下肢及生殖靜脈反流性疾病的硬化治療

1、下肢及生殖靜脈反流性疾病的硬化治療靜脈反流性疾病的硬化治療概述下肢靜脈曲張是血管外科的常見(jiàn)多發(fā)病，近年來(lái)隨著泡沫硬化技術(shù)聯(lián)合聚桂醇注射液的應(yīng)用，獲得的理想臨床療效，改變了以往對(duì)傳統(tǒng)的硬化療法的觀念和認(rèn)識(shí)。通過(guò)探索與總結(jié)，對(duì)于下肢靜脈反流性疾病的硬化治療，根據(jù)CEAP分級(jí)，目前已有多種治療方法。即單純性泡沫硬化治療；手術(shù)聯(lián)合泡沫硬化治療；介入導(dǎo)管法或超聲引導(dǎo)的大隱靜脈主干泡沫硬化、栓塞+屬支的硬化技術(shù)等，有效的阻斷了反流途徑，提高了硬化治療的療效，降低了復(fù)發(fā)率?，F(xiàn)已開(kāi)展的精索、卵巢等靜脈反流性疾病的導(dǎo)管法泡沫硬化技術(shù)，進(jìn)一步拓展了復(fù)雜型靜脈反流疾病的治療適應(yīng)證。下肢靜脈曲張分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)：無(wú)可見(jiàn)或

2、觸及的靜脈疾病體征。1級(jí)：有毛細(xì)血管擴(kuò)張、網(wǎng)狀靜脈、踝部潮紅。2級(jí)：有靜脈曲張。3級(jí)：有水腫，但無(wú)靜脈疾病引起的皮膚改變，如色素沉 著、濕疹和皮膚硬化等。4級(jí)：有靜脈疾病引起的皮膚改變。5級(jí)：有靜脈疾病引起的皮膚改變和已愈合的潰瘍。6級(jí)：有靜脈疾病引起的皮膚改變和正發(fā)作的潰瘍。作用機(jī)理聚桂醇注射液注入到曲張的靜脈腔內(nèi)，迅速破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，使作用部位的纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞聚集、沉積，即刻形成血栓；同時(shí)由于藥品的化學(xué)作用使靜脈血管內(nèi)膜產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，纖維細(xì)胞增生，血栓纖維化，繼而使靜脈腔粘連、閉塞。泡沫硬化劑特點(diǎn)1.表面活性劑泡沫產(chǎn)生的“驅(qū)趕血流”即與血流置換效應(yīng)，具有抗稀釋并保持藥物濃度在

3、血管內(nèi)的相對(duì)恒定而提高療效。2. 最大限度的增加與血管內(nèi)皮的接觸面積和時(shí)間。3. 有效的減少硬化劑的用量，減輕不良反應(yīng)。4. 為靜脈血管留下足夠的收縮空間，硬化閉塞后更為美觀。5，經(jīng)細(xì)小針管釋放不改變其物理性狀。泡沫硬化劑的制備配制材料：聚桂醇注射液、空氣或CO2 硬化劑與氣體混合的比例為1:3或1:4后者泡沫均一性好 方法：三通閥連接1個(gè)裝有2ml聚桂醇注射液的5ml注射器和1個(gè)裝有6ml空氣或 CO2的10ml注射器，相互快速推注注射器內(nèi)的藥液20次，在完成前10次推注后將通道口盡可能關(guān)小。適應(yīng)證 1.單純大隱靜脈反流；大隱靜脈主干直徑8mm；大隱靜脈主干 無(wú)粗大交通支。2.單純大隱靜脈反

4、流；大隱靜脈主干直徑8mm；全身合并情況 不適合接受麻醉或開(kāi)放性手術(shù)治療的患者；大隱靜脈主干無(wú)粗 大交通支。3.大隱靜脈反流合并輕-中度深靜脈功能不全；大隱靜脈主干直 徑8mm；大隱靜脈主干無(wú)粗大交通支。4.大隱靜脈反流合并輕-中度深靜脈功能不全；大隱靜脈 主干直徑8mm；大隱靜脈主干無(wú)粗大交通支；小腿交 通靜脈反流。5.大隱靜脈反流；大隱靜脈主干直徑 8m； 行大隱靜脈 高位結(jié)扎或者激光射頻等治療主干靜脈后。6.下肢靜脈曲張手術(shù)治療后復(fù)發(fā)。 1. 先天性心臟病心內(nèi)右向左分流畸形。2. 深靜脈血栓。3. 硬化劑過(guò)敏。4. 較嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病。5. 長(zhǎng)期臥床制動(dòng)，不能行走。6. 嚴(yán)重心腦血管

5、疾病。7. 淤積性皮炎。禁忌證1. 改善和促進(jìn)靜脈回流，解除或改善靜脈反流的臨床癥狀。2. 多點(diǎn)位、小劑量曲張靜脈內(nèi)注射。3. 大隱靜脈反流其主干直徑8mm者，應(yīng)在阻斷大隱主干及交通支反流術(shù)式治療以后，再行屬支靜脈的硬化治療。治療原則治療前準(zhǔn)備1.實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查，深靜脈通暢試驗(yàn)。2.詢問(wèn)并詳細(xì)記錄病史，必要時(shí)完善治療前心臟超聲檢查。3.與患者、家屬溝通，并簽署知情同意書。4.備皮，超聲、導(dǎo)管等相關(guān)設(shè)備的準(zhǔn)備。5.注射針4.5-5G輸液針，5ml、10ml注射器、三通閥。6.準(zhǔn)備彈力繃帶/相應(yīng)型號(hào)的醫(yī)用彈力襪、止血帶。7.術(shù)前仔細(xì)檢查，用甲紫標(biāo)明注射的部位。8.準(zhǔn)備聚桂醇注射液，制備聚桂醇泡沫硬

