糖尿病足介入綜合診治臨床指南(2020第六版完整版)

1、糖尿病足介入綜合診治臨床指南（2020第六版完整版）2016年1月，美國(guó)足部醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（APMA ）聯(lián)合血管外科學(xué)會(huì)（SVS ） 以及血管內(nèi)科學(xué)會(huì)（SVM ）共同在血管外科雜志發(fā)布了糖尿病足管理 實(shí)踐指南1 ,以規(guī)范糖尿病足病的篩查、診治和預(yù)防。2019年5丫5 再次在血管外科雜志更新下肢缺血臨床工作指南2 ,對(duì)于糖尿病 足診治和管理同樣具有積極意義。中國(guó)糖尿病足細(xì)胞與介入治療技術(shù)聯(lián)盟 （以下簡(jiǎn)稱(chēng)聯(lián)盟）根據(jù)國(guó)際相關(guān)最新進(jìn)展，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況發(fā)布本指 南，供廣大學(xué)者參考。1糖尿病足病理學(xué)基礎(chǔ)1956年,Oakley等3 首先提出糖尿病足。1972年，Catterall 等4 將其定義為因神經(jīng)病變失

2、去感覺(jué)和因缺血失去活力合并感染的足。 糖尿病足是多種因素引起的復(fù)雜病變。組織缺血、周?chē)窠?jīng)病變和感染是 導(dǎo)致糖尿病足的三大病理基礎(chǔ)，三者通常合并存在。周?chē)窠?jīng)病變和組織 缺血作為發(fā)病的始動(dòng)因素，感染常隨之發(fā)生。糖尿病足患者周?chē)窠?jīng)病變糖尿病性周?chē)窠?jīng)?。╠iabeticperipheral neuropathy , DPN ）臨床常見(jiàn)，多與血管病變并存，涉及運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及自主神經(jīng)。首先，感覺(jué)神 經(jīng)病變可導(dǎo)致感覺(jué)遲鈍，足部易受壓力、機(jī)械及熱損傷；此后，運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 病變改變足部生物力學(xué)并導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)變異，引起足畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 和足部負(fù)荷改變5 。單純糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變不包含在本指南范疇內(nèi)，本次對(duì)

3、周?chē)窠?jīng) 病變更多是在聯(lián)合下肢血管病變基礎(chǔ)上作進(jìn)一步說(shuō)明?；诒局改系木帉?xiě) 目標(biāo)，下文所指的糖尿病足范疇，縮小為下肢血管病變引起組織缺血、伴 或不伴下肢潰瘍的糖尿病性足部病變。糖尿病足患者缺血或神經(jīng)缺血性病變糖化血紅蛋白(glycosylatedhemoglobin , HbA1c )每升高 1% , 外周血管疾病(peripheral arterial disease , PAD )風(fēng)險(xiǎn)將增加 25% 28% 6 。根據(jù)歐洲一項(xiàng)大型隊(duì)列研究結(jié)果，糖尿病足約半數(shù)源于神經(jīng) 缺血性或缺血性病變7 。缺血是阻止病變愈合的最重要因素7 。因 而除非有確實(shí)證據(jù)，缺血是必須首先進(jìn)行篩查的糖尿病足病因。神經(jīng)

4、缺血性病變由DPN和組織缺血協(xié)同效應(yīng)所致，其減少了 02向 代謝組織的輸送8 。大血管病變和微血管功能障礙，則共同損害糖尿 病足的血流灌注9 。糖尿病大血管病變的一個(gè)重要特點(diǎn)是下肢動(dòng)脈中 層鈣化引起血管彈性顯著下降，導(dǎo)致踝-肱指數(shù)(ankle-brachial index ,ABI)、趾-肱指教(toe- brachial index , TBI)出現(xiàn)假陰性結(jié)果。從臨 床角度出發(fā)，缺血和神經(jīng)缺血性病變可合并為同一項(xiàng)致病因素處理，其可 能均需給予血管再通治療。糖尿病足感染糖尿病足神經(jīng)缺血性潰瘍極易受到感染，感染則很少直接引起潰瘍。但感染發(fā)生與截肢概率密切相關(guān)，尤其是對(duì)合并PAD患者8 。深部感

5、染表現(xiàn)為骨髓炎或沿肌腱播散的軟組織感染,是關(guān)乎截肢與否及威脅患者 生命的直接因素，患者轉(zhuǎn)歸與感染范圍、合并癥及是否伴有PAD相關(guān)7 , 10。2糖尿病足診斷與評(píng)估臨床表現(xiàn)間歇性跛行、靜息痛糖尿病患者間歇性跛行指其出現(xiàn)行走困難，在休息后可恢復(fù)，但再次行走 或運(yùn)動(dòng)時(shí)又出現(xiàn)，依據(jù)程度和行走距離分為輕、中、重度。靜息痛指患者 在非運(yùn)功狀態(tài)下，出現(xiàn)下肢不同程度的疼痛。缺血導(dǎo)致的間歇性跛行和靜息痛癥狀，主要出現(xiàn)在足趾或跖骨頭部位，也可出現(xiàn)在跖骨頭至足近端部位。抬高下肢時(shí)癥狀加重，反之則可在 一定程度上緩解癥狀。潰瘍和壞疽潰瘍多發(fā)生在重度缺血情況下，最常見(jiàn)部位為足跟及第1、第5跖骨。 典型潰瘍外觀可見(jiàn)無(wú)活性

6、的邊緣組織，蒼白色壞死的基底部并可覆蓋有纖 維組織。壞疽最早發(fā)生的部位為足趾，并可逐步向近端延伸，重癥者甚至 可累及踝關(guān)節(jié)以上水平。壞疽是糖尿病足重度缺血和神經(jīng)損傷的嚴(yán)重結(jié) 果，在感染基礎(chǔ)上發(fā)生，常危及患者生命并影響重要臟器功能。間歇性跛行、靜息痛、潰瘍及壞疽是評(píng)估糖尿病足組織缺血程度的依 據(jù)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可參考Rurtherford分級(jí)（表1 ）。2.1.5足部畸形表1Rutherford 分級(jí)分級(jí)癥狀。級(jí)無(wú)癥狀1級(jí)輕度同歐性跛行.2級(jí)中度間感性跛行”3級(jí)重度同歇性跛行4級(jí)靜息痛5級(jí)罰限潰瘍、壞死6級(jí)廣泛潰瘍、壞死借助跑步機(jī).坡度12%,速度6() r 70 m/min,無(wú)痛行走距離(pain-

7、free walking dislaiKre,PFWD) 300-500 m；PFWD100300 m； -PFWDWlOOm下肢感覺(jué)異常皮膚感覺(jué)異常是糖尿病足周?chē)窠?jīng)病變患者臨床表現(xiàn)，其中最常見(jiàn)癥 狀為下肢麻木感和不規(guī)則刺痛感，夜間更為多見(jiàn)；同時(shí)可伴有下肢皮膚溫 覺(jué)、觸覺(jué)、深部震動(dòng)覺(jué)不同程度減退，上述感覺(jué)異常通過(guò)簡(jiǎn)單體格檢查即 可進(jìn)行判斷。皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變是周?chē)窠?jīng)病變和缺血共同作用的結(jié)果，主要表現(xiàn)為 下肢皮膚干燥、脫屑，皮膚彈性減退，皮下脂肪層減少，皮膚色素沉積。糖尿病足患者足部畸形主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性負(fù)重關(guān)節(jié)破壞性Charcot 關(guān)節(jié)病變，以及爪形趾、錘狀趾。病史病史采集目的是評(píng)

