住院病歷和住院記錄

1、關(guān)于住院病歷與住院記錄第一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月定義與意義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷是解決醫(yī)療糾紛、判斷法律責(zé)任、醫(yī)療保險等事項(xiàng)的重要依據(jù)。病歷書寫也是臨床醫(yī)師的基本功。它反應(yīng)臨床醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)、科學(xué)作風(fēng)和文化修養(yǎng)水平。第二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月目的與要求國家中醫(yī)管理局2000年9月發(fā)布了中醫(yī)病案規(guī)范。隨著2002年新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例實(shí)行，中國衛(wèi)生部于當(dāng)年頒布病歷書寫

2、基本規(guī)范試行。國家衛(wèi)生部年初通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的病歷書寫基本規(guī)范 本講將根據(jù)這一些規(guī)范的要求，同時對中醫(yī)病歷書寫過程中容易出現(xiàn)的一些問題進(jìn)行分析，并結(jié)合三級甲等中醫(yī)醫(yī)院對中醫(yī)病歷的要求作一些討論。第三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月重點(diǎn)： 問診 辨證辨病依據(jù)第四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 以下，我們根據(jù)中醫(yī)病歷書寫格式的順序進(jìn)行討論。第五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一、一般項(xiàng)目第六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一般來講，醫(yī)院住院病歷有專門的格式化紙張，按照表格填寫即可。但需注意：第七張，PPT共五

3、十三頁，創(chuàng)作于2022年6月住院病歷首頁與住院記錄首頁不同，應(yīng)注意區(qū)別。第八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月項(xiàng)目填寫一定要真實(shí)。填寫錯誤可能會給病人或醫(yī)生及醫(yī)院帶來其他問題。如一時無法弄清楚，可寫“不詳”（盡量少用）。第九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病節(jié)氣：注意立春當(dāng)日及以后為立春，立春未到之前應(yīng)為大寒。第十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 二、問 診第十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月主 訴：按照主要癥狀及其部位、性質(zhì)、持續(xù)時間等內(nèi)容簡明扼要（一般在20個字符之內(nèi)）的書寫 ，與現(xiàn)病史符合，并與第一診斷吻合。第十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于20

4、22年6月 如：主訴：胃脘部持續(xù)性脹痛2天。 又如：主訴：發(fā)熱、惡寒、咳嗽天。第十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月強(qiáng) 調(diào)主訴應(yīng)體現(xiàn)主要診斷（第一診斷）的思路。注意標(biāo)點(diǎn)符號，特別是句號！第十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。按時間順序，圍繞主訴系統(tǒng)記錄患者從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化和治療經(jīng)過及結(jié)果。記錄的內(nèi)容要求準(zhǔn)確具體，避免流水賬式的記錄。具有鑒別診斷意義的陰性癥狀也應(yīng)列入。第十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)病史應(yīng)包括以下幾個方面內(nèi)容：發(fā)病因素；起病時間，時間要明確；主要及伴隨癥狀

5、（部位、性質(zhì)、程度）；病情變化情況；診治經(jīng)過；現(xiàn)在癥狀；睡眠、飲食、二便等一般情況的變化；具有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)；有兩種或兩種以上疾病同過發(fā)病，應(yīng)分段記錄。第十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月以上幾方面的述訴要有機(jī)結(jié)合，體現(xiàn)相互關(guān)聯(lián)。所述內(nèi)容應(yīng)符合該病的發(fā)病規(guī)律和演變過程。第十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 還要注意：注意中醫(yī)術(shù)語的運(yùn)用。文理要通順。不要把望診、切診的內(nèi)容（舌脈象）寫到現(xiàn)病史中。不要簡單地引用（照抄）住院記錄內(nèi)容。不要把門診診斷簡單照抄，最好不要寫“門診擬診某某病收入院治療”。第十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月其他簡史： 既往史：既往

6、健康情況。健康還是虛弱?；歼^的疾病。手術(shù)、外傷、中毒及輸血史。個人史：出生地及經(jīng)歷地區(qū)。注意疫區(qū)及流行病、地方病區(qū)。居住條件和環(huán)境。過去及目前職業(yè)及工作情況，有無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染接觸史個人其他重要史。第十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月其他簡史（續(xù)）：過敏史：明確記錄有無藥物、食物過敏及其名稱及表現(xiàn)?；橛罚航Y(jié)婚情況，配偶健康情況。女性記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史。家族史：記錄直系親屬及與本人有密切關(guān)系親屬的健康情況。第二十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三、體格檢查注意整體情況的書寫：望神、望色、望 形、望態(tài)、聲音、氣味、舌象、脈象。其他體檢同西醫(yī)體格檢查。第二十一張，P

7、PT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月四、專科檢查按?？铺攸c(diǎn)進(jìn)行書寫第二十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月五、輔助檢查輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。記錄與本次入院有關(guān)的入院前及入院后小時內(nèi)的各種實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果。第二十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月注意：不要把在入院24小時之后得到的檢查結(jié)果也記錄在其中。如果把一些2、3天后的檢查結(jié)果也寫入內(nèi)，說明此病歷不是在24小時之內(nèi)完成。所以不要為了能把診斷依據(jù)搞齊而硬湊之。第二十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作

