三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)的相關(guān)問題課件

1、三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)的相關(guān)問題一、醫(yī)院評(píng)審的概念 廣東省新一輪醫(yī)院評(píng)審的管理辦法。2010年3月25日廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審實(shí)施細(xì)則開始實(shí)施。實(shí)行省、市分級(jí)負(fù)責(zé)、二級(jí)評(píng)審制度。確定醫(yī)院級(jí)別。醫(yī)院分三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)，評(píng)審分甲、乙兩個(gè)等次。評(píng)審有效期五年，醫(yī)院取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證三年后方可申請(qǐng)?jiān)u審。二、評(píng)審程序 1、自查申報(bào)。自查自評(píng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，衛(wèi)生部門審核，提供資料：（1）自查自評(píng)報(bào)告；（2）自查評(píng)分結(jié)果；（3）評(píng)審申請(qǐng)書。2、資格審查。合格者評(píng)前七天通知醫(yī)院 3、醫(yī)院評(píng)審。專家與專家組（省廳），三級(jí)醫(yī)院三天。 評(píng) 審評(píng)審時(shí)：聽取醫(yī)院匯報(bào)、醫(yī)務(wù)人員座談、查閱資料、現(xiàn)場檢查、考核、完成指令性任務(wù)和履行公共

2、衛(wèi)生職能情況調(diào)查、“三基”理論和技術(shù)操作考核、技術(shù)項(xiàng)目評(píng)估等方式。醫(yī)院向評(píng)審組提供所需各種真實(shí)資料和情況。 評(píng) 分評(píng)分采取1000分制，甲等900分（各項(xiàng)目70%）以上，乙等800-899分。合格醫(yī)院發(fā)統(tǒng)一的證書和牌匾。復(fù)評(píng)三甲醫(yī)院的實(shí)質(zhì)：通過復(fù)評(píng)再創(chuàng)建活動(dòng)，進(jìn)一步提高醫(yī)院各方面的管理水平與技術(shù)水平，更上一層樓。三、醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的基本內(nèi)容（一）醫(yī)院管理（158分） 科室設(shè)置（10分）；人力資源（20分）；依法執(zhí)業(yè)（20分）；組織機(jī)構(gòu)與管理（20分）；應(yīng)急管理（10分）；信息管理（20分）；財(cái)務(wù)管理（28分）；醫(yī)療設(shè)備管理（15分）；總務(wù)管理（15分）。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理（257分） 醫(yī)療管理（

3、42分）； “三基”,“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理（30分）；病歷管理（30分）；醫(yī)院感染管理（55分）；護(hù)理管理與技術(shù)水平（100分）。（三）安全管理（70分） 醫(yī)療服務(wù)安全與患者安全（40分）；建筑、設(shè)備、設(shè)施安全（20分）；危險(xiǎn)物品及要害部門安全（10分）。（四）醫(yī)院服務(wù)（55分） 維護(hù)患者合法權(quán)益（15分）；服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（15分）；服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程（25分）。（五）教學(xué)科研管理與水平（70分） 教學(xué)管理與水平（25分）；繼續(xù)教育（10分）；科研管理與水平（35分）。（六）臨床科室管理與技術(shù)水平 （195分） 臨床科室與重點(diǎn)?？疲?20分）；急診管理（30分）；門診管理（15分）；重癥醫(yī)學(xué)

4、科管理（20分）；康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理（10分）。（七）醫(yī)技科室管理與技術(shù)水平 （140分） 藥事管理（20分）；醫(yī)學(xué)影像管理（20分）；臨床檢驗(yàn)管理（20分）；病理質(zhì)量管理（10分）；臨床用血管理（10分）；手術(shù)室管理（10分）；消毒供應(yīng)室管理（10分）；營養(yǎng)科管理（10分）；血液凈化中心管理（10分）；高壓氧艙管理（10分）；介入診療管理（10分）。（八）醫(yī)院績效（55分） 社會(huì)效益（15分）；工作效率（20分）；經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)（20分）。效 率年門（急）診患者中外市病人比例15%年出院病人中外省市病人比例20%醫(yī)療綜合指標(biāo)公布的內(nèi)容（22項(xiàng)）序號(hào)醫(yī)院名稱醫(yī)院等級(jí)床位總數(shù)門診診療人次平均日門診人次

5、出院人次平均月出院人次手術(shù)臺(tái)次病床使用率（%）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)醫(yī)療綜合指標(biāo)公布的內(nèi)容（22項(xiàng)）平均住院日（天）入出院診斷符合率（%）治療有效率（%）無菌手術(shù)甲級(jí)愈合率（%）平均每診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每診療人次藥品費(fèi)（元）平均每診療人次檢查費(fèi)（元）平均每一出院者醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者藥品費(fèi)（元）平均每一出院者檢查費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）四、等級(jí)評(píng)審一票否決條款（11條）（一）未按時(shí)完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)；（二）未經(jīng)技術(shù)準(zhǔn)入擅自開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的；（三）出賣、轉(zhuǎn)讓或出租醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，外包、出租科室，違規(guī)開展合作項(xiàng)目；（四）醫(yī)院編制床位數(shù)和實(shí)際開放床位數(shù)未達(dá)到衛(wèi)生