8、估患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，為指導(dǎo)患者院外治療收集 必要的信息。采集要點(diǎn)，必須包括但不限于以下內(nèi)容：伴發(fā)疾病及其藥 物治療；心血管病危險(xiǎn)因素；職業(yè)、爰好；生活方式；吸煙、飲 酒、毒品與其他麻醉品使用情況；糖尿病相關(guān)疾病,如糖尿病腎病、視 網(wǎng)膜病及神經(jīng)病變；家族史或遺傳史。周?chē)窠?jīng)病變的檢查DPN診斷分為4層：第1層指有DPN癥狀或體征（踝反射、壓力覺(jué)、 振動(dòng)覺(jué)、針刺覺(jué)、溫度覺(jué)任意1項(xiàng)體征為陽(yáng)性），同時(shí)存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能 異常，可確診；第2層指有DPN癥狀及1項(xiàng)體征為陽(yáng)性，或無(wú)癥狀但有 2項(xiàng)體征為陽(yáng)性,可臨床診斷；第3層指有DPN癥但無(wú)體征，或無(wú)癥狀 但有1項(xiàng)體征為陽(yáng)性，為疑似診斷；第4層指無(wú)癥狀和體征

9、，僅存在神經(jīng) 傳導(dǎo)功能異常，為亞臨床診斷。壓力覺(jué)采用10 g Semmes- Weinstein單絲于第1足趾底部和第1、5跖骨 頭底部皮膚在2 s內(nèi)加壓至單絲彎曲2次，并進(jìn)行1次模擬測(cè)試，詢(xún)問(wèn)患 者有無(wú)感覺(jué)。如上述部位有潰瘍、壞疽、繭或瘢痕，則在其周邊皮膚進(jìn)行 測(cè)試。答錯(cuò)2次代表保護(hù)性皮膚感覺(jué)異常。振動(dòng)覺(jué)采用128 Hz音叉，垂直接觸第1趾遠(yuǎn)端趾骨背側(cè)進(jìn)行2次測(cè)試和1 次模擬測(cè)試，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)感覺(jué)。答錯(cuò)2次代表振動(dòng)覺(jué)異常。如患者在第 1遠(yuǎn)端趾骨不能感覺(jué)到震動(dòng)，應(yīng)將測(cè)試位置向近端移動(dòng)，如內(nèi)外踝、脛骨 結(jié)節(jié)。觸覺(jué)采用醫(yī)用棉在患者足背進(jìn)行2次測(cè)試和1次模擬測(cè)試，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú) 感覺(jué)。答錯(cuò)2次代表觸覺(jué)

10、異常。跟腱反射正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。如上述反應(yīng)明顯增強(qiáng)、減弱 或消失，均為該反射異常。糖尿病足患者在排除坐骨神經(jīng)受損、腰椎間盤(pán) 脫出、坐骨神經(jīng)炎前提下，如跟腱反射減弱或消失，代表同側(cè)脛神經(jīng)麻痹。肌電圖肌電圖檢測(cè)較臨床體格檢查更為客觀，可以明確感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維 傳導(dǎo)是否異常。血流動(dòng)力學(xué)檢查動(dòng)脈表淺搏動(dòng)部位觸診是所有血管檢查的撤出，明顯的PAD常可通 過(guò)動(dòng)脈觸診判斷血流動(dòng)脈狀況方法進(jìn)行初步診斷。在此基礎(chǔ)上，需通過(guò)以 下指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步確診。ABI正常ABI范圍為1.80 ,以“.4 0.79為輕中度缺血，0.39為重度 缺血。ABkO.40患者出現(xiàn)靜息痛與潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。但糖尿病

11、足患 者ABI也可能在“正常范圍（臨界值1.0 1.1 ） 11 ,因而需要更可靠 的檢測(cè)方法支持診斷。TBI一般認(rèn)為T(mén)BI 0.7為正常,TBI 0.25代表重度下肢肢體缺皿critical limb ischemia , CLI ）。靜息痛患者趾壓 30 mmHg （ 1 mmHg = 0.133 kPa ）可診斷合并CLI ,而有潰瘍或壞疽患者趾壓 50mmHg ,即可認(rèn)為 合并CLL TBI同樣存在類(lèi)似ABI的缺陷，即具判斷標(biāo)準(zhǔn)在糖尿病足患者 中的可靠性較低。參照泛大西洋學(xué)會(huì)聯(lián)盟(TASC ) n型，可將糖尿病足 患者趾壓 50 mmHg作為初步判斷合并CLI的臨界值12。指/趾氧飽和

12、度指數(shù)(toe/finger oxygen saturationindex , TFI)TFI即同側(cè)腳拇趾血氧飽和度與同側(cè)手拇指血氧飽和度之比，如TFI 0.9則表明拇趾存在一定程度的缺血，但TFI受諸多因素影響,還有待 進(jìn)一步完善其他相關(guān)檢查。節(jié)段性血壓(segmentalblood pressure , SBP ) 測(cè)量SBP可用于定位合并CLI的糖尿病足患者動(dòng)脈病變位置，但其結(jié)論受 嚴(yán)重動(dòng)脈硬化等多種因素影響，因而不能單獨(dú)作為定位動(dòng)脈病變的依據(jù)。評(píng)價(jià)組織灌注情況經(jīng)皮氧分壓(transcutaneousoxygen pressure , TcPO2 )TcPO2可反映糖尿病足或CLI患者下

13、肢氧代謝狀況，是目前最常用的檢測(cè)組織血液灌注水平較為可靠的方法。TcPO2可用于評(píng)估大血管病變和微血管灌注障礙嚴(yán)重程度，判斷患者是否需要進(jìn)行血管再通，并預(yù)測(cè)治療 效果和潰瘍愈合概率。TcPO2 一般檢測(cè)部位為足背、膝下及膝上10 cm處的腿前外側(cè)，正 常值260mmHg。參照TASC II型，TcPO2 30 mmHg可作為診斷糖 尿病足伴有CLI及預(yù)測(cè)潰瘍不愈的臨界值。皮膚灌注壓(skinperfusion pressure , SPP )和高光譜組織氧 合檢測(cè)SPP也是一種評(píng)估微循環(huán)的檢查方法，可用于預(yù)測(cè)潰瘍預(yù)后。SPP檢 測(cè)時(shí)需要應(yīng)用激光多普勒技術(shù)，具檢測(cè)值代表恢復(fù)微循環(huán)和毛細(xì)血管血流

