流腦和乙腦診斷鑒別診斷與治療

1、流腦和乙腦診斷鑒別診斷與治療 流行性乙型腦炎 Epidemic Encephalitis B基本概念定義：乙腦是由乙型腦炎病毒引起，經(jīng)蚊蟲叮咬傳播，以腦實質(zhì)炎癥為主的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染病。臨床特征：高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激癥。重癥病人可出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病死率較高可有后遺癥。 臨床表現(xiàn)潛伏期：412天，一般1014天。初期：病程1-3天。極期：病程410天（腦炎期）?；謴?fù)期：多在病程2周左右。極期過后，逐漸恢復(fù)。重病人可有恢復(fù)期癥狀。后遺癥期：恢復(fù)期癥狀超過6個月仍不恢復(fù)。 臨床表現(xiàn)初期:急性起病，高熱，頭痛，嘔吐，倦怠及嗜睡頭痛是最早出現(xiàn)和最常見的癥狀。持續(xù)34天。 極期

2、：此期除全身毒血癥狀加重外，突出表現(xiàn)為腦損害癥狀。-高熱：所有病人都有發(fā)熱，體溫與病情成正比，常在12天內(nèi)達高峰，3940以上，輕者35天，重者可達34周以上。-意識障礙：輕者嗜睡，重者昏迷。意識障礙程度越深，時間越長，病情越重。經(jīng)過順利者，710天可恢復(fù)。 臨床表現(xiàn)極期-抽搐：出現(xiàn)于疾病早期，是乙腦嚴(yán)重癥狀之一，多見于小兒重癥病人（5070%），與高熱同存。-呼吸衰竭：是乙腦最嚴(yán)重的癥狀。主要為中樞性呼吸衰竭，有時可因呼吸道痰阻、呼吸肌麻痹等導(dǎo)致外周性呼吸衰竭。-其它：循環(huán)衰竭（多見于老年病人），應(yīng)激性潰瘍（多見于重癥病人）。臨床表現(xiàn)恢復(fù)期-體溫在25天漸至正常。-精神神經(jīng)癥狀逐日好轉(zhuǎn)，一般

3、于2周左右恢復(fù)，部分病人在13個月才可恢復(fù)。個別重病人可有神志障礙，多汗，吞咽困難，四肢癱瘓等癥狀，且持續(xù)時間很長。后遺癥期-恢復(fù)期癥狀在6個月內(nèi)仍未恢復(fù)，稱為后遺癥。-發(fā)生率約520%。-以失語、癱瘓及精神失常最為多見。 并發(fā)癥及后遺癥并發(fā)癥：發(fā)生率910，主要有肺部感染、褥瘡、敗血癥、泌尿系感染、應(yīng)激性潰瘍等。后遺癥：發(fā)生率720，主要有神經(jīng)系統(tǒng)，精神系統(tǒng)，植物神經(jīng)系統(tǒng)等。病死率310，重癥病例15。 臨床類型 體溫 神志抽搐及病理征 腦膜刺激征 病程輕型3839輕度嗜睡 無不明顯57中型3940嗜睡淺昏迷偶抽病理征較明顯710重型40昏迷煩躁復(fù)續(xù)抽病理征中樞性呼衰 2周極重型40深昏迷反

4、復(fù)持續(xù)抽中樞性呼衰35實驗室檢查血象：白細胞增多(1020)109/L，中性粒細胞占80%以上。腦脊液：壓力增高，外觀清亮，白細胞增高，多在(50500)106/L，早期以多核細胞增高為主，后期以單核細胞增高為主，蛋白輕度增高，糖與氯化物正常。血清學(xué)檢查-一個月內(nèi)未接種乙腦疫苗者，血或腦脊液中抗乙腦病毒IgM抗體陽性。-恢復(fù)期血清中抗乙腦病毒IgG抗體或乙腦病毒中和抗體滴度比急性期有4倍以上升高者。-或急性期抗乙腦病毒IgG抗體陰性，恢復(fù)期陽性。病原學(xué)檢查-早期感染者腦脊液或血清中分離出乙腦病毒。-或檢測出乙腦病毒的特異性核酸。診斷原則根據(jù)流行病學(xué)資料和臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，綜合分析后作出疑似