6、部規(guī)定三級(jí)醫(yī)院床位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)；（五）醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生重大安全事件造成惡劣影響；（六）發(fā)生重大醫(yī)療安全事故不按規(guī)定上報(bào)，故意瞞報(bào)；（七）嚴(yán)重違反國家財(cái)務(wù)規(guī)定，發(fā)生違紀(jì)、違法事件，造成惡劣影響；（八）幫扶鄉(xiāng)縣醫(yī)院（含中心衛(wèi)生院）少于2家；（九）無故不接受突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)；四、等級(jí)評(píng)審一票否決條款（11條）（十） 未按規(guī)定上報(bào)醫(yī)院數(shù)據(jù)、資（十一） 醫(yī)院評(píng)審資料及評(píng)審過程中發(fā)現(xiàn)弄虛作假行為。備注：被一票否決的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整改3個(gè)月后可重新提交評(píng)審申請(qǐng)。四、等級(jí)評(píng)審一票否決條款（11條）五、今次評(píng)審特點(diǎn) （一）檢查細(xì)致，要求我們的工作面面俱到、 細(xì)心準(zhǔn)備。（二）重視內(nèi)涵、淡化硬件，軟件分

7、70左右。（三）統(tǒng)一的指標(biāo)，放在有關(guān)科室檢查。（四）質(zhì)量管理增加了單病種質(zhì)量、臨床路徑。（五）患者的安全目標(biāo)管理。（六）病歷書寫質(zhì)量集中考核。抽查30份病歷。（七）二、三級(jí)醫(yī)院基本一樣。難 點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)水平 查評(píng)審前5年開展的技術(shù)例數(shù) 一般專科212項(xiàng)、重點(diǎn)?？?、 醫(yī)技科室都有要求科研水平培養(yǎng)一定數(shù)量的碩士生、博士生 -1評(píng)審前3年國家、省、市各級(jí)課題立項(xiàng) -1論文 每年不少于20篇科研成果、科技進(jìn)步獎(jiǎng) -8六、有關(guān)三基三嚴(yán)的考核三基：理論、知識(shí)、技能 (技術(shù))三嚴(yán)：要求、態(tài)度、作風(fēng) (組織）45歲以下臨床一線人員、全員參與、人人達(dá)標(biāo)、理論80分以上，操作90分以上。心肺腦復(fù)蘇重要。抽考30名醫(yī)

8、務(wù)人員，理論考核一人不達(dá)標(biāo)扣1分，技能考核1人不達(dá)標(biāo)扣2分。 考 核法律法規(guī)考試：抽查醫(yī)務(wù)人員10名醫(yī)院規(guī)章制度和崗位職責(zé)考試：抽考3名科室主任醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)考試：抽考5人，現(xiàn)場抽查3人年輕醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技能考試院前急救考核全院人人心肺復(fù)蘇達(dá)標(biāo)七、重點(diǎn)專科近5年的科研項(xiàng)目、成果、論文?？剖倚柰晟频牟牧峡剖夜残圆糠?479.5分 掛網(wǎng)并印發(fā)科室個(gè)性部分科室技術(shù)資料、開展的項(xiàng)目、完成的病例數(shù)科室特色需強(qiáng)調(diào)的部分科室需完善的資料一一、科室管理1、科室概況；2、科室人員簡介（包括人員年齡、學(xué)歷、職稱組成；另備畢業(yè)證、資格證、執(zhí)業(yè)證、職稱證復(fù)印件）3、人員技術(shù)水平檔案（術(shù)科需注明各級(jí)醫(yī)師手術(shù)準(zhǔn)入級(jí)別）4

9、、工作計(jì)劃及總結(jié)：從2011年開始5、培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施：從2011年開始6、科室開展診療技術(shù)的計(jì)劃和規(guī)定7、診療技術(shù)配備的設(shè)備及維修保養(yǎng)記錄 科室需完善的資料一一、科室管理8、科主任/護(hù)士長會(huì)議記錄9、科室質(zhì)控資料（科室質(zhì)控相關(guān)制度）1）科室質(zhì)控制度和質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃2）科室質(zhì)控活動(dòng)、會(huì)議、學(xué)習(xí)記錄3）科室設(shè)備操作質(zhì)控；全院質(zhì)量通報(bào)、科室質(zhì)控隱患月評(píng)、分析、持續(xù)提高方案10、科室服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查11、制定各類與本科室相關(guān)的突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處理 流程科室需完善的資料二二、專業(yè)技術(shù)水平方面：1、開展新技術(shù)、新項(xiàng)目情況（包括新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)及審批資料，要求簽字蓋章完整；3年完成的例數(shù)及具體住院號(hào)：從