14、需要達(dá)到的血壓，其臨界值為30 mmHg，但預(yù)測(cè)潰瘍愈合的準(zhǔn)確性低于 TcP02o高光譜組織氧合檢測(cè)也為預(yù)測(cè)潰瘍愈合的方法，可判斷糖尿病足 微循環(huán)異常，但目前主要作為研究工具應(yīng)用。同濟(jì)大學(xué)5點(diǎn)法皮溫是指在患者靜臥5 min ,室溫21 ,檢測(cè)點(diǎn)裸露30 s情況下，紅外 體溫計(jì)檢測(cè)雙側(cè)骸骨下緣、內(nèi)踝、外踝、足背及足底5個(gè)點(diǎn)的皮溫，額溫 作為參照皮溫。依據(jù)治療前所測(cè)得皮溫改變，并與相對(duì)恒定的額溫作為對(duì) 照，來(lái)判斷治療后的療效改變。該方法簡(jiǎn)單易行，容易推廣執(zhí)行。影像學(xué)檢查評(píng)估血管病變的解剖位置、形態(tài)及范圍，進(jìn)而可對(duì)血管病變治療方案 進(jìn)行決策。目前常用的影像學(xué)檢查方法包括彩色多普勒超聲(color D

15、oppler ultrasound , CDUS )、MRA、CTA 和 DSA ,不同檢查技術(shù)有 各自?xún)?yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況和治療需要進(jìn)行選擇。血管超聲(vascularultrasound , VUS )VUS具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、便捷等諸多優(yōu)勢(shì)，但其結(jié)果的準(zhǔn)確性更多取決 于操作者經(jīng)驗(yàn)，且對(duì)能動(dòng)脈、遠(yuǎn)端小動(dòng)脈和側(cè)支顯像不佳,對(duì)嚴(yán)重血管鈣 化和多節(jié)段PAD靈敏度較低。MRA與CDUS和CTA相比，MRA不受血管鈣化影響，但由于血液在管腔 狹窄部位存在湍流，MRA對(duì)狹窄程度存在高估傾向。此外，膝下血管成 像易受靜脈影像干擾，體內(nèi)金屬植入物可能產(chǎn)生血管阻塞偽影，對(duì)有金屬 植入物、植入性電子設(shè)備及幽

16、閉恐懼癥等禁忌證者不能進(jìn)行檢查。CTACTA可評(píng)估已植入支架的血管，且成像快速、空間分辨率高。相對(duì)于MRA，患者對(duì)CTA接受度更高，但嚴(yán)重血管壁鈣化可干擾顯像質(zhì)量。DSA目前CTA仍是血管成像金標(biāo)準(zhǔn)。DSA主要缺陷在于屬有創(chuàng)檢查， 并可能引起靶血管及穿刺部位導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。通常情況下，除非VUS、 CTA、MRA等影像學(xué)檢查均不能提供充分的血管病變解剖位置、形態(tài)等 信息，DSA僅用于腔內(nèi)治療前最后確認(rèn)病變情況并引導(dǎo)腔內(nèi)治療。潰瘍和感染評(píng)估與分級(jí)糖尿病足潰瘍?cè)u(píng)估尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般需考慮潰瘍面積、累及組織深度、合并感染及組織壞死情況,目前常用Wagner分級(jí)（表2 ）。表2梗尿病是漬瘍Wagner

17、分級(jí)分繳癥狀I(lǐng)級(jí) 淺表潰璃.息及皮膚全層但不累及皮卜組現(xiàn)2級(jí) 深部潰瘍穿透到肌肉層與物帶，不累及骨骼.無(wú)膿腫 ，級(jí)深部漬逼合并第窩織炎或膿腫形成.常伴有骨旗炎4級(jí)局部小范圍壞疽5級(jí) 累及整個(gè)足的大范圍壞疽糖尿病足感染依據(jù)局部炎癥癥狀、體征基出,如出現(xiàn)膿性滲出物或局 部紅腫熱痛等典型表現(xiàn)及發(fā)熱、白細(xì)胞升高、紅細(xì)胞沉降率（ESR ）提高、 C反應(yīng)蛋白（CRP ）升高的系統(tǒng)癥狀等，即可作出診斷。感染多在潰瘍基 礎(chǔ)上發(fā)生，也可不伴有潰瘍。糖尿病足感染范圍和程度是影響預(yù)后的重要 因素，大范圍感染和明顯的全身炎性反應(yīng)往往預(yù)示極高的截肢風(fēng)險(xiǎn)與死亡 率。糖尿病血管病新分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院李茂全團(tuán)隊(duì)

18、根據(jù)患者血管解剖、功能檢測(cè) 及有效微循環(huán)，建立全新分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將糖尿病血管病為3期6級(jí)：0期（正 常）；I期4分（輕度）；na期46分；nb期79分；IR期10 12分；m期 12分，見(jiàn)表3。根據(jù)此評(píng)價(jià)體系，對(duì)481例糖尿病周?chē)?管病患者治療前后進(jìn)行比較，結(jié)果顯示治療后評(píng)分較治療前明顯下降，差 異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表3血管解剖十功能檢測(cè)十有效微循環(huán)分級(jí)評(píng)價(jià)項(xiàng)H標(biāo)準(zhǔn)1標(biāo)準(zhǔn)2標(biāo)準(zhǔn)3血管解剖A正武.0級(jí)單一病變J級(jí)3個(gè)以上,3級(jí)血骨囑剖B正常.。級(jí)輕度狹窄，1級(jí)重度或閉塞,3級(jí)功能檢測(cè)正常，。級(jí)輅度異常，1級(jí)重度異常,3級(jí)負(fù)循環(huán)檢潰正常.0級(jí)輕度異常，1級(jí)重度異常，3級(jí)血管解剖A；血管受累數(shù)目；血管解剖

19、血管腔狹窄閉塞程度； 功能檢潰：忠者步行距離、ABI、TBL外周神經(jīng)評(píng)價(jià)，各評(píng)價(jià)指 標(biāo)參考現(xiàn)有臨床標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：微循環(huán)檢測(cè)：患肢超聲？R泡.敵光多普 勒石描、司謳軟件測(cè)定，各評(píng)價(jià)指標(biāo)參考現(xiàn)有此宋標(biāo)準(zhǔn)田級(jí)3糖尿病足治療糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的病理基礎(chǔ)復(fù)雜，具治療建立在多種方法綜合治 療與多學(xué)科合作基礎(chǔ)上，其中對(duì)下肢缺血及感染的治療至關(guān)重要。PAD危險(xiǎn)因素干預(yù)吸煙吸煙是PAD最主要的危險(xiǎn)因素,對(duì)糖尿病患者PAD發(fā)生同樣重要。 對(duì)所有糖尿病足患者，均建議戒煙。可通過(guò)輔助手段，如尼古丁替代治療、 尼古丁受體拮抗劑伐尼克蘭(varenicline )、抗抑郁藥安非他酮 (bupropion )等提高戒煙成功率。

