術(shù)中自體輸血-醫(yī)院管理的目標(biāo)課件

1、術(shù)中自體輸血-醫(yī)院管理的目標(biāo)2內(nèi) 容異體輸血的作用和問題輸血指南（異體）自體輸血自體輸血的法規(guī)與質(zhì)控紅細(xì)胞回收 CS急性等容血液稀釋 ANH輸血曾挽救億萬生命一個(gè)世紀(jì)來有數(shù)億傷病員因輸血而獲救！1900年奧地利學(xué)者蘭德斯特發(fā)現(xiàn)ABO血型1818年 開始同種異體輸血1667年首次嘗試用哺乳動(dòng)物的血給人輸血3異體輸血的問題血源極其短缺傳染性疾病肺損傷免疫抑制腫瘤復(fù)發(fā)危重患者病死率增加異體輸血4血源極其短缺北京是全國(guó)用血量最大的城市150噸135-140噸125噸60噸20142010200920045輸血后非感染性嚴(yán)重危害（NISHOTs）Anesth Analg 2009； 108：759-69

2、免疫介導(dǎo)的溶血性輸血反應(yīng)非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)/蕁麻疹/過敏性輸血反應(yīng)輸血相關(guān)的急性肺損傷（TRALI）輸血后紫癜（PTP）輸血相關(guān)的移植物抗宿主病(TA-GVHD)微嵌合體輸血相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)(TRIM)同種異體免疫非免疫介導(dǎo)的膿毒癥輸血反應(yīng)非免疫性溶血誤輸血輸血引起的循環(huán)超負(fù)荷(TACO)代謝紊亂大量輸血后凝血障礙紅細(xì)胞存儲(chǔ)損傷并發(fā)癥過量輸血或輸血不足鐵超負(fù)荷根據(jù)文章中討論順序排列6傳播重大傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn) 7高齡患者輸血延長(zhǎng)住院和ICU時(shí)間We report the results of a cohort study of all patients aged 80 or more

3、on the day of their emergency or elective cardiac surgery (n = 874), using routinely collected data from January 2003 to November 20078高齡患者輸血延長(zhǎng)住院和ICU時(shí)間院內(nèi)死亡率：Relative to 02 units：the odds ratio for 2 units was 6.80 (95%CI 2.4618.8) for other additional blood products was 14.4 (95% CI 5.3437.3), p 100

4、g/L 不必輸血 Hb 70g /L 應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞 Hb 70100g/L 根據(jù)病人代償能力、一般 情況和其它臟器器質(zhì)性病變圍術(shù)期輸血指征評(píng)分Perioperative Transfusion triger Score( POTTS ) 現(xiàn)行的圍手術(shù)期輸注紅細(xì)胞臨床指南指征 中國(guó) 美國(guó) 英國(guó) 美國(guó)重癥需要輸 7g/dl 6g/dl 7g/dl 6g/dl不需要輸 10g/dl 10g/dl 10g/dl 10g/dl全世界：6或710g/dL？New Protocol：圍手術(shù)期輸血指征評(píng)分（Peri-Operative Transfusion Trigger Score, POTTS）

5、加分維持基本正常心輸出量所需腎上腺素輸注速度維持SpO2 95%時(shí)所需吸入氣氧濃度中心體溫心絞痛0不需要35%40 日常活動(dòng)或休息安靜時(shí)發(fā)生上述四項(xiàng)總計(jì)分加6分為POTTS總分，如果總分10分算10分。即POTTS總分最低分為6分，最高分為10分。伊瓜蘇大瀑布2012.319 自體血液回收 管理政策 近十年來國(guó)家對(duì)自體輸血技術(shù)的態(tài)度：1998.10.1中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法 -第十六條第三款“國(guó)家鼓勵(lì)臨床用血新技術(shù)的研究和推廣。”2000.10.1衛(wèi)生部下發(fā)臨床輸血技術(shù)規(guī)范 -臨床醫(yī)生和輸血醫(yī)技人員正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血。2000北京市獻(xiàn)血辦公室北京市醫(yī)