10、2011年開始）；2、開展新技術(shù)、新項(xiàng)目或其他醫(yī)療操作風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案；3、?？萍膊　遗R床路徑及單病種管理資料?？剖倚柰晟频馁Y料二已申請(qǐng)臨床路徑和單病種的科室：臨床路徑：眼科、婦產(chǎn)科、普外科、乳腺科、內(nèi)分泌科、腫瘤科、血液科；單病種：呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科 4、科室常見病診療技術(shù)常規(guī)5、科室業(yè)務(wù)和學(xué)術(shù)活動(dòng)記錄科室需完善的資料三三、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的登記本 1、醫(yī)療安全分析記錄本2、死亡病例討論3、疑難病例討論4、術(shù)前討論5、危重病人搶救記錄本6、病人出入院登記本外省市病人請(qǐng)注明7、交接班本8、傳染病登記本和院內(nèi)感染病例登記本及學(xué)習(xí)活動(dòng)記錄本（各類資料）9、輸血及藥物不良

11、反應(yīng)記錄本疑難病例討論制度危重病人和入院三天未確診，治療組討論；入院一周未確診者，全科討論；入院兩周或15天未確診者，醫(yī)院相關(guān)科室討論。主持人為科主任或副主任以上人員，總結(jié)意見由主持人作。死亡病例討論制度猝死及意外死亡者，應(yīng)在死亡24小時(shí)內(nèi)召開死亡病例討論會(huì)；其余病人死亡后應(yīng)在一周內(nèi)組織討論；尸檢病例應(yīng)在尸檢報(bào)告出具后組織討論。科室所有死亡病例均需進(jìn)行死亡討論。會(huì)診制度根據(jù)病情需要，組織科間、院內(nèi)、院外會(huì)診，并按要求 報(bào)批相應(yīng)主管部門。本院會(huì)診（時(shí)效、資質(zhì)、水平） 普通、急診本院醫(yī)師被邀外出會(huì)診 報(bào)告、醫(yī)院同意、回報(bào)結(jié)果、費(fèi)用管理邀請(qǐng)外院醫(yī)師來院會(huì)診 患方同意或醫(yī)院需求、程序規(guī)范分級(jí)護(hù)理制度

12、醫(yī)院應(yīng)實(shí)施分級(jí)護(hù)理制度，切實(shí)做到護(hù)理級(jí)別與病情相符。 醫(yī)師更要清楚護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)?？剖倚柰晟频馁Y料 四四、教學(xué)、科研 1、教學(xué)制度2、教學(xué)活動(dòng)記錄本（包括教學(xué)查房）3、實(shí)習(xí)生小講課、出科考核4、實(shí)習(xí)生完整病歷、病歷討論資料5、學(xué)生對(duì)教師的評(píng)教表6、青年教師培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)情況7、從2010年開始發(fā)表的論文（論文封面、目錄、文章復(fù)印件）8、 科研立項(xiàng)：政府批文、標(biāo)書，階段報(bào)告（結(jié)題報(bào)告）2010年開始醫(yī)技科室還需完善1、人員上崗證、設(shè)備準(zhǔn)入資格證2、設(shè)備意外、故障風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案3、工作人員健康檔案臨床科室考核內(nèi)容醫(yī)療指標(biāo)完成情況醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行情況醫(yī)療安全防范措施落實(shí)情況病歷質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、門診質(zhì)量重

13、點(diǎn)問題抽查及科室意見反饋科室自查情況病人滿意度調(diào)查實(shí)驗(yàn)室工作質(zhì)量考核九、總結(jié)：（各科各部門謹(jǐn)記） 問題總是存在，關(guān)鍵是怎樣解決問題?！爸卦诔掷m(xù)改進(jìn)，絕不弄虛作假。”要 求（一）管理組織健全；（二）完善各種規(guī)章制度，落實(shí)到位；（三）資料備全，能印證相關(guān)要求，能 反映工作的開展情況與效果；（四）有良好的支撐條件；（五）技術(shù)既有量的要求，也有質(zhì)的要 求。PDCA循環(huán)實(shí)施Do處理Action計(jì)劃Plan檢查CheckPDCA循環(huán)原有水平改進(jìn)新目標(biāo)再改進(jìn)再新目標(biāo)不斷改進(jìn)PDCA環(huán)PDCA環(huán)PDCA環(huán)“三甲”復(fù)評(píng)組織架構(gòu)”三甲復(fù)評(píng)“領(lǐng)導(dǎo)小組三甲復(fù)評(píng)辦管理組醫(yī)療組護(hù)理組院感組檢驗(yàn)組科教組藥事組后勤組績效財(cái)務(wù)組我們的宗旨以評(píng)促改以評(píng)促建評(píng)建結(jié)