20、高血壓高血壓也是PAD獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。本指南推薦糖尿病患者降壓治 療目標(biāo)為130 mmHg/80 mmHg 13 o可能需要聯(lián)合應(yīng)用多種降壓 藥才能有效降低血壓，降壓方法個(gè)體化應(yīng)由專(zhuān)科醫(yī)師負(fù)責(zé)?？刂蒲獕嚎山档蚉AD患病風(fēng)險(xiǎn)但降壓能否延緩PAD進(jìn)展尚不清楚。 一般認(rèn)為PAD合并高血壓患者應(yīng)接受抗高血壓治療，以降低心腦血管事 件風(fēng)險(xiǎn)。在降壓過(guò)程中患肢血流可能有所下降，多數(shù)患者均可耐受，但少 數(shù)嚴(yán)重缺血患者會(huì)出現(xiàn)血流進(jìn)一步下降，導(dǎo)致癥狀加重。昌j血脂膽固醇、低密度脂蛋白(low density lipoprotein , LDL )、三酰甘 油和脂蛋白a升高均為PAD獨(dú)立危險(xiǎn)因素。降血脂的理想目標(biāo)

21、為L(zhǎng)DL 1.8 mmol/L。服用他汀類(lèi)藥物是當(dāng)代治療高血脂的一線方案，同時(shí)兼具穩(wěn) 定血管斑塊、降低血管栓塞發(fā)生率的效果。每天服用阿托伐他汀40 mg, 可使心血管疾病病死率下降約17% ,非冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建需求減少約 16%。本指南推薦標(biāo)準(zhǔn)為PAD患者低密度脂蛋白膽固醇(LDL- C) 2.6 mmol/L ( 100 mg/dL ),如飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)不能使血脂達(dá)標(biāo),則需接受 他汀類(lèi)藥物治療。血糖控制血糖控制是糖尿病足基礎(chǔ)治療，高血糖本身與PAD發(fā)生并進(jìn)展為CLI 相關(guān)。糖尿病伴CLI患者保肢率低于同等血管病變程度的非糖尿病患者。 控制血糖水平，也是糖尿病足潰瘍感染的重要預(yù)后因素。理想的血

22、糖控制水平為HbA1c 7.0%，餐后2 h血糖11.1mmol/L。但若患者出現(xiàn)低血壓反應(yīng)或是老年患者，可放寬標(biāo)準(zhǔn)14 。降糖治療方案制定應(yīng)由內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)師負(fù)責(zé)。若患者出現(xiàn)潰瘍遷延不 愈或感染，及在患者進(jìn)行PAD腔內(nèi)或開(kāi)放手術(shù)期間，應(yīng)以胰島素注射控 制血糖為主，口服降糖藥作為輔助。周?chē)窠?jīng)病變藥物治療目前對(duì)于DPN尚缺乏有效的治療手段，現(xiàn)有方法主要是應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥 物和代謝治療，可延緩周?chē)窠?jīng)病變進(jìn)展。此外，針對(duì)神經(jīng)病變引起的足 部畸形，減少活動(dòng)及通過(guò)支具保護(hù)均為有效控制癥狀的方法，對(duì)年輕患者 Charcot關(guān)節(jié)病可考慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)。血管病變治療抗血小板治療糖尿病足患者需長(zhǎng)期接受抗血小板治療

23、。推薦阿司匹林劑量為每日 75 325 mg，氯比格雷劑量為每日75 mg。一般采用單藥抗血小板藥物, 但對(duì)接受股胴動(dòng)脈、膝下動(dòng)脈腔內(nèi)治療患者及膝下血管旁路手術(shù)患者，可 考慮阿司匹林和氯叱格雷聯(lián)合應(yīng)用15o雖然阿司匹林和氯比格雷均可減低PAD患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但 兩者聯(lián)合應(yīng)用可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦長(zhǎng)期應(yīng)用。貝前列素鈉不良反應(yīng)較小，與阿司匹林聯(lián)用可增強(qiáng)抗血小板集聚作用而不增加出血風(fēng)險(xiǎn),建議 聯(lián)合應(yīng)用。血管活性藥物治療前列腺素類(lèi)藥物是有效的血管活性藥物，具機(jī)制是擴(kuò)張微血管，抑制 血小板聚集，增加組織灌注。糖尿病足血管病也包括大血管硬化閉塞和微 血管功能障礙，成功動(dòng)脈再通者也受益于前列腺素類(lèi)藥

24、物（如貝前列素鈉） 治療。其他藥物包括西洛他理和銀杏類(lèi)中藥等。CLI 治療CLI血管病變以多發(fā)性、多節(jié)段為特點(diǎn)，且常累及膝下脛腓動(dòng)脈?；?者癥狀與體征是決定是否需要血管再通治療的關(guān)鍵。在綜合考慮 Rurtherford分級(jí)、潰瘍Wagner分級(jí)、下肢感染、血流動(dòng)力學(xué)及組織灌 注情況下，影像檢查可作為決策和選擇再通治療方案的依據(jù)。一旦進(jìn)行血管再通治療，對(duì)主器動(dòng)脈、股胭動(dòng)脈病變治療方案的選擇, 可根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果參考TASC n指南。由于糖尿病足患者多為高齡且 常合并頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等多發(fā)血管病變，即使長(zhǎng)段下肢動(dòng)脈閉塞也可考 慮嘗試腔內(nèi)治療，盡量避免全身麻醉和開(kāi)放性手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，頸動(dòng)脈和腎動(dòng)脈 評(píng)價(jià)

25、是治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA )和支架植入術(shù)雖已廣泛應(yīng)用于下肢動(dòng)脈 硬化閉塞癥，但存在通暢率不佳、支架內(nèi)再狹窄、支架斷裂等問(wèn)題。隨著 血管腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展，血管減容術(shù)通過(guò)減少管腔負(fù)荷、擴(kuò)大管腔容量可很好 地改善相應(yīng)問(wèn)題,成為目前臨床應(yīng)用熱點(diǎn)。準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)(excimer laser atherectomy ,ELA )和斑塊旋切是目前應(yīng)用較為廣泛的血管減容術(shù)。 目前對(duì)外周血管，尤其在下肢血管提倡補(bǔ)救性支架植入，即在球囊擴(kuò)張后 殘余狹窄 30%或出現(xiàn)限流性?shī)A層時(shí)才建議植入支架,盡量避免在跨關(guān)節(jié) 和重要分支血管處植入支架，盡量避免長(zhǎng)段支架植入，點(diǎn)狀支架似乎有較 好的中遠(yuǎn)期通暢率；

26、在原支架閉塞或狹窄再次開(kāi)通后,或存在血栓需植入 支架時(shí)，建議應(yīng)用覆膜支架，有較好的通暢率；相對(duì)而言,器動(dòng)脈支架有 較好的通暢率，可放寬植入指證，覆膜支架更適合于能動(dòng)脈段；另外，可 降解支架和藥物洗脫支架尚處實(shí)驗(yàn)階段，可能有較好的應(yīng)用前景。理論上, 藥物涂層球囊(drug- coated balloon , DCB )既可提高靶病變近遠(yuǎn)期通 暢率，也能規(guī)避支架植入的潛在風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，DCB治療股胭動(dòng)脈病變的 效果，已獲得越來(lái)越多臨床試驗(yàn)研究佐證。對(duì)于TASCII- A/B級(jí)病變， DCB在減少術(shù)后6個(gè)月甚至1年內(nèi)晚期管腔缺失(latelumen loss ,LLL )、 再狹窄率及二次干預(yù)率方面

