太和醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院ppt課件

1、二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)潁上迪溝太和醫(yī)院主要章節(jié)和內(nèi)容第一章：醫(yī)院功能任務(wù) 強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動(dòng)作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔(dān)的功能任務(wù)。第二章：醫(yī)院服務(wù) 圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅(jiān)持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計(jì)。第三章：患者安全 提出十大患者安全目標(biāo)，確?；颊哚t(yī)療安全。第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。第五章：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 理順護(hù)理管理體系，明確護(hù)理重點(diǎn)工作任務(wù)

2、，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。第六章：醫(yī)院管理 多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強(qiáng)自我管理與約束。第七章：共6節(jié)28條監(jiān)測(cè)指標(biāo) 用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與評(píng)審后的追蹤評(píng)價(jià)。標(biāo)準(zhǔn)的解讀和體會(huì)總體感覺(jué)： 2012新標(biāo)準(zhǔn)是跳起來(lái)摘蘋(píng)果 項(xiàng)目條款分三個(gè)層次C,B,A 核心條款明確 評(píng)判方式改變（以前是1000分制） 評(píng)審結(jié)論改變新標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)之一：門(mén)檻設(shè)定：進(jìn)入評(píng)審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門(mén)批準(zhǔn)為二級(jí)醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；執(zhí)業(yè)3年以上；不限定為省級(jí)、市級(jí)或者縣級(jí)醫(yī)院；不再考慮醫(yī)院規(guī)模。特點(diǎn)之二：不再進(jìn)行量化評(píng)分設(shè)置356項(xiàng)考評(píng)指標(biāo)；其中33項(xiàng)必須基本達(dá)到的核心指標(biāo)；考評(píng)結(jié)果以ABCDE來(lái)判斷，再

3、根據(jù)不同等級(jí)的達(dá)標(biāo)率來(lái)衡量醫(yī)院的管理質(zhì)量；不再扣分，全有全無(wú)。特點(diǎn)之三：評(píng)審表述方式評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用；指衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。第1-6章節(jié)的條款分布名稱 名稱 節(jié) 條 款 核心條款 第一章醫(yī)院功能任務(wù) 62729 3第二章醫(yī)院服務(wù) 8 3748 3第三章患者安全 102526 6第四章醫(yī)療質(zhì)量管理 23 141 322 13第五章護(hù)理管理 5 31 53 1第六章醫(yī)院管理 1

4、160 105 7合計(jì) 63 321 583 33為保障醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有標(biāo)志。關(guān)于核心條款三十三條核心條款1、主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)。（）2、編制各類應(yīng)急預(yù)案。（） 3、政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（）4、對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限

5、有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（）5、患者及其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（） 三十三條核心條款6、貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（）7、在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（） 8、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（） 9、醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（）三十三條核心條款三十三條核心條款15、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”

6、的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（ ）16、有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（） 17、有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（）18、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（）19、嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（） 20、病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。（） 三十三條核心條款21、有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（） 22、對(duì)血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。（）23、有輸血不良反應(yīng)

7、及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（） 24、有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（） 25、采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 ICD-10 與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（） 26、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（） 27、由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。（） 三十三條核心條款28、公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（） 29、衛(wèi)生

8、專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。()30、水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（） 31、醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。（） 32、消防安全管理。（） 33、用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（） 143明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1431開(kāi)展災(zāi)害脆弱性分析明確醫(yī)院需要應(yīng)的主要突事件及應(yīng)對(duì)策略?！尽拷M織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)【】符合“”，并有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力

9、進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施?！尽糠稀啊?，并定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開(kāi)展再培訓(xùn)與教育1.4.3.2 編制各類應(yīng)急預(yù)案。() 【C】 1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案,明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。 2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門(mén)預(yù)案,明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門(mén)的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。 3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案,配備充分的應(yīng)急處理資源,包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。 【B】符合“C”,并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè),方便員工隨時(shí)查閱,各部門(mén)各級(jí)各類人員知曉本部門(mén)和本崗位相

