十三項核心制度(共18頁)

1、一、首診負(fù)責(zé)(fz)制度 一、醫(yī)院實行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對患者(hunzh)診治全面負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁推諉，互相扯皮，貽誤病情。二、首診醫(yī)師對患者應(yīng)進(jìn)行全面檢查，及時(jsh)確診，合理治療，并按要求書寫門（急）診病歷，做到不推不拖。、三、對疑難重癥應(yīng)詳細(xì)檢查，并及時請上級醫(yī)師會診。遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理。需住院者應(yīng)和有關(guān)科室、部門聯(lián)系協(xié)商，盡快收治。如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。四、對科室之間“臨界病人”應(yīng)由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)診治。五、對于涉及兩科以上疾病的患者，應(yīng)以影響患者生命安全的主要疾病為主，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)護(hù)送患者轉(zhuǎn)科。六、危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診

2、科進(jìn)行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵取Ｆ?、凡?yīng)收治的特殊搶救病人，收入科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕。八、首診醫(yī)師有事離崗時，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其他醫(yī)師負(fù)責(zé)。二、三級醫(yī)師查房(ch fn)制度一、建立三級醫(yī)師治療(zhlio)體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)(xinggun)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，每日上、下午至少各查房一次。三、對急危

3、重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。四、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果、及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。六、查房內(nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新住院、手術(shù)后的患者，

4、同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或者治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其是對新住院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定(judng)重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、

5、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。三、分級護(hù)理(hl)制度一、特別(tbi)護(hù)理：1、設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品、器械、隨時準(zhǔn)備搶救。2、制定護(hù)理計劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，并做好記錄，準(zhǔn)確記錄液體出入量。3、認(rèn)真細(xì)致地做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防各種并發(fā)癥。二、一級護(hù)理：1、病人嚴(yán)格臥床休息。2、制定護(hù)理計劃，做好護(hù)理記錄。3、嚴(yán)密觀察病情，每15-30分鐘巡視病人一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等，并觀察用藥后的反應(yīng)。4、保持室內(nèi)清潔、整齊、空氣新鮮。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。5、做好飲食管理

6、和生活護(hù)理。三、二級護(hù)理：1、病人臥床休息，根據(jù)病情可做適當(dāng)床上或室內(nèi)活動。2、注意觀察病情和特殊用藥或治療后的反應(yīng)，每1-2小時巡視病人一次。四、三級護(hù)理：1、每日測體溫、脈搏(mib)、呼吸二次，掌握病人的病情、思想情況。2、每日巡視病人兩次，指導(dǎo)(zhdo)病人生活飲食等。四、危重疑難(y nn)病例討論制度1、選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈旱牟±e行定期或不定期的病歷討論，每月每科至少3次。2、凡遇危重、疑難病人，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。3、對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、

7、護(hù)士及有關(guān)人員參加，定出手術(shù)方案、術(shù)后觀察注意事項、護(hù)理要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。4、臨床病例（臨床病理）討論可一科進(jìn)行、也可以幾科聯(lián)合舉行。5、每次臨床病例（病理）討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)醫(yī)師將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。6、由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題，并提出分析意見，病歷由住院醫(yī)師報告，會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。7、臨床(ln chun)病例（病理）討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。五、危重病人搶救(qingji)制度一、搶救工作應(yīng)由管床（或值班(zh

8、bn)）醫(yī)師和護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真、分工協(xié)作。二、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示、迅速予以解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整、并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。三、醫(yī)護(hù)要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。四、各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對。五、搶救藥品使用后要及時歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。六、新住院或突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)科和總值班，并填寫病危通知單一式三份：分別交給病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份存入病歷中。七、設(shè)專人護(hù)理，備齊

9、急救藥品、器械，隨時準(zhǔn)備搶救。八、密切觀察病情變化，24小時內(nèi)制定護(hù)理計劃(jhu)，并做好護(hù)理記錄，準(zhǔn)確記錄液體出入量。九、認(rèn)真細(xì)致地做好基礎(chǔ)護(hù)理(hl)，嚴(yán)防各種并發(fā)癥。六、手術(shù)(shush)分級管理制度一、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：1、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度底的普通常見小手術(shù)；2、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；3、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；4、一類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院，根據(jù)其取得的衛(wèi)