27、優(yōu)于普通球囊，但其中遠(yuǎn)期結(jié)果及對(duì)TASCII- C/D病變的潛力尚需進(jìn)一步隨訪和臨床試驗(yàn)。對(duì)于膝下動(dòng)脈病變，目前尚 缺乏高級(jí)別證據(jù)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究驗(yàn)證的DCB效果。即便如此， 現(xiàn)有臨床研究顯示的DCB潛在優(yōu)勢(shì)，也讓人們有足夠信心去探索其在 PAD中更廣泛的應(yīng)用。膝下動(dòng)脈病變一線方案是腔內(nèi)治療?；灸繕?biāo)是恢復(fù)至少一條向足部 的通暢供血?jiǎng)用}。根據(jù)缺血性疼痛、潰瘍壞死病灶所在區(qū)域選擇目標(biāo)血管 并恢復(fù)直接供血的療效，顯著高于間接供血。若直接恢復(fù)血供失敗，可嘗 試足底動(dòng)脈環(huán)路(pedal- plantar loop , PPL )技術(shù)建立環(huán)路間接血供。膝下動(dòng)脈病變和CLI治療前，應(yīng)先造影評(píng)價(jià)雙側(cè)腎

28、動(dòng)脈及其功能并進(jìn) 行治療，尤其是對(duì)腎臟功能檢測(cè)異常者。潰瘍與感染治療抗感染藥物治療抗菌藥物治療對(duì)Wagner 1級(jí)患者并非必須?？咕幬镄Чc血管再 通治療成功與否有關(guān)。緊急情況下，對(duì)嚴(yán)重深部感染，應(yīng)在感染灶充分地 減壓引流基礎(chǔ)上應(yīng)用廣譜抗菌藥物，并在獲得感染灶分泌物培養(yǎng)結(jié)果后及 時(shí)調(diào)整。清創(chuàng)原則上，清除潰瘍深部和近端所有肉眼可見(jiàn)的感染壞死組織和無(wú)活力 組織，直至暴露健康、滲血的軟組織或骨組織。潰瘍周?chē)砥そ琴|(zhì)增生也 必須清除。如合并骨髓炎、關(guān)節(jié)感染和壞疽，還應(yīng)考慮截肢和截趾。隨著 壞死范圍變化，可能需要反復(fù)多次進(jìn)行清創(chuàng)。治療感染、清創(chuàng)與血管再通治療時(shí)機(jī)選擇對(duì)深部感染，最重要的是緊急切開(kāi)引流膿

29、腫，并徹底清創(chuàng)。應(yīng)先行清 創(chuàng)，再行血管再通治療。在無(wú)膿毒血癥情況下，可同步清創(chuàng)和腔內(nèi)血管再 通治療。遠(yuǎn)端旁路血管移植手術(shù)，應(yīng)在清創(chuàng)并控制全身膿毒血癥后2 5 d 進(jìn)行。對(duì)淺表感染或干性壞疽，在暫無(wú)截肢或生命威脅情況下應(yīng)先行血管再 通,以保證后期清創(chuàng)中盡可能多地保留有存活潛力組織。促進(jìn)開(kāi)放創(chuàng)面愈合的輔助治療感染壞死組織清創(chuàng)后，因皮膚缺損過(guò)大，留下開(kāi)放性創(chuàng)面。由于周?chē)?自主神經(jīng)病變和微循環(huán)障礙，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)緩慢并有二次感染風(fēng)險(xiǎn)， 需輔助治療促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)和血供，為創(chuàng)面二期愈合或二期植皮創(chuàng)造條件。高壓氧治療和創(chuàng)面連續(xù)負(fù)壓引流均為有效的輔助療法。高壓氧治療對(duì) 中度缺血潰瘍創(chuàng)面的愈合效果較好16 。創(chuàng)

30、面連續(xù)負(fù)壓引流效果優(yōu)于高 壓氧治療，但必須是在重建充足的血運(yùn)且不殘留明顯感染和壞疽的基礎(chǔ)上 17 o截肢當(dāng)患者足部出現(xiàn)嚴(yán)重感染，為防感染擴(kuò)散危及生命，截肢是唯一選擇。 截肢是致殘性手術(shù)，因此必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，同時(shí)與患者和家屬充分溝 通并征得家屬和本人同意。其適應(yīng)證如下：Wanger4級(jí)及以上壞疽； Wanger 3級(jí),嚴(yán)重感染伴全身癥狀危及生命;CLI經(jīng)積極內(nèi)科保守 治療后仍出現(xiàn)不能耐受的疼痛,肢體壞死或感染播散；糖尿病Charcot 神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病合并感染經(jīng)綜合治療無(wú)效，嚴(yán)重影響功能。截肢后安裝義肢 可改善功能，提高生活質(zhì)量，為相對(duì)適應(yīng)證。正確的截肢平面既保證創(chuàng)面一期愈合，又降低殘疾等級(jí)18

31、 ,理想 的截肢平面是在保證創(chuàng)面完全愈合的最遠(yuǎn)端。以下幾種檢查方法常作為截 肢平面選擇的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)19-22:臨床體征根據(jù)肢體顏色、皮膚 溫度、外周動(dòng)脈搏動(dòng)情況、動(dòng)脈造影結(jié)果和術(shù)中皮膚邊緣出血情況進(jìn)行判 斷，當(dāng)臨床結(jié)果可疑時(shí),對(duì)年輕患者可選擇較低的平面截肢，而年老患者 截肢平面相對(duì)較高。血流多普勒動(dòng)脈節(jié)段性測(cè)壓判斷膝上和膝下截 肢較準(zhǔn)確，是評(píng)估肢體血供和截肢平面的基礎(chǔ)篩查。TcPO2測(cè)定 對(duì)截肢平面愈合有較好的預(yù)測(cè)效果。TcPO2 5.33 kPa ( 40 mmHg )時(shí)提示截肢平面 預(yù)后良好。動(dòng)脈造影 包括CTA、MRA、DSA ,是預(yù)測(cè)下肢缺血預(yù) 后最直觀方法,其中DSA最準(zhǔn)確。其他影像學(xué)

32、檢查首選X線檢查, X線表現(xiàn)在骨髓炎前14 d可能正常，因此在懷疑骨髓炎而初次X線檢杳 結(jié)果為陰性時(shí)，應(yīng)進(jìn)行多次檢查。CT可顯示骨骼受累情況，MRI有助于 早期發(fā)現(xiàn)骨髓炎，鑒別骨髓炎和Charcot神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病。核素掃描可鑒別 軟組織炎癥性質(zhì)是感染還是非感染。4前沿診斷和治療技術(shù)4.1糖尿病足介入治療中DSA高級(jí)軟件應(yīng)用除了 DSA基礎(chǔ)應(yīng)用外，工作站高級(jí)應(yīng)用處理也是技師職能的一部分。 糖尿病足下肢動(dòng)脈病變治療過(guò)程中，可采用Syngo iFlow血流分析軟件進(jìn) 行數(shù)據(jù)收集整理。針對(duì)術(shù)前、術(shù)后下肢血流與灌注量改變進(jìn)行比較分析， 評(píng)價(jià)治療后肢端血流動(dòng)力學(xué)改善情況。將治療前后影像從定性轉(zhuǎn)化為定量 分析