8、于2022年6月本項(xiàng)不能空白不寫，也不能寫“結(jié)果待報”。第二十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月六、中醫(yī)辨證辨病依據(jù) 將四診所得的資料（與辨證辨病有密切關(guān)系的）運(yùn)用中醫(yī)臨床辨證思維方法，進(jìn)行全面、系統(tǒng)、扼要的歸納，得出中醫(yī)辨證辨病依據(jù)。所謂歸納，包括病程、起因、癥狀概述及有關(guān)陽性體征。 辨病辨證依據(jù)充分、完整。思路清晰、條理。與臨床四診的資料一致。注意以中醫(yī)術(shù)語記述，不要把西醫(yī)內(nèi)容列入其中。第二十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月中醫(yī)辨證辨病依據(jù)應(yīng)包括以下幾方面內(nèi)容病史（四診資料）歸納病證診斷病機(jī)分析證候分析病位及標(biāo)本證候總結(jié)第二十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6

9、月七、西醫(yī)診斷依據(jù)從病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等方面總結(jié)主要疾病的診斷依據(jù)。第二十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月八、診 斷第二十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 （一）中醫(yī)診斷第三十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 中醫(yī)診斷格式： 中醫(yī)診斷：病名或證名 證候 第三十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月中醫(yī)診斷有幾個?。ㄗC）寫幾個?。ㄗC），有個以上者按主次順序先后排列，診斷要準(zhǔn)確。病類與證類名稱應(yīng)當(dāng)另行寫出。證候要與?。ㄗC）名錯一格書寫，以示從屬關(guān)系。第三十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 如： 中醫(yī)診斷：胃脘痛。 脾胃虛弱證。 眩暈。

10、氣血兩虛證。第三十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 （二）西醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷寫在中醫(yī)診斷下方。有幾個病寫幾個病。病名要規(guī)范，可參照10。超過個以上診斷者，按從屬及主次順序排列。病名書寫要完整。暫時診斷不清的可寫“待查”或“？”。第三十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月如：風(fēng)濕性心臟病。 左、右心增大； 二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全； 心功能不全三度； 心房纖維顫動。 細(xì)菌性肺炎。第三十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 又如：發(fā)熱待查（上呼吸道感染？）第三十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月九、簽名 實(shí)習(xí)醫(yī)生：（全名） 住院醫(yī)生：（全名） 第三十七張，PPT共

11、五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月十、其他要求 住院病歷應(yīng)在24小時內(nèi)完成。 不要照抄住院記錄的相關(guān)內(nèi)容。 注意中醫(yī)術(shù)語的運(yùn)用。 病歷書寫字跡要工整。 標(biāo)點(diǎn)符號要正確應(yīng)用。 卷面整潔，無刀刮涂改。 注意天、地欄一般項(xiàng)目的填寫不要遺漏。第三十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月住院記錄的書寫2000版中醫(yī)病案規(guī)范規(guī)定未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者須書寫住院病歷獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者可書寫住院記錄進(jìn)修醫(yī)師是否書寫住院病歷由所在進(jìn)修單位決定第三十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2010年版病歷書寫基本規(guī)范規(guī)定：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名

12、。這里所說的病歷，應(yīng)包括病歷的所有內(nèi)容。 第四十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月住院記錄的內(nèi)容是住院病歷的簡化當(dāng)住院記錄的內(nèi)容與住院病歷不符時，以前者為準(zhǔn)住院記錄是可以作為法律依據(jù)的文件，而住院病歷則否。第四十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容與要求（一）一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史過敏史（以上與住院病歷相同）第四十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容與要求（二）其他情況（個人史、婚育史和家族史等）體格檢查按照住院病歷體格檢查的要求，扼要記錄查體的陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征。?？茩z查按各?？铺攸c(diǎn)扼要記錄。第四十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月

13、內(nèi)容與要求（三）輔助檢查記錄采集病史時已獲得的本院及外院的重要檢查結(jié)果。如尚未進(jìn)行任何檢查，則寫目前尚無檢查資料。中醫(yī)辨證辨病依據(jù) 將四診所得的資料，運(yùn)用中醫(yī)臨床辨證思維方法，得出中醫(yī)辨證辨病依據(jù)。西醫(yī)診斷依據(jù)從病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等方面總結(jié)主要疾病的診斷依據(jù)。第四十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容與要求（四）入院診斷中醫(yī)診斷 西醫(yī)診斷簽名 住院醫(yī)生：（全名） 主治醫(yī)生：（全名）第四十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月再次或多次入院記錄再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入

14、院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第四十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月24小時內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第四十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月24小時內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 第四十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月其他要求 住院記錄應(yīng)在24小時內(nèi)完成。 注意中醫(yī)術(shù)語的運(yùn)用。 病歷書寫字跡要工整。 標(biāo)點(diǎn)符號要正確應(yīng)用。 卷面整潔，無刀刮涂改。 注意天、地欄一般項(xiàng)目的填寫不要遺漏。第四十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2010年版病歷書寫基本規(guī)范規(guī)定病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病