10、生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)；2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)；3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)；4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術(shù)，開展新的手術(shù)；5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手

11、術(shù)，特別是完成開展(kizhn)新的手術(shù)或引進(jìn)新的手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。四、手術(shù)審批(shnp)權(quán)限1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論(toln)，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機(jī)。（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（3）高風(fēng)險手術(shù)；（4）本單位新開展的手術(shù)；（5）“三無”患者、可能引起或涉

12、及司法糾紛的手術(shù)；（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者，異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)師外出會診管理暫行辦法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。七、術(shù)前討論制度 1、擇期手術(shù)病人，在術(shù)前應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行術(shù)前討論對一些新開展的手術(shù)，重大復(fù)雜手術(shù)，需要各方面配合較多的手術(shù)或危險性較大的手術(shù)，可由醫(yī)務(wù)科組織，并由相關(guān)科室人員共同參加討論。2、討論前，事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)醫(yī)師將有關(guān)資料加以整理，并介紹患者情況。3、討論內(nèi)容包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方法、術(shù)中注意點、可能發(fā)生意外及處理方法、如何分工協(xié)作。4、討論時既要充分發(fā)揚(yáng)民主，也要強(qiáng)調(diào)正確的集中。5、

13、作好記錄，將討論內(nèi)容全部記入病歷中。八、死亡(swng)病例討論制度一、一般死亡病例(bngl)可與其他出院病例一起討論，但意外死亡病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨討論。二、凡死亡病例討論一般(ybn)應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)隨時討論。尸檢病例待病理報告后進(jìn)行，但不遲于二周。三、每次討論時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)醫(yī)師將有關(guān)資料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人，以便預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。四、由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加，討論情況記入病歷。九、會診(hu zhn)制度一、凡遇下列(xili)情況，應(yīng)及時申請會診：1、疑難(y nn)病例一周內(nèi)不能確診者；2、

14、危重病例，需要相關(guān)科室協(xié)助治療者；3、對治療反應(yīng)不佳，效果不滿意者；4、應(yīng)用新技術(shù)、新療法或擬施行重大手術(shù)的患者；5、出現(xiàn)異?；驀?yán)重并發(fā)癥的患者；6、涉及多科疾病需多科協(xié)同診治的患者；7、發(fā)生院內(nèi)感染的患者；8、有醫(yī)療爭議或醫(yī)療糾紛的病例；9、門診應(yīng)診三次未確診者。二、科間一般會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。會診記錄要求：原則科主任在時由科主任會診；主任不在時，依次為副主任、高年資主治醫(yī)師參加。三、急診會診：被邀請人員，必須隨請隨到。四、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出(t ch)，科主任召集有關(guān)人員參加。五、院內(nèi)會診：科主任提出

15、，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般(ybn)由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。六、院外會診：本院一時尚不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，醫(yī)務(wù)科與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間，不允許個人私自聯(lián)系。應(yīng)邀醫(yī)院(yyun)應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會診。會診由申請科主任主持，必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。七、外院邀請會診：必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，由科主任或科主任指派的主治及其以上職稱的醫(yī)師前往會診。八、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄，會診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會診

16、意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實施。十、查對制度一、臨床科室查對制度1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查。服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血前，需經(jīng)兩人查對：（1）查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及瓶有無裂痕。（2）查輸血

17、單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號、血質(zhì)量是否(sh fu)相符及交叉配血報告有無凝集。（3）查病人床號、姓名(xngmng)、住院號及血型。二、手術(shù)病人(bngrn)查對制度（一）手術(shù)室接病人時，應(yīng)查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志。（二）手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。（三）有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。（四）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，

18、方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。手術(shù)切除的組織，原則上均應(yīng)送病檢。三、有關(guān)科室查對制度（一）檢查科室查對制度1、采取標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。2、收集標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對檢驗科目、化驗單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗后，復(fù)核結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。（二）血庫查對制度1、血型鑒定和交叉配型試驗，兩人工作時要“雙查雙鑒”，一人工作時要重做一次。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。3、發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本

19、保留24小時，以備必要查對。（三）病理科查對制度1、收集標(biāo)本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。3、發(fā)報告時，復(fù)核檢查項目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。（四）放射線科查對制度1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位及目的。2、發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。（五）理療科及針灸室查對制度1、各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名(xngmng)、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。2、低頻治療(zhlio)時，查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療(zhlio)時，檢查體表體內(nèi)有無金屬