6、療機(jī)構(gòu)臨床用血工作目標(biāo)管理考核辦法要求自體血液回收占總量20%。2003衛(wèi)生部關(guān)于推廣應(yīng)用自體血液回收技術(shù)的通知2007北京市衛(wèi)生局臨床麻醉質(zhì)量管理規(guī)范要求麻醉科配備自體血液回收設(shè)備2009北京市衛(wèi)生局北京市術(shù)中血液回收利用質(zhì)量管理規(guī)范原則上1-3個(gè)手術(shù)間配備1臺(tái)血液回收機(jī)。2012年8月1日-醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法衛(wèi)生部“關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)血液管理工作的通知”2009年9月28日 -積極促進(jìn)自體血回輸和自身儲(chǔ)血技術(shù)的應(yīng)用，促進(jìn)節(jié)約用血。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將自體血回輸和自身儲(chǔ)血工作開展的情況作為本機(jī)構(gòu)合理用血考核的主要內(nèi)容，開展對(duì)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員合理用血的考核工作。湖北省衛(wèi)生廳鄂衛(wèi)函2010486號(hào)

7、-三級(jí)以上醫(yī)院自身輸血達(dá)到臨床用血量15%以上。2011年北京市衛(wèi)生局文件 京衛(wèi)醫(yī)字【2011】97號(hào) 2011年北京醫(yī)政工作要點(diǎn)：四、加強(qiáng)血液管理工作，保證臨床用血安全。（四）普及自體輸血、無輸血手術(shù)技術(shù)，降低異體輸血比例，制訂評(píng)價(jià)指標(biāo)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血零增長(zhǎng)。新近政策： 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版衛(wèi)生部醫(yī)管司指導(dǎo)，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)編寫-摘要MQI.18.3.1嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥、做到科學(xué)、合理用血 達(dá)到“C”級(jí) 開展自體輸血，自體輸血率（與手術(shù)科用細(xì)胞成分血量比）10%北京麻醉質(zhì)控中心提出手術(shù)室內(nèi)指標(biāo)：自體輸血（U）/ 自體+異體紅細(xì)胞（U） 100%ANH200ml/U；CS100ml/

8、U真實(shí)反應(yīng)麻醉科輸血管理水平 2012年8月1日醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（85號(hào)令） 第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù) 三級(jí)醫(yī)院、有條件的二級(jí)醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)開展自體輸血技術(shù)建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)動(dòng)員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，提高輸血治療效果和安全性。 第三十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系。“按醫(yī)師的胸牌號(hào)公布輸血量”衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作文件匯編-衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司編血液保護(hù)相關(guān)章節(jié)C1.醫(yī)院有開展自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸

9、血技術(shù)的管理規(guī)定。2.醫(yī)院具備開展血液保護(hù)技術(shù)的相關(guān)條件。3.醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)并能積極開展工作。B符合“C”，并1.異體輸血量與上年度用血量比較，其增長(zhǎng)率低于住院患者（或手術(shù)臺(tái)數(shù)）增長(zhǎng)率。2.自體輸血率達(dá)到25%。A 符合“B”，并1.異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長(zhǎng)。2.自體輸血率達(dá)到35%。28圍術(shù)期自體輸血的種類儲(chǔ)存式 術(shù)前自體獻(xiàn)血（ Preoperative Autologous Donation PAD 庫血）急性等容稀釋(Acute Normovolemic Hemodilution ANH) （Intraoperative Autologous Do

10、nation）回收式（Blood Salvage BS）術(shù)中對(duì)自體血回收及回輸術(shù)后對(duì)自體血回收及回輸29麻醉醫(yī)師的武器30自體輸血的優(yōu)點(diǎn)避免血源傳播性疾病避免輸血的免疫反應(yīng)降低對(duì)庫血的需要量血液質(zhì)量高功能好已備好或及時(shí)回收自體血有利于挽救31應(yīng)當(dāng)首選自體血管理指標(biāo)：自體輸血的比例應(yīng)20%措施：提高自體血應(yīng)用量降低庫血的應(yīng)用量322011年北京友誼醫(yī)院輸血情況骨科自體輸血1462u自體比例65.7%心胸外科自體血951u自體比例74.8%神經(jīng)外科自體血410u自體比例86.1%33友誼醫(yī)院近3年自體血回輸數(shù)據(jù)2010年：ANH 539u，CS 1665u, 占手術(shù)室內(nèi)輸血比例的69%；2011年

