生和釋放過敏反應(yīng)；有時可見抗體或被吸附物的反跳現(xiàn)象。 84血液灌流的并發(fā)癥血栓形成微小炭粒栓塞血小板下降：每次治療血小板下降2040。過敏反應(yīng)85血液凈化模式及適應(yīng)癥CRRT在臨床的應(yīng)用CRRT配方的調(diào)整血液凈化急性并發(fā)癥小 結(jié)86謝 謝879、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。18-7月-2