5、診斷、臨床診斷。確定診斷須依靠血清學(xué)或病原學(xué)檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)（疑似診斷病例）流行病學(xué)史-在乙腦流行地區(qū)居住，在蚊蟲叮咬季節(jié)發(fā)病或發(fā)病前25天內(nèi)在蚊蟲叮咬季節(jié)曾去過乙腦流行地區(qū)。臨床表現(xiàn)-發(fā)熱、頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙等。實驗室檢查-血象：白細胞增多(1020)109/L，中性粒細胞占80%以上。診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床診斷）流行病學(xué)史-在乙腦流行地區(qū)居住，在蚊蟲叮咬季節(jié)發(fā)病或發(fā)病前25天內(nèi)在蚊蟲叮咬季節(jié)曾去過乙腦流行地區(qū)。臨床表現(xiàn)-發(fā)熱、頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙等。實驗室檢查-血象：白細胞增多(1020)109/L，中性粒細胞占80%以上。-腦脊液：壓力增高，外觀清亮，白細胞增高，多在(50500)1

6、06/L，早期以多核細胞增高為主，后期以單核細胞增高為主，蛋白輕度增高，糖與氯化物正常。診斷標(biāo)準(zhǔn)（確定診斷病例）疑似或臨床診斷基礎(chǔ)上，具以下之一者-血清學(xué)檢查一個月內(nèi)未接種乙腦疫苗者，血或腦脊液中抗乙腦病毒IgM抗體陽性?；謴?fù)期血清中抗乙腦病毒IgG抗體或乙腦病毒中和抗體滴度比急性期有4倍以上升高者。或急性期抗乙腦病毒IgG抗體陰性，恢復(fù)期陽性。-病原學(xué)檢查早期感染者腦脊液或血清中分離出乙腦病毒。或檢測出乙腦病毒的特異性核酸。在臨床診斷或確定診斷基礎(chǔ)上，進行臨床分型診斷。鑒別診斷乙腦誤診為其它疾病的誤診率前3位分別為：除乙腦外其它病毒性腦炎、散發(fā)性腦炎、腦血管疾病。其它疾病誤診為乙腦的誤診率前

7、3位分別為：結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎、其它病毒性腦炎19例。鑒別診斷（與腮腦）乙腦誤診為腮腦者占到首位，將其它病腦誤診為乙腦的病例中腮腦占33.3%。誤診主要是因乙腦病人亦可出現(xiàn)腮腺腫大。（一組61例確診的乙腦病人中合并腮腺腫大者占32.8%），死亡的伴有腮腺腫大的乙腦病人腮腺組織病理檢查均為正常，提示乙腦病毒本身就可引起非特異性腮腺腫大。鑒別診斷（與單皰腦炎） 腦脊液改變類似于乙腦，若在夏秋季節(jié)極易與乙腦相混淆。此病常有額葉及顳葉受損的定位癥狀，腦電圖顯示局限性慢波 重癥者因腦出血壞死性病變其腦脊液可呈黃色，細胞數(shù)中以紅細胞為主。確診亦有賴于腦脊液和/或血清的特異性抗體、抗原的檢測。鑒別診

8、斷（與結(jié)腦）結(jié)腦誤診為乙腦較多，占到其它腦炎誤診為乙腦的首位。結(jié)腦四季散發(fā)，病情復(fù)雜誤診率達30%以上。頭痛持續(xù)時間長，腦膜刺激征較為顯著，但意識障礙較輕，出現(xiàn)較晚。部分重癥結(jié)腦病人亦可急性起病短期內(nèi)出現(xiàn)意識障礙。對此部分病例確診有待于對病情綜合分析及病原學(xué)檢測。 治 療（一）一般治療 護理：翻身、拍背、吸痰防止繼發(fā)感染。 輸液：維持水電解質(zhì)紊亂。 鼻飼：高熱量流食。 治 療（二）對癥治療-高熱處理：物理降溫為主，必要時亞冬眠。-抽搐處理：鎮(zhèn)靜、脫水、吸氧、降溫。-呼衰處理：氣管插管、氣管切開、呼吸機。 治 療（三）藥物治療-至今無特效藥物治療，中西醫(yī)結(jié)合治療是目前治療乙腦的有效方法-病毒唑、

