咽喉返流性疾病診斷和臨床科研實(shí)踐課件

1、咽喉返流性疾病診斷和臨床科研實(shí)踐定義咽喉反流(1aryngopharyngeal reflux，LPR)是指胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上部位(包括鼻腔、口腔、咽、喉、氣管、肺等)的現(xiàn)象咽喉反流性疾病Laryngopharyngealreflux Disease，LPRD是指胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上部位，引起一系列癥狀和體征的總稱。不是某一種疾病臨床表現(xiàn)多種多樣咽喉反流性疾病的癥狀多樣，缺乏特異性咽干疼痛、聲音嘶啞、頻繁清嗓、咽喉部痰多、鼻涕倒流、咽喉部異物感、窒息感、吞咽困難、鼻炎、咽炎、耳痛等慢性咳嗽、哮喘、間質(zhì)性肺炎等燒心、胸痛、反酸、消化不良等相關(guān)疾病成人常見病50%以上咽喉疾病

2、和咽喉反流有關(guān)慢性咽喉炎喉痙攣聲帶任克氏水腫聲帶白斑喉肉芽腫喉癌前病變，喉癌聲門/聲門下狹窄哮喘，慢性咳嗽相關(guān)疾病兒童鼻竇炎腺樣體炎/肥大喉、氣管炎聲帶小結(jié)慢性中耳炎難治性哮喘頑固復(fù)發(fā)的呼吸道乳頭狀瘤LPRD是否真的存在？！如何診斷？！咽喉反流具有嚴(yán)重潛在的危害性，需要明確診斷咽喉反流嚴(yán)重影響患者工作與生活質(zhì)量1咽喉反流牽涉到呼吸系統(tǒng)，包括支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合征等相關(guān)疾病1臨床發(fā)現(xiàn)其與后部喉炎、喉痙攣、聲帶接觸性肉芽腫、聲帶白斑、喉癌等疾病有著密切的關(guān)系2食管腺癌患者中，咽喉反流癥狀發(fā)病率較典型GERD癥狀更高，約54%的食管腺癌患者出現(xiàn)咽喉反流癥狀，提示咽喉反流癥狀可能更好地預(yù)測食管

3、腺癌的發(fā)生3喉癌患者中，病理性咽喉反流的發(fā)病率高達(dá)86.2%，顯著高于對照組4；咽喉反流被認(rèn)為是喉癌前病變和喉鱗狀細(xì)胞癌的危險(xiǎn)因素之一21. 馮桂建等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2011; 91:2472-2475.2. 張立紅等. 中國耳鼻咽喉頭頸外科 2009; 16(8):433-435.3. Reavis KM, et al. Ann Surg 2004; 239:849-858.4. Tae K, et al. Clin Exp Otorthinolaryngol 2011; 4(2):101-104咽喉反流性疾病的診斷量表測定（RSI,RFS）實(shí)驗(yàn)性PPI治療24H喉咽食管pH(或者阻抗-p

4、H）監(jiān)測咽部pH監(jiān)測(DX-pH)胃鏡檢查對LPRD的診斷和鑒別診斷有幫助食管測壓有助于查找LPRD的致病原因，對診斷和治療有一定指導(dǎo)作用量表測定反流癥狀指數(shù)（Reflux Sympton Index, RSI)13反流發(fā)現(xiàn)（體征）分?jǐn)?shù)（Reflux Finding Score, RFS）7鄭杰元，張立紅，李晶兢，李進(jìn)讓.咽喉反流癥狀指數(shù)量表中文版的信度及效度.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47（11）：894-898李進(jìn)讓，P Belafsky,張立紅.中國喉科醫(yī)師應(yīng)用反流體征量表的信度研究.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2012,19（7）：388-390病人的教育程度病人的精神、心理狀態(tài)醫(yī)

5、務(wù)人員的合適引導(dǎo)干燥感，燒灼感？燒心，胸痛，胃痛假聲帶溝（無=0 存在=2）真聲帶溝假聲帶溝喉室消失（無=0 部分=2 完全=4）聲帶水腫 無=0 輕度=1 中度=2 重度=3 息肉樣/任克氏水腫=4紅斑/充血 0=無 2=局限于杓狀軟骨 4=彌漫彌漫性喉水腫 0=無1=輕度2=中度3=重度4=阻塞后聯(lián)合增生 0=無 1=輕度2=中度3=重度4=阻塞肉芽腫0=無 2=存在喉內(nèi)粘稠粘液附著0=無2=存在若RSI13分和或RFS7分，可診斷為疑似LPRD。這些患者可以進(jìn)行至少8周的質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)治療，如有效可以確診。PPI實(shí)驗(yàn)性治療PPI試驗(yàn)性治