10、關(guān)職責(zé)與流程。 【A】符合“B”,并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案,持續(xù)完善。 表2標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 ABCD 優(yōu)秀 良好合格不合格 有持續(xù)改進(jìn)， 成效良好 有監(jiān)管 有結(jié)果 有機(jī)制 且能有效執(zhí)行僅有制度或章， 未執(zhí)行P D C A P D C P D僅P或全無(wú)表3 第一章至第六章評(píng)審結(jié)果 項(xiàng)目類別 基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款C 級(jí)B 級(jí)A 級(jí)C 級(jí)B 級(jí)A 級(jí)甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%特點(diǎn)之四：體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向1、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院的公益性2、強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院安全；3、強(qiáng)調(diào)服務(wù)意識(shí)；重視病人的就診體驗(yàn)；4、強(qiáng)調(diào)了綜合評(píng)價(jià)：政府、病人、社會(huì)、醫(yī)院；現(xiàn)

11、場(chǎng)評(píng)價(jià)與平時(shí)監(jiān)測(cè)相結(jié)合。特點(diǎn)之四：抓住5個(gè)體系：質(zhì)量管理體系、安全管理體系、服務(wù)管理體系、績(jī)效考核體系、改革與創(chuàng)新體現(xiàn)5種質(zhì)量管理工具：平衡計(jì)分法、評(píng)管圈、根本原因分析、追蹤檢查、診斷相關(guān)組特點(diǎn)之五：突出了持續(xù)改進(jìn)的理念有計(jì)劃、有制度、有規(guī)范；有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有授權(quán)；有措施、有落實(shí)、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高，有再修訂，有再培訓(xùn)評(píng)分說(shuō)明的制定遵循循環(huán)原理即plan，（計(jì)劃） 即do，（實(shí)施 ）即check，（檢查 ）即action，（處理） 通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。特點(diǎn)之六：增加了衛(wèi)生主管部門(mén)要求預(yù)約診療優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)單元臨床路徑

12、處方點(diǎn)評(píng)與合理用藥不良事件主動(dòng)上報(bào)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理危急值報(bào)告特點(diǎn)之七：內(nèi)容多，要求高共設(shè)置7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 C級(jí)通常為3-12條要求，B級(jí)通常為2-3條要求，A級(jí)通常為1-2條要求。合計(jì)每個(gè)項(xiàng)目約6-16條要求整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)約3000條要求。條款中C,B,A內(nèi)涵C 是條款中最基本要求，必須要做到的，也是要求最多的。B 大部分是需要職能部門(mén)監(jiān)督檢查或自我完善。A 大部分是改進(jìn)和或更高要求。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 3.8.1 有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度,有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。 3.8.1.1 有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度,有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。 【C】 1.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)

13、告制度、工作流程。 2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。 3.高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率90%。 【B】符合“C”,并 1.職能部門(mén)有督促、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。 2.對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。 【A】符合“B”,并1.持續(xù)改進(jìn)有成效。 2.高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率95%。 3.8.2 實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。 3.8.2.1 落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。 【C】 1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。 2.護(hù)士掌握操作規(guī)范。 【B】符合“C”,并職能部門(mén)有督促、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。 【A】符合“B”,并落實(shí)預(yù)防壓瘡措施,無(wú)非評(píng)估壓瘡事件發(fā)生。 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實(shí)醫(yī)院感

14、染控制的基本要求 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 3.4.1 按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范,正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 3.4.1.1 按照手衛(wèi)生規(guī)范,正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 【C】 1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。 2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配臵有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性60%。 【B】符合“C”,并 1.職能部門(mén)有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。2.手衛(wèi)生依從性70%。 【A】符合“B”,并手衛(wèi)生依從性95%。 3.4.2 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)

15、格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。 3.4.2.1 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。() 【C】 1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。 2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)的宣教、圖示。 3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門(mén)外科洗手操作正確率 100%。 【B】符合“C”,并 1.職能部門(mén)有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。 2.洗手正確率90%。 【A】符合“B”,并不斷提高洗手正確率,洗手正確率95%。 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 4.6.1 實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度,有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。 4.6.1.1

16、有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。 【C】 1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。 (1)手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。 (2)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。 (3)手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%。 2.本醫(yī)院重點(diǎn)開(kāi)展的二、三級(jí)手術(shù)有明確目錄。 【B】符合“C”,并職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé),根據(jù)監(jiān)管情況,對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。 【A】符合“B”,并手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好,無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。 4.6.1.2 有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。 【C】 1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序,并落實(shí)。 2.手術(shù)醫(yī)師知曉率 100