9、干擾素、丙球、胞二磷膽堿、安宮牛黃丸、清開靈等。-納洛酮在控制抽搐、降溫、催醒等方面有明顯作用，次、肌注、Q6H，直至神志轉(zhuǎn)清。 流行性腦脊髓膜炎 Epidemic Cerebrospinal Meningitis 基本概念流行性腦脊髓膜炎（流腦) 是由腦膜炎雙球菌引起的急性化膿性腦膜炎.為呼吸道傳染病。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱,頭痛,嘔吐,皮膚粘膜瘀點瘀斑及腦膜刺激征.重者可有敗血癥性休克和腦實質(zhì)損害，腦脊液呈化膿性改變。臨床表現(xiàn)潛伏期 110天，一般23天臨床分型普通型（90）。暴發(fā)型（休克型、腦膜腦炎型、混合型。輕型（非典型型）。 臨床表現(xiàn)（普通型）前驅(qū)期-大多數(shù)患者無癥狀，部分患者有上呼吸道

10、感染癥狀。 持續(xù)1 2天。敗血癥期-毒血癥癥狀，高熱寒戰(zhàn)，頭痛，嘔吐，周身不適等，重要體征皮膚粘膜淤點或淤斑 （70）持續(xù)12天。 臨床表現(xiàn)（普通型）腦膜炎期-高熱、毒血癥持續(xù)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重；顱壓，腦膜的炎癥表現(xiàn)。恢復(fù)期-體溫正常，體征消失?？诖桨捳?。-13周內(nèi)痊愈。 臨床表現(xiàn)（暴發(fā)休克型）起病急，高熱寒戰(zhàn)，全身毒血癥狀加重。皮膚粘膜淤點淤斑廣泛，且融合伴中心壞死。休克。合并DIC。多無腦膜刺激征。腦脊液檢查多無異常。臨床表現(xiàn)（暴發(fā)腦膜腦炎型）腦實質(zhì)損傷表現(xiàn)重。迅速出現(xiàn)意識障礙。錐體束征陽性。呼吸衰竭?？捎心X疝。 臨床表現(xiàn)（輕型） 臨床表現(xiàn)為低熱、輕微頭痛、咽痛等上呼 吸道感染癥狀；皮

11、膚粘膜可有少量細小出血點；亦可有腦膜刺激征。腦脊液多無異常。咽培養(yǎng)可有腦膜炎雙球菌。 臨床表現(xiàn)（嬰幼兒流腦的特點） 臨床癥狀不典型-有呼吸道癥狀和消化道癥狀。-煩躁不安、尖聲哭叫、驚厥及囟門隆起。-腦膜刺激征可不明顯。 臨床表現(xiàn)（老年流腦的特點）暴發(fā)型發(fā)生率高-呼吸道癥狀多，意識障礙明顯，瘀斑多。-病程長，并發(fā)癥、夾雜癥多，預(yù)后差，病死率17.6%,高于成人的1.19%。-重者，WBC可能不高。實驗室檢查血象：白細胞總數(shù)增加，多在2.0109/L中性粒細胞升高在8090%以上。 細菌學(xué)檢查-涂片：取皮膚瘀點處的組織液或離心沉淀后的腦脊液做涂片染色 細菌陽性率約6080%。-培養(yǎng)：取血或腦脊液，