6、化劑。操作規(guī)范1.單純性泡沫硬化療法（門診模式）適用于曲張靜脈直徑10mm，有潰瘍的C5，6或慢性肺功能不全患者。3.1 大、小隱靜脈高位結(jié)扎+泡沫硬化治療（1）硬膜外麻醉或局麻。（2）行大、小隱曲張靜脈的高位結(jié)扎術(shù)。（3）制備泡沫硬化劑（如前所示）。（4）術(shù)后擇期多點(diǎn)穿刺殘留的曲張靜脈，每點(diǎn)注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化劑。（5）待曲張靜脈變硬后換點(diǎn)注射。（6）采用醫(yī)用彈力繃帶加壓包扎。 大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)大隱靜脈高位結(jié)扎后，淺表曲張靜脈硬化治療3.2大、小隱靜脈剝脫+泡沫硬化治療（1）硬膜外麻醉或局麻。（2）行大、小隱曲張靜脈剝脫術(shù)。（3）制備泡沫硬化劑（如前所示）。（4）術(shù)后擇期多點(diǎn)穿刺殘

7、留的曲張靜脈，每點(diǎn)注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化劑。（5）待曲張靜脈變硬后換點(diǎn)注射。（6）采用醫(yī)用彈力繃帶加壓包扎。 3.3 功能不全的交通靜脈結(jié)扎+泡沫硬化治療（1）硬膜外麻醉或局麻。（2）行功能不全的交通靜脈結(jié)扎術(shù)。（3）制備泡沫硬化劑（如前所示）。（4）術(shù)后擇期多點(diǎn)穿刺殘留的曲張靜脈，每點(diǎn)注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化劑。（5）待曲張靜脈變硬后換點(diǎn)注射。（6）采用醫(yī)用彈力繃帶加壓包扎。 3.4靜脈內(nèi)激光治療（EVLT）+泡沫硬化治療（1）硬膜外麻醉或局麻。（2）行EVLT術(shù)燒灼粗大主干靜脈。（3）制備泡沫硬化劑（如前所示）。（4）術(shù)后擇期多點(diǎn)穿刺殘留的曲張靜脈，每點(diǎn)注射2-4ml聚桂醇泡沫硬

8、化劑。（5）待曲張靜脈變硬后換點(diǎn)注射。（6）穿醫(yī)用彈力襪，立即行走30min。 泡沫硬化療法以全面、徹底治療下肢靜脈曲張為目的，其可以聯(lián)合一種療法進(jìn)行治療，也可依據(jù)病情選擇泡沫硬化聯(lián)合多種療法的治療方案。隱靜脈干阻斷術(shù)式+屬支硬化高位結(jié)扎EVLTRFA導(dǎo)管栓塞導(dǎo)管栓塞隱靜脈主干阻斷術(shù)聯(lián)合泡沫硬化治療后隨訪靜脈曲張C 6(淤積性潰瘍）閉塞隱靜脈后局部硬化隨訪3月后3月后4. 介入導(dǎo)管法泡沫硬化治療注：該方法需要在有血管造影條件的導(dǎo)管室內(nèi)進(jìn)行。4.1 下肢靜脈曲張（1）常規(guī)檢查后平臥為行局部麻醉。（2）應(yīng)用Seldinger技術(shù)，行治療對(duì)側(cè)股靜脈穿刺，安置4-5F血管鞘后，插入導(dǎo)管，經(jīng)髂外、髂總靜

9、脈將導(dǎo)管置于患側(cè)髂外靜脈。（3）在髂外、股總靜脈注射造影劑，并且囑患者做屏氣試驗(yàn)、小腿擠壓放松試驗(yàn)觀察反流。（4）使患肢與床面成角45-60應(yīng)用導(dǎo)絲、導(dǎo)管技術(shù)插入導(dǎo)管，經(jīng)股隱匯合開(kāi)口深入大隱靜脈主干約5-15cm段。 （5）制備聚桂醇泡沫硬化劑，在X線監(jiān)視下經(jīng)導(dǎo)管向大隱主干內(nèi)勻速推注6-8ml，等侯約10-15min，分別行大隱主干的股靜脈開(kāi)口端和股靜脈造影觀察，視主干關(guān)閉情況可酌情追加硬化劑2-4ml，股靜脈造影囑患者作屏氣試驗(yàn)，造影顯示股靜脈通暢無(wú)大隱主干反流即可拔管結(jié)束治療，術(shù)后平臥1h可下地慢走。注：需要時(shí)可以擇期行大隱屬支的硬化治療。導(dǎo)管法隱靜脈干泡沫硬化4.2 生殖靜脈曲張局部麻醉采用Seldinger技術(shù)行股靜脈穿刺，插入5-6FCobra導(dǎo)管，經(jīng)下腔、腎靜脈將導(dǎo)管置入精索或卵巢靜脈主干，造影觀察后將導(dǎo)管送入生殖靜脈骨盆上段（距離腎靜脈兩個(gè)椎體以上），勻速推注聚桂醇泡沫4-6ml總量控制10ml，隨即撤導(dǎo)管至中上段推注硬化劑泡沫2-4ml，囑患者重復(fù)屏氣（Valsalva動(dòng)作）緩慢退出導(dǎo)管，10min后于生殖靜脈主干近端及腎靜脈造影，主干封堵滿意可拔管結(jié)束治療。術(shù)后分別在1、3、6個(gè)月隨訪復(fù)查，臨床癥狀消失或顯著改善，陰囊曲張精索靜脈消退，精子計(jì)數(shù)、活動(dòng)率和活動(dòng)能力較治療前改善為治療有效指征。 導(dǎo)管法精索內(nèi)靜脈泡沫硬化左側(cè)精索靜脈曲