20、異物。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，查對針數(shù)和有無斷針。（六）特檢科室查對制度1、檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報告時，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。（七）藥房查對制度1、配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。2、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。3、發(fā)藥時，實行“四查、一交待”：（1）查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；（2）查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；（3）查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無

21、裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；（4）查對姓名、年齡；（5）交待用法及注意事項。十一、交接班制度1、各病區(qū)、急診科觀察室、每晨由科室主任或副主任、護(hù)士長召集全病室醫(yī)護(hù)人員開晨會，實行集體交接班，由夜班護(hù)士報告中、夜班病區(qū)內(nèi)新病人、危重病人及特殊觀察病人的情況；值班醫(yī)生在晨會上報告病員情況?？浦魅位蚋敝魅巍⒆o(hù)士長傳達(dá)院部有關(guān)會議精神，安排、強(qiáng)調(diào)科室有關(guān)工作。每次晨會不得超過半小時。2、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班(jio bn)薄，并做好交班工作。3、交班時，應(yīng)巡視病室，做好床前交接，交清危重病原情況(qngkung)及尚待處理的工作。4、交接班時必須衣帽整齊、

22、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開(l ki)病房。5、交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。6、交班中如果發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)立即查問，接班后發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。十二、病歷書寫制度一、基本要求1、病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，門（急）診病歷需要復(fù)寫的資料可用藍(lán)或黑色墨水的圓珠筆書寫。 2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀，體征， HYPERLINK javascript:void(0) 疾病名稱等可以使用外文。3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫

23、過程中，若出現(xiàn)錯字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4、病歷書寫內(nèi)容要求客觀真實、重點突出(t ch)，記錄應(yīng)當(dāng)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整、及時、，以充分體現(xiàn)病歷的客觀性、科學(xué)性和法律性等特點。5、病歷應(yīng)當(dāng)按照(nzho)規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱(shn yu)、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員經(jīng)進(jìn)修科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定、報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可書寫病歷。6、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可

24、辨。7、因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。8、對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查，特殊治療，手術(shù)，特殊用藥、輸血、有創(chuàng)檢查、實驗性臨床醫(yī)學(xué)等），應(yīng)當(dāng)由患者本人或書面委托人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或者近家屬，關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不易向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記

25、錄。患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。二、門、急診病歷書寫要求1、門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）病歷記錄，化驗單（檢驗報告），醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2、門（急）診病歷首頁按要求各項目填寫清楚、完整、不得空白。門（急）診病歷首頁內(nèi)容當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、地址、藥物過敏史等項目。3、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助助檢查結(jié)果。診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容當(dāng)包括就

26、診時間、科別、主訴、病史，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。4、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)有接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。5、搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)(yngdng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。三、住院病歷書寫(shxi)要求1、首次病程記錄中的入院病史、體格檢查及輔助檢查的歸納要求(yoqi)重點突出，邏輯性強(qiáng)，診斷、鑒別診斷、診療計劃明確。并應(yīng)于患者入院的8小時內(nèi)完成。2、住院志書寫力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時內(nèi)完成?；颊呷朐翰蛔?4小時即出院的，應(yīng)當(dāng)書寫24小時內(nèi)入出院紀(jì)錄；不足24小時即死亡的

27、，應(yīng)當(dāng)書寫24小時內(nèi)入院死亡紀(jì)錄。再次或多次入院記錄亦應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。3、病程記錄按規(guī)定要求及時記錄。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成；日常病程記錄對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少一次；對病重患者至少兩天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少五天記錄一次。上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)于患者入院后48小時內(nèi)完成。對于下級醫(yī)師記錄的內(nèi)容，查房上級醫(yī)師應(yīng)及時審核、修改、簽署全名，并注明修改日期。4、非手術(shù)病人在入院72小時內(nèi)進(jìn)行主要病情、重要體檢、檢驗及影像檢查結(jié)果、診斷，已采取的醫(yī)療措施，擬進(jìn)行的診療措施、醫(yī)療風(fēng)險，重要或主要藥物的嚴(yán)重不良反