33、，通過(guò)彩色編碼血管影像和達(dá)峰時(shí)間(TTP )幫助醫(yī)師全面、客觀、 標(biāo)準(zhǔn)化地評(píng)判治療效果，見(jiàn)圖1。4.2 VUS微循環(huán)檢測(cè)圖1 SyngoiFE”檢測(cè)數(shù)據(jù)分防血管造影采集標(biāo)準(zhǔn)：造影管頭端位置位于股總動(dòng)脈分叉水平，手術(shù) 前后保持一致。相同的靶片距離分4段行造影，前3段步進(jìn)，第4段以 足趾作為造影視野的下界，對(duì)比劑流率4 5 mL/s、流量24 30 mL、壓 力300 450 psi ,治療前后數(shù)據(jù)務(wù)必保持一致。保證造影質(zhì)量情況下，曝 光延遲由步進(jìn)數(shù)據(jù)進(jìn)行估算，減少患者照射劑量。影像采集參數(shù)為3幀 /s ,至靜脈期前見(jiàn)第1幀靜脈顯影立即停止采集。造影采集時(shí)采用特制 肢具固定肢體，減少運(yùn)動(dòng)偽影。Sy

34、ngo iFlow檢測(cè)和分析：選擇相對(duì)固定部位進(jìn)行檢測(cè)，分別獲取作 為測(cè)量感興趣區(qū)（ROI）的骸骨下緣、踝關(guān)節(jié)、足背水平的對(duì)比劑時(shí)間-密 度曲線TTP值。采用iFlow復(fù)制功能，保證手術(shù)前后所選定ROI位置和 大小一致。vus是一項(xiàng)新型無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查技術(shù)，被譽(yù)為超聲微循環(huán)血管造影。 其在常規(guī)超聲檢查基礎(chǔ)上，通過(guò)靜脈注射超聲對(duì)比劑，使組織回聲與周?chē)?回聲差異增大，再利用不同組織間灌注時(shí)間差別，提高成像分辨率、靈敏 度和特異度，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察器官或組織由灌注至退出的整個(gè)過(guò)程，并根 據(jù)不同病變灌注特征，可為鑒別診斷提供依據(jù)。該技術(shù)可用于定量分析微 循環(huán)灌注，干擾因素少、可靠性高，對(duì)糖尿病足微循環(huán)灌注

35、檢測(cè)具有巨大 潛在價(jià)值；可明確TTP和曲線下面積變化，從而得到更準(zhǔn)確的微循環(huán)灌注VUS檢查具體步驟:常規(guī)室溫下患者腳趾保暖，平臥休息30 min ; 靜脈推注SonVue等微氣泡對(duì)比劑4.8 mL ,觀察患者拇趾各切面微循 環(huán)灌注情況。應(yīng)在術(shù)前，術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行VUS檢查, 動(dòng)態(tài)觀察患者拇趾微循環(huán)變化。1例典型病例，男，76歲，糖尿病足，VUS 微循環(huán)檢測(cè)第1趾掌側(cè)末梢微循環(huán)顯示聲學(xué)曲線結(jié)果見(jiàn)圖2。潴療的:治療后C膝卜.球囊V張+CDI33-細(xì)胞回輸）圖2典型病例VUS微循環(huán)3斷激光多普勒成像技術(shù)激光多普勒成像采用低能激光束對(duì)皮膚或其他組織表面進(jìn)行掃描，微 血管中流動(dòng)的血液

36、可造成散射激光的多普勒頻移，這個(gè)頻移被光電檢測(cè)后 經(jīng)處理繪制成彩色編碼血流圖。1例典型病例，男，68歲，糖尿病足，入 院時(shí)右下肢間歇跛行2年余，右足第5趾破潰1個(gè)月余，激光多普勒成像 分析見(jiàn)圖3。激光多普勒成像為非接觸式檢測(cè)，可定量分析某組織區(qū)域血 流差異，或采用重復(fù)掃描模式連續(xù)分析血流隨時(shí)間的進(jìn)行性變化，進(jìn)而評(píng) 價(jià)糖尿病足微循環(huán)改變，并可進(jìn)行量化數(shù)據(jù)分析。 一. 9 I 一“一 1圖3典型病例激光多普勒成仁;今芥細(xì)胞治療再生醫(yī)學(xué)可能成為未來(lái)治療糖尿病足，尤其是合并CLI患者的一項(xiàng)重 要技術(shù)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已得到陽(yáng)性結(jié)果，國(guó)際上已有一些細(xì)胞治療的臨床試驗(yàn) 研究。從結(jié)果看，這些研究幾乎均表明細(xì)胞治療在

37、客觀與主觀觀察指標(biāo)上 效果顯著。理論上，細(xì)胞移植不僅可實(shí)現(xiàn)在無(wú)法重建血運(yùn)的部位形成新的 血管循環(huán)網(wǎng)絡(luò)，還可在遷延不愈的潰瘍部位促進(jìn)皮下、皮膚組織修復(fù)。細(xì)胞治療目前尚處于研究階段，在臨床廣泛應(yīng)用前還需要進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?大樣本臨床對(duì)照研究。目前研究大多采用自體細(xì)胞，但由于自體細(xì)胞功能 存在障礙，在解決安全性和倫理問(wèn)題后,異體細(xì)胞治療和體外細(xì)胞擴(kuò)增技 術(shù)將具有更為實(shí)用的臨床價(jià)值23- 36 。本聯(lián)盟課題組于2012年12月進(jìn)行首例自體CD133 +內(nèi)皮前體細(xì)胞 治療糖尿病足的臨床試驗(yàn)研究，至2014年4月已累計(jì)完成30例患者自 體CD133 +內(nèi)皮前體細(xì)胞回輸治療，達(dá)到了II期臨床研究病例數(shù)要求。目前聯(lián)

38、盟課題組已對(duì)2013年9月前完成的12例腔內(nèi)介入+細(xì)胞治 療(治療組)和15例僅腔內(nèi)介入治療(對(duì)照組)患者，進(jìn)行6個(gè)月隨訪 資料匯總分析27:自體CD133+細(xì)胞治療12例患者z 100 mL動(dòng) 脈血液中分選得到的細(xì)胞量為(10.443.78 )x107個(gè)(5.20 x107-15.20 x107個(gè))，細(xì)胞活性為(96.981.16 ) % ( 95.00%98.70% )，細(xì)胞 回輸過(guò)程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)(皮膚瘙癢、心悸、喘息、血壓下降等)； 治療組與對(duì)照組相比治療后1個(gè)月隨訪期Rutherford分級(jí)、ABI、TcPO2 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 0.05 )，但6個(gè)月隨訪期均優(yōu)于對(duì)照緞P 0

