急腹癥的診斷與辯證推理課件

1、急腹癥的診斷與辯證推理引子一名患者，右下腹痛十余小時(shí)來診考慮什么？急性闌尾炎腎輸尿管結(jié)石腸套疊糞石梗塞胃腸穿孔宮外孕卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)卵巢黃體破裂腫瘤？引子年齡30歲，男性年齡為1歲年齡為16歲，女性年齡為82歲，女性引子停止排氣排便2天，伴惡心、嘔吐停經(jīng)2個(gè)月既往有右腎結(jié)石引子持續(xù)性疼痛，伴發(fā)熱惡心嘔吐陣發(fā)性痙攣性疼痛，伴惡心嘔吐癥狀+體征+化驗(yàn)檢查+影像學(xué)檢查腹痛的診斷It is easier to say than to do!腹痛的診斷急腹癥的診斷原則和要求： “穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過程 “三定”（定位、定性、定因診斷）急腹癥一般知識引起腹痛疾病的因素 炎癥 潰瘍腹腔臟器 穿孔的病變

2、阻塞和扭轉(zhuǎn) 血管病變 急腹癥一般知識 胸部疾病腹外臟器及 變態(tài)反應(yīng)性疾病全身性疾病 中毒及代謝性 神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病 腹痛機(jī)制 肌肉痙攣性收縮 腔內(nèi)壓力升高，伸展擴(kuò)張 包膜牽張 疼痛部位不明顯 內(nèi)臟性疼痛腹痛機(jī)制 軀體性疼痛 皮膚、橫紋肌 腸系膜根部 腹膜壁層 疼痛定位清楚 腹痛機(jī)制 牽涉痛 嚴(yán)重機(jī)械性刺激 炎癥 血行障礙 非病變部位的疼痛腹痛病史 飲食腹痛的誘因 活動 特殊經(jīng)歷 發(fā)病急緩 開始腹痛到嚴(yán)重程度的間隔時(shí)間 持續(xù)性腹痛 腹 痛的性質(zhì) 陣發(fā)性腹痛 持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重 陣發(fā)性腹痛持續(xù)性加重 刀割樣、針刺樣、火灼樣、鉆頂樣疼痛對診斷無特殊價(jià)值伴隨癥狀 厭 食 腹部病變 發(fā)熱 有或無 惡心

3、、嘔吐 有無 體溫高低 嘔吐的次數(shù) 發(fā)熱時(shí)間 嘔吐物的性狀 排便情況 有或無 腹瀉、便秘 大便形狀既往史 類似疼痛 手術(shù)史 既往疾病史 月經(jīng)史 體格檢查既要見樹木，又要見森林體格檢查 腹部檢查 腹部對稱與否 壓痛部位 腹脹 腸型、胃型 與癥狀是否相符 移動濁音 腹脹 腹膜刺激癥 體位 包塊 呼吸，腹股溝， 外生殖器 會陰 腸鳴音的有無 頻率 音調(diào)改變 血管雜音望觸叩聽體格檢查 注意 腸鳴音的大小對診斷無意義 判定腸蠕動消失至少三分鐘未聞及腸鳴音 氣過水聲正常可有，腸梗阻時(shí)調(diào)升高 下腹痛時(shí)應(yīng)做直腸指檢 任何不能確診的腹部急診患者均應(yīng)做直腸指檢體格檢查肛、殖、量、穿的重要性 肛：肛門指檢、肛鏡檢查

4、 殖：生殖及陰道檢查 量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小 穿：腹腔穿刺及灌洗術(shù)幾點(diǎn)忠告短時(shí)間作出的診斷有其局限性。動態(tài)的觀測非常重要過一段再復(fù)查;有實(shí)驗(yàn)結(jié)果復(fù)查;初步處理后再復(fù)查。不輕易讓病人離院，留院觀察是非常必要的?；?yàn)檢查血、尿常規(guī)血淀粉酶肌鈣蛋白凝血功能+D-二聚體-常規(guī)檢查易漏診因素影像學(xué)檢查彩色多普勒胸部、腹部X-rayCT(平掃，增強(qiáng)的選擇)PET-CT腹部血管CTA常規(guī)檢查“陷阱”疾病早期胃腸道穿孔注意腹部立臥位的復(fù)查可行腹腔診斷性穿刺借助腹部B超腹部體征變化“陷阱”疾病急性闌尾炎穿孔疼痛可以不明顯白細(xì)胞可以輕度升高病史，體征，B超“陷阱”疾病急性心肌梗死劍突下，左上腹或右上腹的疼痛不可名狀的本科室的規(guī)矩：60歲以上腹痛一律行心電圖檢查“陷阱”疾病異位妊娠后出血休克既往月經(jīng)不規(guī)律隱瞞病史已上節(jié)育環(huán)HCG尚未拿到結(jié)果下腹部疼痛：常規(guī)婦科會診+HCG檢查“陷阱”疾病急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）AOSCCharcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”+休克+ 意識障礙，即五聯(lián)征。五聯(lián)征均出來，已經(jīng)晚矣！化驗(yàn)檢查與治療同時(shí)進(jìn)行！早期抗生素+補(bǔ)液治療+盡快聯(lián)系手術(shù)“陷阱”疾病胸腹主動脈瘤或夾層引起了局部腸管缺血而誘發(fā)腹痛疼痛性質(zhì)：銳性疼痛，撕裂樣疼痛體查:可及搏動性包塊，血管雜音腹部CT平掃+增強(qiáng)“陷阱”疾病腸系膜上動脈栓塞男性多于女性，4060歲