6、療是咽喉反流性疾病最有價(jià)值的診斷方法簡單，非侵入，特異性敏感性高，診斷同時(shí)開啟治療24h雙通道阻抗-pH 監(jiān)測不能監(jiān)測咽喉部反流只能監(jiān)測液體反流只能監(jiān)測強(qiáng)酸反流（pH4)可以監(jiān)測咽喉部酸反流可以判斷液體、氣體、固體反流可以監(jiān)測弱酸反流(4 pH 4 7)能夠檢測到高位/咽喉反流目前缺乏正常人群標(biāo)準(zhǔn)值存在假陰性診斷標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)內(nèi)咽喉反流事件3次；或喉咽pH63即可診斷24h pH監(jiān)測中關(guān)于咽喉反流事件的定義判定一次咽喉反流事件必須符合以下4點(diǎn)喉咽pH小于4食管pH降低隨后發(fā)生的喉咽pH降低排除進(jìn)食或吞咽時(shí)的pH降低快速的pH下降，而不是緩慢的降低咽喉pH監(jiān)測 (DX-pH)可測出鼻、咽喉、氣管中

7、反流的微量酸或堿性氣體既可監(jiān)測液體反流也可監(jiān)測氣體反流能反映氣道pH值4-6的實(shí)時(shí)變化情況診斷標(biāo)準(zhǔn)Ryan指數(shù)設(shè)定直立位時(shí)pH5.5，臥位時(shí)pH5.0，依據(jù)在這兩個(gè)刻度以下的24小時(shí)反流事件總次數(shù)、反流百分比時(shí)間以及最長反流時(shí)間等參數(shù)統(tǒng)計(jì)計(jì)算出Ryan指數(shù)診斷指標(biāo)：直立位時(shí)Ryan指數(shù)大于9.41和/或臥位時(shí)大于6.79即可診斷胃鏡檢查（幫助診斷和鑒別診斷）高分辨食管測壓（病因診斷）高分辨食管測壓（固態(tài)36通道）常用食管動(dòng)力學(xué)參數(shù)UES，upper esophageal sphincter，食管上括約肌靜息壓；LES，lower esophageal sphincter，食管下括約肌靜息壓；D

8、CI, distal contractile integral，遠(yuǎn)端收縮積分；4s IRP，integrated relaxation pressure ,4s完整松弛壓；DL， distal latency，遠(yuǎn)端潛伏期高分辨率食管測壓芝加哥分型分析正常蠕動(dòng)異常蠕動(dòng)大缺損弱蠕動(dòng)小缺損弱蠕動(dòng)頻發(fā)無蠕動(dòng)延遲正常的快速蠕動(dòng)高壓蠕動(dòng)正常靜息壓LES和UES低壓正常蠕動(dòng) 蠕動(dòng)弱伴大蠕動(dòng)中斷蠕動(dòng)弱伴小蠕動(dòng)中斷蠕動(dòng)失敗LPRD診斷的臨床科研實(shí)踐慢性咳嗽1年余肺功能全套檢查正常肺部CT檢查正常針對呼吸系統(tǒng)治療無效抗炎抗過敏等治療無效治療方案艾司奧美拉唑 20mg BID （餐前半小時(shí)）多潘立酮 10mg TI

9、D （餐前半小時(shí)）美卓樂 8mg QD （晨服）7天后復(fù)查治療方案艾司奧美拉唑 20mg BID 2個(gè)月； 后改20mg QD 1個(gè)月李進(jìn)讓，孫建軍 ；中國耳鼻咽喉頭頸外科 2005年 ，022016.11.102016.11.252016.12.292017.3.16咽異感癥臨床實(shí)踐咽部異物感患者的高分辨率食管測壓芝加哥分型分析方法：對21例咽部異物感患者進(jìn)行高分辨率食管壓力測定，以芝加哥分型為標(biāo)準(zhǔn)，了解這類患者的食管動(dòng)力情況。并分析以上患者的食管動(dòng)力學(xué)參數(shù)分布情況。編號(hào)性別年齡食管蠕動(dòng)情況UES靜息壓（mmHg）LES靜息壓（mmHg）IRP4sDCIDL1男43正常44.47.6-1.7