28、應(yīng)，患者及家屬應(yīng)注意的事宜，并發(fā)癥及預(yù)后的談話告知記錄。記錄時要注明日期、時分、并單獨以書面形式記錄在病程記錄中。對擬進(jìn)行手術(shù)，有創(chuàng)檢查或風(fēng)險較大的診療活動，除進(jìn)行上述告知外，尚須增加有創(chuàng)檢查談話、麻醉、手術(shù)知情同意書，并對可能出現(xiàn)的可預(yù)料或意外的情況，已采取或擬采取的防范措施，進(jìn)行說明和記錄。5、若診斷、治療方案有較大的修改，患者病情明顯變化、特殊檢查或治療、出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物毒副作用等，都必須及時進(jìn)行知情談話、記錄、并需醫(yī)患雙方簽字。6、手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程錄應(yīng)由術(shù)者術(shù)后即時記錄，并對術(shù)中所見（如病灶的部位、大小、對相鄰器官的影響、淋巴結(jié)的情況等），病人回房時的一般情況、術(shù)后處理術(shù)后注意事項

29、、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等應(yīng)詳細(xì)記錄。7、術(shù)中置入內(nèi)置材料（如骨科的內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器及導(dǎo)管、其它腔內(nèi)支架等），術(shù)前談話中應(yīng)說明患者選擇的類型，手術(shù)記錄中應(yīng)記錄植入材料的廠家、類別、類型數(shù)目，產(chǎn)品合格證及編碼識別應(yīng)貼于統(tǒng)一表格內(nèi)。8、整個診療過程要符合醫(yī)療原則和規(guī)范，藥物調(diào)整要及時；檢查項目(xingm)要合理，藥物的使用應(yīng)符合指征，選藥、劑量應(yīng)合適，如有嚴(yán)重的毒副作用，須記錄，使用或更改抗生素要有理由和記錄。9、凡住院時間較長，一個月要有階段小結(jié)。階段小結(jié)內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況(qngkung)、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療

30、計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。10、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師書寫(shxi)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。11、再次住院患者應(yīng)寫再住院病歷。12、死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，記錄時間應(yīng)具體到分鐘；死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成，并及時書寫死亡病例討論記錄。13、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)當(dāng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。四、病歷質(zhì)量控制與管理1、基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制與管理對新調(diào)入、新分配及實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師實行崗前培訓(xùn)制度，培訓(xùn)內(nèi)容為病歷書寫基本規(guī)范、河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷表格樣表、河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)法律、法規(guī)

31、，經(jīng)考試合格后方可進(jìn)入臨床科室。2、運(yùn)行病歷質(zhì)量控制與管理實行院、科兩級病歷質(zhì)量管理制度：各級臨床科室醫(yī)師應(yīng)各盡其職，在醫(yī)療活動中上級醫(yī)師應(yīng)及時檢查下級醫(yī)師病歷書寫情況，對其進(jìn)行指導(dǎo)。各科質(zhì)控小組人員根據(jù)科質(zhì)控方案定期開展運(yùn)行病歷質(zhì)控工作，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。醫(yī)務(wù)科質(zhì)控人員采取定期檢查或隨機(jī)抽查的方式對全院運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查、監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時分析、反饋。3、終末質(zhì)量控制與管理各臨床科室設(shè)一名主治醫(yī)師以上人員對歸檔前病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，醫(yī)務(wù)科進(jìn)行抽查，并設(shè)專人對歸檔病歷的規(guī)范程序進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時分析、反饋。4、病案管理委員會每季度召開一次會議，對全院運(yùn)行病歷及歸檔病歷質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、分

32、析、評價、并反饋相關(guān)科室。5、獎懲規(guī)定運(yùn)行病歷根據(jù)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)中相應(yīng)項目扣分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣罰；歸檔病歷根據(jù)河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣罰。十三、臨床(ln chun)用血審核制度根據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法，結(jié)合我院實際情況，特制定臨床用血審核(shnh)制度。 一、血液資源必須加以(jiy)保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。 二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。 三、輸血科（血庫）負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。 四、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。 五、 如果因病情需要，輸血量一次超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫臨床輸血申請單（超過2000毫升以上），并科主任簽名同意后，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，申請單必須由輸血科留存?zhèn)浒?。六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