11、：ANH 1168u，CS 2768u，占手術(shù)室內(nèi)輸血比例的79%； 2012年：ANH 1476u，CS 3491u，占手術(shù)室內(nèi)輸血比例的80%。3411. The ratio of cases received red cell salvage to the all transfusedNumber of red cell salvage / Number of intraoperative blood transfusion100%紅細(xì)胞回收例數(shù)/同期術(shù)中輸血總?cè)舜?00%Number of intraoperative blood transfusion include red cel

12、l salvage and allogeneic blood transfusion. 術(shù)中輸血總?cè)藬?shù)包括術(shù)野血回收回輸和異體輸血人數(shù)。Results of Measures for Anesthesia QA in Beijing (2013-2014)IndexIncidence Perianesthetic Mortality6.6/100000Perianesthetic Cardiac Arrest6.6/100000Perianesthetic Anaphylaxis0.47/10000Severe neurologic complications following spinal

13、 or epidural anesthesia0.78/10000severe complications following central venous catheterization15.29/10000The rate of critical patients908.00/10000unplanned reintubation within 6 hours after extubation0.54/10000postoperative hypothermia3.68/10000hoarseness after extubation0.37/10000New postoperative

14、coma 0.01/10000The ratio of red cell salvage44.6/100需要思考的問題提高自體血回輸比例 提高自體血回輸質(zhì)量?jī)墒肿ィ瑑墒侄家玻?7紅細(xì)胞回收科研項(xiàng)目38CS質(zhì)量控制影響血液回收質(zhì)量的因素：操作人員熟練血液回收機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程肝素的配制、預(yù)沖和滴速的調(diào)節(jié)術(shù)中人為擠壓破壞（紗布）負(fù)壓吸引的大小血液在儲(chǔ)血罐內(nèi)的放置時(shí)間針對(duì)不同手術(shù)選擇正確的清洗程序或方式血液在離心杯里的放置時(shí)間39fHb的檢測(cè)用于檢測(cè) fHb，40質(zhì)控目標(biāo)：fHb 800ml的適于血液回收外科手術(shù)患者；使用盤式連續(xù)清洗式血液回收機(jī)（Fresenius Continuous AutoT

15、ransfusion System device (CATS)）；采用最常用的三種洗滌模式：大流量清洗模式、標(biāo)準(zhǔn)清洗模式和高質(zhì)量清洗模式；分析游離血紅蛋白、白蛋白、鉀離子、鈣離子這四個(gè)檢測(cè)指標(biāo)的清除率的相關(guān)關(guān)系。50回收血液洗滌紅細(xì)胞中游離血紅蛋白濃度為0.77g/L，但靜置6h后，fHb濃度達(dá)1.56g/L回收血液洗滌紅細(xì)胞中fHb濃度51fHb與Ca2+的清除率的關(guān)系YCfHb=0.620(CCa)+0.35552與患者自身靜脈血相比放置0h的洗滌紅細(xì)胞2,3-DPG 活性顯著升高（p0.01）2,3-DPG含量 及 G-6-PD活性隨時(shí)間降低，提示洗滌紅細(xì)胞的攜氧功能和抗氧化能力隨時(shí)間降