12、應(yīng)在使用抗菌藥物前進行培養(yǎng)。實驗室檢查腦脊液檢查-病初或暴發(fā)型敗血癥，腦脊液外觀多為澄清，細胞數(shù)、蛋白和糖量尚無改變時，往往僅表現(xiàn)為壓力增高。-典型的流腦腦膜炎期，壓力常增高至200毫米水柱以上，外觀呈渾濁米湯樣甚或膿樣；白細胞數(shù)明顯增高至1.0109/L以上，并以中性粒細胞為主；糖及氯化物明顯減少 蛋白含量增高。實驗室檢查病原學(xué)-瘀點（斑）組織液、腦脊液涂片檢測，可在中性粒細胞內(nèi)見到革蘭陰性腎形雙球菌。-腦脊液、血液培養(yǎng)腦膜炎奈瑟菌陽性。-腦脊液、血液腦膜炎奈瑟菌特異性核酸片斷檢測陽性。血清學(xué)-急性期腦脊液、血液及尿液Nm群特異性多糖抗原檢測陽性。-恢復(fù)期血清流腦特異性抗體檢測，其效價較急性

13、期呈4倍或4倍以上升高。 診斷標(biāo)準(zhǔn)帶菌者-無臨床癥狀和體征，咽拭子培養(yǎng)腦膜炎奈瑟菌陽性或腦膜炎奈瑟菌特異性核酸片斷檢測陽性。 診斷標(biāo)準(zhǔn)（疑似診斷病例）流行病學(xué)史-冬春季節(jié)發(fā)病，1周內(nèi)有流腦病人密切接觸史，或當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生或流行。臨床表現(xiàn)-發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染感染癥狀。實驗室檢查-末梢血WBC明顯增加，中性粒細胞占80-90%以上；腦脊液檢查符合化腦改變。 診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床診斷病例）符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)。皮膚、粘膜出現(xiàn)瘀點或瘀斑。 診斷標(biāo)準(zhǔn)（確定診斷病例）疑似病例或臨床診斷病例+以下任何一項者-病原學(xué)瘀點（斑）組織液、腦脊液涂片檢測，可在中性粒細胞內(nèi)見到革蘭陰性腎形雙球菌

14、。腦脊液、血液培養(yǎng)腦膜炎奈瑟菌陽性。腦脊液、血液腦膜炎奈瑟菌特異性核酸片斷檢測陽性。-血清學(xué)急性期腦脊液、血液及尿液Nm群特異性多糖抗原檢測陽性。恢復(fù)期血清流腦特異性抗體檢測，其效價較急性期呈4倍或4倍以上升高。 在確定診斷基礎(chǔ)上，依據(jù)血清群檢測的結(jié)果做出病原學(xué)分群診斷。鑒別診斷（與高熱驚厥）嬰幼兒期（主要發(fā)生在出生后6個月至3歲）最常見的驚厥原因（約占30%）。各種非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性感染均可能引起。高熱驚厥多發(fā)生在急驟高熱開始后12小時內(nèi)，發(fā)作時間短暫，發(fā)作停止后神志即可恢復(fù)正常。在一次疾病過程中極少發(fā)作2次以上。 鑒別診斷（肺炎球菌腦膜炎）好發(fā)于嬰幼兒老年人。-大部分病人有肺炎中耳炎、乳

15、突炎、鼻旁竇炎等感染灶，部分病人繼發(fā)于顱腦外傷骨折之后或腦外科術(shù)后。-肺炎球菌腦膜炎的瘀點較為少見 少數(shù)病人患本病后可反復(fù)發(fā)作，此為本病的特點之一。鑒別診斷（流感嗜血桿菌腦膜炎)常見于嬰幼兒，尤其是1歲以下嬰兒。起病較為緩慢，病初多有明顯的上呼吸道感染、肺炎、或中耳炎。經(jīng)數(shù)日至12周后出現(xiàn)腦膜炎癥狀，其癥狀與其它化腦相似皮膚、黏膜瘀點少見。確診有賴于腦脊液涂片、腦脊液或血細菌培養(yǎng)。治 療普通型的治療-一般治療：密切監(jiān)護、做好護理、預(yù)防并發(fā)癥、保持足夠液體及維持水電平衡病原治療-青霉素 2040萬U/kg/日 氯霉素 成人23g/日，兒童50mg/日，5天 羅氏芬1-2g1/日 對癥處理：降溫、脫水等。暴發(fā)型流腦的治療病原治療-青霉素40萬U/kg，q8h。-氯霉素：成人、q12h，兒童50mg/kg、q12h 或三代頭孢菌素靜脈滴注首劑