39、.05 ) (表46 ),細(xì)胞治療在遠(yuǎn)期療效上具有明顯優(yōu)勢(shì)，表明在細(xì)胞及其分 泌的細(xì)胞因子作用下，可在末梢持續(xù)誘導(dǎo)血管新生并改善微循環(huán)；治療 組、對(duì)照組潰瘍緩解率分別為2/2、2/5，截肢率分別為0、20%( 3/15 )o表4治療前后Rulliford分級(jí)n時(shí)間分組腔內(nèi)介入十細(xì)胞治療腔內(nèi)介人治療?值溝療前級(jí)000.1261級(jí)012級(jí)613級(jí)264級(jí)2y5級(jí)24誨療后1個(gè)月。級(jí)110.2901級(jí)032級(jí)973級(jí)224級(jí)025級(jí)11府療后6個(gè)月0級(jí)100.0271級(jí)432級(jí)723級(jí)054級(jí)025級(jí)12)5 .-表S治療前后ABI測(cè)定時(shí)間腔內(nèi)介入:細(xì)胞治療腔內(nèi)介入治療P值治療前0.78dO.16(

40、).660.150.055治療后1個(gè)月0.R7i).O90.810.160224治療后6個(gè)月091X).060IOOT.40 0.70-C.90 次1.1。、1.400.901.1030-45 cnrslh- mmllcNW nmlSr100-500 0300-500 e用aI0OTI00%*00 6糖尿病足護(hù)理心理護(hù)理主要包括：與患者溝通，了解糖尿病病程、血糖控制情況等，做好 解釋工作；向患者簡(jiǎn)單介紹手術(shù)方式、原理,取得理解與信任；安慰 患者，消除術(shù)前緊張情緒，提供舒緩音樂(lè)、適宜的休息環(huán)境，必要時(shí)可遵 醫(yī)囑應(yīng)用藥物。術(shù)前評(píng)估詢(xún)問(wèn)患者糖尿病和糖尿病足病程、血糖控制情況及有無(wú)其他疾病或 煙、酒等

41、不良嗜好等。詢(xún)問(wèn)患者是否有下肢疼痛、麻木、感覺(jué)遲鈍或喪失 以及間歇跛行、下蹲起立困難等。足部潰瘍?cè)u(píng)估：參照Wagner分級(jí)（表2 ）。肢體疼痛評(píng)分：0級(jí)，無(wú)疼痛；1級(jí)，偶有疼痛；2級(jí)，疼痛經(jīng)常出 現(xiàn)但能耐受，不需或偶用一般止痛劑可緩解；3級(jí)，經(jīng)常用一般止痛劑止 痛；4級(jí)，因疼痛影響睡眠，一般止痛劑難以緩解31 。外周壓板試驗(yàn)（微循環(huán)試驗(yàn)）：足底用壓板壓迫3060 s后，觀測(cè) 受壓部位局部皮膚恢復(fù)于周?chē)M織相同色彩的時(shí)間，判定局部組織微循環(huán) 灌注狀況。由于缺血和微循環(huán)損傷，糖尿病足患者均會(huì)出現(xiàn)不同程度異常 32。肢體護(hù)理主要包括：監(jiān)測(cè)并記錄肢體皮膚溫度、顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況； 對(duì)缺血肢體進(jìn)行防

42、寒、保暖、保潔，選擇合適的鞋襪,避免擠壓。潰瘍護(hù)理0.5%甲硝理100 mL +慶大霉素16 U +胰島素4 U/胰島素1 U +山 葭苦堿+貝復(fù)劑液濕敷，每日2次，連續(xù)7 d;對(duì)干性壞疽者，每日采用 0.5%聚維酮碘濕敷。清創(chuàng)與潰瘍愈合關(guān)系密切，清創(chuàng)次數(shù)與潰瘍愈合率呈 正相關(guān)。負(fù)壓治療有利于創(chuàng)面愈合。長(zhǎng)期反復(fù)受壓使?jié)儼l(fā)生，減壓有利 于潰瘍愈合。血糖與皮溫監(jiān)測(cè)每日3次，于餐前30 min檢查空腹血糖。治療前、術(shù)中及術(shù)后隨訪 時(shí)，采用同濟(jì)5點(diǎn)法進(jìn)行皮溫監(jiān)測(cè)。同濟(jì)5點(diǎn)法檢測(cè)額頭、骸骨下緣（膝 關(guān)節(jié)網(wǎng)動(dòng)脈）、外踝關(guān)節(jié)（腓動(dòng)脈）、足背中央（足背動(dòng)脈）、足底中央（脛后動(dòng)脈）各點(diǎn)皮溫，以額溫作為基線，對(duì)

43、照括號(hào)內(nèi)其他4點(diǎn)，即與血 管灌注區(qū)段（angiosome ）相對(duì)應(yīng)的下肢動(dòng)脈所測(cè)皮溫，評(píng)價(jià)治療前后臨 床療效（圖4）。該法通過(guò)匕戢雙下肢皮溫方便迅速地初步了解患者下肢 血供情況，相對(duì)于angiosome更為直接簡(jiǎn)單，可操作性更強(qiáng)。神經(jīng)感覺(jué)護(hù)理鼓勵(lì)患者真實(shí)表達(dá)麻木疼痛感，給予其良好環(huán)境，提供音樂(lè)療法、分 散注意力等減輕其對(duì)疼痛不適的主觀感受。必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。 及時(shí)觀察并記錄患者疼痛改善情況，加強(qiáng)觀察有無(wú)藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)。促進(jìn)潰瘍愈合新方法局部電刺激可促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減輕痛性神經(jīng)病、改善足的壓力平衡和血液灌注。 電刺激類(lèi)型包括透皮電刺激、高脈沖電刺激、脈沖型電磁波。電刺激促進(jìn) 潰瘍愈合已有

44、較為豐富的證據(jù)，但均為小樣本量和近期觀察，仍需要更多 長(zhǎng)期治療和刺激劑量的研究。術(shù)中護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位、 手術(shù)所需用物是否齊全、適用。協(xié)助患者采取平臥位，術(shù)側(cè)下肢外展，以 利于股動(dòng)脈穿刺。維持患者舒適體位，妥善安置，暴露手術(shù)部位，注意保暖，保護(hù)患者隱私。開(kāi)放靜脈通路，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用藥物。嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù), 觀察患者意識(shí)、生命體征等病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并記錄。注意血壓和 心率控制。手術(shù)室備三硝酸丙三酯、注射用鹽酸地爾硫卓,一旦術(shù)中患者 出現(xiàn)異常高血壓,遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用降壓藥物。溶栓藥物準(zhǔn)備：尿激酶50 萬(wàn)U、阿替昔酶(alteplase ) 50 U。配合

45、醫(yī)師在造影結(jié)束、治療正式開(kāi) 始時(shí)進(jìn)行肝素化。嚴(yán)格按照醫(yī)囑計(jì)量，并準(zhǔn)確記錄肝素化用量、時(shí)間。術(shù) 中醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。術(shù)后立即觀察皮膚顏色并記錄,測(cè)量 雙側(cè)下肢表皮體溫(與同濟(jì)5點(diǎn)法”測(cè)定位置一致)。 35.816 4 1-08 5.土5.土W. (憶厘里ttg七s賓左臂房由士曲管左軌檜火K本左 皆病古 非管左 作管F綠段皿：nl為0皮口; 3足罰中央皮盤(pán);4昆底中央醫(yī)蠹圖4同濟(jì)5點(diǎn)法度測(cè)料域病足度溫改變麻醉護(hù)理配合麻醉師或醫(yī)師予患者取合適體位，備齊麻醉用物。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者 生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)告知醫(yī)師，積極配合處理或搶救。麻醉后護(hù)理協(xié)助全身麻醉未清醒患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)