10、66462女57蠕動(dòng)弱伴小蠕動(dòng)中斷86.213.514865.63女36蠕動(dòng)弱伴大蠕動(dòng)中斷123.613.14.24968.54男77正常65.210.74.47466.15男62蠕動(dòng)弱伴大蠕動(dòng)中斷516.70.77916.46男44蠕動(dòng)弱伴小蠕動(dòng)中斷347.611.626495.87男43蠕動(dòng)弱伴大蠕動(dòng)中斷33.510.119599.68男60正常70.221.32.5127879男64蠕動(dòng)弱伴大蠕動(dòng)中斷116.15.1-0.7355.710男39正常147.90.8-1.78705.611男25蠕動(dòng)弱伴小蠕動(dòng)中斷20.116.602226.212男21蠕動(dòng)弱伴小蠕動(dòng)中斷173.712.7-

11、1.48237.113女38正常46.9190.411077.914男59蠕動(dòng)弱伴大蠕動(dòng)中斷47.32.90.51705.615男30正常44.122.54.66415.616男77正常84.24.94.54375.817男59蠕動(dòng)弱伴大蠕動(dòng)中斷54.411.73.72496.418女26正常122.534.36.29605.819女50多發(fā)蠕動(dòng)失敗15.47.94.92051120女47正常18.922.83.511747.821男32正常178.715.30.910836.2結(jié)果：本研究中發(fā)現(xiàn)，有38.1%的患者存在食管下括約肌低壓，52.38%的患者被診斷為食管異常蠕動(dòng)，且均表現(xiàn)為蠕動(dòng)能

12、力減弱結(jié)論：咽部異物感可能與食管蠕動(dòng)能力減弱及食管下括約肌壓力降低相關(guān)討論：在對咽異感癥患者進(jìn)行臨床診斷和治療的過程中，應(yīng)該對患者的胃-食道疾病給于高度重視。甲狀腺術(shù)后3年，左側(cè)聲帶麻痹，陣發(fā)性喉痙攣2周，夜間平臥位時(shí)，恐懼實(shí)驗(yàn)性PPI治療兩周艾司奧美拉唑 20mg BID （餐前半小時(shí)）多潘立酮 10mg TID （餐前半小時(shí)）美卓樂 8mg QD （晨服）飲食控制臨床的科研思考缺少雙通道高位反流的正常對照弱酸反流在LPRD中的地位食管動(dòng)力和LPRD的關(guān)系RSI？RFS？哪個(gè)更重要？能否說明反流的嚴(yán)重程度？RFS和年齡有沒關(guān)系？喉部胃蛋白酶 ，局部消化？（唾液胃蛋白酶檢測、環(huán)杓區(qū)粘膜胃蛋白酶

13、檢測）基于24H雙通道食管阻抗-pH檢測的喉癌及癌前病變和咽喉反流相關(guān)性研究（福建省自然科學(xué)基金引導(dǎo)類項(xiàng)目）健康人群喉鏡檢查評分（RSI,RFS)RSI RFS入組值測算24H阻抗-pH檢測高分辨食管測壓唾液胃蛋白酶檢測胃鏡檢查喉癌30例，喉白斑30例24H阻抗-pH檢測高分辨食管測壓唾液胃蛋白酶檢測環(huán)杓后區(qū)粘膜胃蛋白酶檢測喉鏡評分RFS,RSI健康人群RSI,RFS入組值測算健康對照組的RSI,RFS值*16例健康對照組，年齡中位數(shù)22.5（22.0；28）；均同時(shí)滿足RSI13,RSI7。RSI得分中位數(shù)1.0(0.0；2.0)，RFS中位數(shù)4.0 （2.3；5.5）。（李湘平，中華耳鼻咽

14、喉頭頸外科，2013）年齡因素？健康者RSI,RFS入組數(shù)值？年齡/RSI,RFS分布（91名健康志愿者）RSI平均中位數(shù)范圍標(biāo)準(zhǔn)差20-40(31)1.9610-102.3740以上(60)2.3820-82.32RFS20-40(31)5.9762.5-101.6540以上(60)5.695.51.5-101.7840歲以下年齡組與40歲以上年齡組參數(shù)比較40歲以下40歲以上P值RSI1.972.372.382.330.425RFS5.971.655.691.780.476注：P=0.05結(jié)論：兩組的RSI評分、RFS評分均無顯著差異健康志愿者的咽喉癥狀主訴積分健康志愿者的喉鏡發(fā)現(xiàn)Pearson 積矩相關(guān)系數(shù) (r=-0.084, n=91, p=0.428）健康志愿者RSI和RFS積分分布91名志愿者的參考值范圍均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差P0-P95參