16、低。 洗滌紅細(xì)胞的攜氧功能和抗氧化能力53結(jié)論當(dāng)f-Hb 1g/L時(shí)，血液回收的洗滌紅細(xì)胞質(zhì)量可供臨床安全使用，術(shù)野回收血液中破損、衰老的細(xì)胞可能在血液回收過程中被清除。洗滌紅細(xì)胞具有較好的攜氧/釋氧功能和抗氧化能力?；厥障礈旌蟮募t細(xì)胞，放置6h建議不要進(jìn)行回輸。5455CS應(yīng)用于產(chǎn)科病人：存在爭(zhēng)議回收血液中混有羊水及胎兒紅細(xì)胞而致羊水栓塞Rh陰性妊娠婦女發(fā)生免疫反應(yīng)56CS應(yīng)用于產(chǎn)科病人57使用濾器后，回收血內(nèi)甲胎蛋白（AFP）、胎兒鱗狀細(xì)胞（SCs）及組織因子無法測(cè)出或與母體靜脈血濃度相似；多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，接受術(shù)中CS產(chǎn)婦與其他產(chǎn)婦預(yù)后無差異；術(shù)中血液回收合并濾器應(yīng)用于產(chǎn)科病人應(yīng)是安全的；今

17、后仍需大規(guī)模、足夠強(qiáng)度的高水平研究的證據(jù)支持。58機(jī)構(gòu)推薦意見American College of Obstetrics and Gynecology（2006）：存在大出血可能的病人； ASA Task Force on Obstetric Anaesthesia （2008） ：推薦用于難治性大出血庫血供應(yīng)不上或病人拒絕使用的患者；Condential Enquiry into Maternal and Child Health and the National Institute of Clinical Excellence（2005） ：授權(quán)可以使用CS；The Obstetric

18、AnaesthetistsAssociation and the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland （2009）：推薦使用急診：剖宮產(chǎn)及產(chǎn)后大出血；擇期：胎盤植入、胎盤早剝或病人拒絕輸入異體血The UK Cell Salvage Action Group（2008）：建議有大出血可能的病人 (1) 急診：宮外孕破裂出血及產(chǎn)中、產(chǎn)后大出血需要手術(shù)干預(yù); (2) 擇期：預(yù)計(jì)病人出血量大于 1000 mL； 病人拒絕輸入異體血； 病人明顯貧血59推薦使用方法在羊膜破裂至胎兒取出期間使用另外準(zhǔn)備的單獨(dú)吸引器，減輕羊水對(duì)

19、血液的污染；洗滌紅細(xì)胞回輸時(shí)推薦強(qiáng)制性使用白細(xì)胞濾器。60CS在腫瘤患者中的應(yīng)用選取了10篇目前最具代表性的文獻(xiàn)61前列腺癌術(shù)中CS對(duì)比分析62631、數(shù)據(jù)證實(shí)對(duì)非腫瘤病人有益2、新證據(jù)提示輸入異體血導(dǎo)致腫瘤患者不良后果2008年4月，NICE批準(zhǔn)在泌尿系腫瘤手術(shù)中使用CS；可以在惡性腫瘤手術(shù)中使用紅細(xì)胞回收；64CS在腫瘤患者中的應(yīng)用輸注異體血后腫瘤復(fù)發(fā)率更高；盡量減少腫瘤部位的吸引；自體血回輸加用白細(xì)胞過濾器，能濾除腫瘤細(xì)胞，并不增加術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移；加用白細(xì)胞過濾器時(shí)，不要對(duì)血袋加壓；通過輻射清除紅細(xì)胞懸液中的癌細(xì)胞，將血液回收安全地應(yīng)用于惡性腫瘤患者。6566急性等容血液稀釋急性等容稀釋

20、(acute normovolemic hemodilution ANH)ANH常用是有效和最經(jīng)濟(jì)的自體輸血方法可以直接采集全血，也可通過專用設(shè)備單采紅細(xì)胞采血的同時(shí)等量輸入非細(xì)胞溶液（膠體或晶體液）室溫保存，在手術(shù)室內(nèi)輸入Monk TG, Goodnough LT: Acute normovolemic hemodilution. Clin Orthop, 1998, 357:74-81血液稀釋技術(shù)ANH的實(shí)施Gross 公式計(jì)算邊采血邊輸液病人的采血量術(shù)前采血量（L） (采血前Hct -目標(biāo)Hct) (采血前Hct+目標(biāo)Hct)Gross JB: Estimating allowable blood loss: Corrected for dilution. Anesthesiology, 1983, 56: 577-580VL= EB