46、，避免吸入曲市 炎或窒息；蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和脊椎麻醉患者去枕平臥6 8 h ,以防頭痛; 硬膜外麻醉患者平臥4 6 h，可不去枕。麻醉蘇醒過(guò)程中如患者出現(xiàn)躁動(dòng), 必要時(shí)予以適當(dāng)約束，床欄保護(hù)，防止墜床或受傷。術(shù)后護(hù)理穿刺點(diǎn)護(hù)理經(jīng)股動(dòng)脈穿刺介入術(shù)后無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)患者臥床制動(dòng)34 h ,6h后可 下床活動(dòng)33。隨后再次評(píng)估Wagner分級(jí)、冷感、麻木感、肢體疼 痛、PFWD、ABI、外周壓板試驗(yàn)（微循環(huán)試驗(yàn)），并與術(shù)前匕喉。飲食護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理和皮膚顏色記錄飲食護(hù)理以鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高維生素的糖尿病飲食為主，并定時(shí)監(jiān) 測(cè)血糖。創(chuàng)面護(hù)理主要是及時(shí)換藥和清創(chuàng)。此外，需觀察皮膚顏色并記錄, 測(cè)量雙側(cè)下肢表皮體溫

47、（與同濟(jì)5點(diǎn)法測(cè)定位置一致）。鼓勵(lì)下肢功能鍛煉建議患者適度運(yùn)動(dòng)，以改善肢體血液循環(huán)。運(yùn)動(dòng)量應(yīng)由小至大，以運(yùn) 動(dòng)后不出現(xiàn)無(wú)法忍受的疼痛為宜每日?qǐng)?jiān)持運(yùn)動(dòng)3 4次，每次間歇30 min 以上。此外，患者可做伯格-艾倫運(yùn)動(dòng)體操：平躺，抬高雙腳45 60。， 動(dòng)作持續(xù)1 3 min ;足背背屈和跖屈并左右擺動(dòng)，腳向上翹伸開(kāi)再收攏, 直至腳部皮膚變?yōu)榉奂t色,動(dòng)作持續(xù)2 3 min ;平躺、保暖，休息5 min ; 再次抬高雙腳重復(fù)運(yùn)動(dòng)10次。健康教育和遠(yuǎn)程監(jiān)控飲食指導(dǎo)告知患者糖尿病飲食應(yīng)定時(shí)、定量，控制每日總熱量，主食不宜過(guò)量, 飲食應(yīng)清淡、低脂、少鹽、少糖、少量多餐,均衡營(yíng)養(yǎng)。用藥指導(dǎo)告知患者定期監(jiān)測(cè)血

48、糖，嚴(yán)格尊醫(yī)囑服藥，不可自行加量或減量，服 用抗凝抗血小板藥物時(shí)應(yīng)注意觀察皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，一旦發(fā)現(xiàn)牙齦出 血、血尿等須及時(shí)就醫(yī)。心理指導(dǎo)勸解患者避免焦慮、緊張、恐懼等不良情緒，以免引起血糖波動(dòng)，并 建議適當(dāng)參加活動(dòng)（如散步、太極拳），多與朋友、家人溝通，以減輕心 理壓力。生活指導(dǎo)建議患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣、內(nèi)褲，規(guī)律生活，戒煙酒。足部護(hù)理建議患者每日以溫水洗腳，穿棉質(zhì)襪、舒適鞋，平剪指甲。根據(jù)血糖 適量運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)不可空腹，運(yùn)動(dòng)時(shí)常備糖果、點(diǎn)心?？祻?fù)指導(dǎo)告誡患者定期監(jiān)測(cè)血糖，遵醫(yī)囑正確用藥；規(guī)律運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，長(zhǎng) 期堅(jiān)持。足部潰瘍者應(yīng)定期換藥，觀察足部皮膚顏色、皮溫，如發(fā)現(xiàn)異常 須及時(shí)

49、就診。囑患者進(jìn)行步行訓(xùn)練,即每次行走30 min，每日2次，不 能耐受者以每次行走至疼痛不能忍受為止。減壓鞋墊和鞋具足潰瘍復(fù)發(fā)是糖尿病足治療中的一個(gè)重要問(wèn)題。強(qiáng)調(diào)預(yù)防，使已愈合 足潰瘍盡最大可能不再?gòu)?fù)發(fā)。通過(guò)特制鞋具和鞋墊減低足底剪切力，從而 預(yù)防足潰瘍復(fù)發(fā)。降低足壓和堅(jiān)持穿著減壓鞋具是關(guān)鍵。糖尿病足鞋具特 點(diǎn)：覆蓋到足趾尖；足跟至足尖是平底的，但中間部位突起；中間有類(lèi)似 跑鞋的緩沖性質(zhì)；足尖額外加寬、5 mm厚鞋底(較深的鞋)；材料可舒 展、可通氣；穿著是系鞋帶、尼龍搭扣，方便穿脫和穿后跟腳。遠(yuǎn)程家庭自我監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)足活動(dòng)，糾正壓力異常，是預(yù)防神經(jīng)性足潰瘍的有效措施。壓力 高的部分容易發(fā)生炎癥，

50、皮膚溫度會(huì)增高。雙足皮溫不一樣,相差2.2 以上意味著需要制動(dòng)與減壓。遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)或家庭自我監(jiān)測(cè)皮溫，可有效降低 足潰瘍發(fā)生34 。7糖尿病足多學(xué)科聯(lián)合團(tuán)隊(duì)診療與管理目前糖尿病足診治缺乏整體方案，統(tǒng)一的糖尿病足多學(xué)科聯(lián)合團(tuán)隊(duì)診 療(multidisciplinary team diagnosis and treatment , MDT )有助于 降低患者截肢數(shù)量。糖尿病足患者由于長(zhǎng)期持續(xù)高血糖損傷，除糖尿病足 本身外，還涉及多個(gè)臟器損害，因此建立圍繞糖尿病足的多學(xué)科合作尤為 必要，MDT主要涉及介入血管外科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、腎 內(nèi)科、感染科、骨科、門(mén)急診部、護(hù)理部及醫(yī)學(xué)影像科等科室。同時(shí)，還需要從事代謝、免疫及干細(xì)胞治療的基礎(chǔ)研究人員參與。推薦運(yùn)行模式見(jiàn) 圖5?？ǎ嚎百|(zhì)血管組分糖 尿 病 足 患 者 S 選彼 尿 病 足 規(guī) 范 診 療帔 尿 癰 足 信 息 化 麗 訪門(mén)診急診院內(nèi)轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科、骨科，神經(jīng)內(nèi)科等） *B* 幗尿病足群人標(biāo)準(zhǔn)幃尿病史10年:未經(jīng)外科或PTA治療；下肢皮膚潰瘍不超過(guò)2處; 年齡W80歲啟動(dòng)幡尿病足MDT系