17、%。 【B】符合“C”,并有手術(shù)醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。 【A】符合“B”,并公開(kāi)手術(shù)醫(yī)師權(quán)限,及時(shí)更新相關(guān)信息。 九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 3.9.1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程,并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。 3.9.1.1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件的制度與工作流程。() 【C】 1.有醫(yī)療安全(不良)事件的報(bào)告制度與流程,多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。 2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。 3.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告10 件。 【B】符合“C”,并1.有指定部門(mén)統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全(不

18、良)事件,采取防范措施。 2.有指定部門(mén)向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件。 3.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告15 件。 4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率95%。 【A】符合“B”,并 1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全(不良)事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。 2.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告20 件。 3.改進(jìn)安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性,有效降低漏報(bào)率。 5.2.1.5 護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。 【C】 1.有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.對(duì)在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。 3.護(hù)士均知曉。 【B】符合“C”,并對(duì)護(hù)士的保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí),做

19、到可及。 【A】符合“B”,并對(duì)上述制度落實(shí)情況中存在問(wèn)題與缺陷有追蹤和評(píng)價(jià),持續(xù)改進(jìn)有成效。 5.2.2 護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致,有護(hù)理單元護(hù)士的配臵原則,有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。 5.2.2.1 有護(hù)理單元護(hù)士人力配臵的依據(jù)和原則,合理調(diào)配護(hù)士人力,滿足臨床工作需要。 【C】 1.護(hù)理部管理全院護(hù)士信息,掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配備護(hù)士。2.護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施,可以對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配 3.護(hù)士分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)士能級(jí)水平。4.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)10 人,并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。 【B】符合“C”,

20、并1.科護(hù)士長(zhǎng)可以在科室、病房層面調(diào)配護(hù)士。2.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)8 人,并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。 【A】符合“B”,并1.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)6 人。2.能夠依據(jù)護(hù)士能力、專業(yè)特點(diǎn),合理配臵護(hù)理人力資源,效果良好。 特點(diǎn)之八：為了進(jìn)一步明確二級(jí)綜合醫(yī)院的服務(wù)能力和水平，以附件形式增加了二級(jí)綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項(xiàng)目的相關(guān)內(nèi)容。臨床科室設(shè)置：共25個(gè)2、3級(jí)專科，其中可選4個(gè)：腫瘤、血液、心胸、燒傷整形；醫(yī)技科室設(shè)置：5個(gè)。特點(diǎn)之十：追蹤檢查法包括系統(tǒng)追蹤和個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤重點(diǎn)：門(mén)診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)調(diào)、住院

21、病人流程、抗菌藥物臨床應(yīng)用等；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實(shí)、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理特點(diǎn)之十一：注重軟件管理；3看2問(wèn)1考試：看現(xiàn)場(chǎng)、看流程、看材料；問(wèn)病人、問(wèn)工作人員，考三基和法律法規(guī)。強(qiáng)調(diào)信息化管理：第7章內(nèi)容、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)第三部分：資料準(zhǔn)備一，真實(shí)性，準(zhǔn)確性二，完整性，全面性三，系統(tǒng)性和歸類四，PDCA原則五，原始性和手工記錄與文檔結(jié)合六，聯(lián)系性：縱向和橫向性資料！ 內(nèi)容 行動(dòng) 記憶 寫(xiě)你要做的！ 做你所寫(xiě)的！ 記你所做的！評(píng)審方法四個(gè)維度綜合評(píng)審醫(yī)院自我評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)評(píng)審方法1、首先自評(píng) 自我評(píng)價(jià) A B C D。 必須有依據(jù) 規(guī)章制度 實(shí)施方法 實(shí)施效果2、傳統(tǒng)檢查方法

22、：現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審 聽(tīng)匯報(bào) 看材料 一事一查 專家要就自查材料進(jìn)行研究 制定檢查路徑3、訪談：指定訪談?lì)I(lǐng)導(dǎo) 隨機(jī)抽取病區(qū) 隨機(jī)抽取病人 隨機(jī)選擇科主任 隨機(jī)選擇醫(yī)生 隨機(jī)選擇護(hù)士4、追蹤方法：院外病人：作假不可能 作假?zèng)]有用 是國(guó)際醫(yī)院評(píng)審過(guò)程 廣泛使用的方法 是從患者的角度審視醫(yī)院 而不是從醫(yī)院自身角度審視追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)了解醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)有無(wú)培訓(xùn)制度及落實(shí)情況有無(wú)監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對(duì)制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫(xiě)、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄

23、知情同意和告知情況手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評(píng)審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單選擇賠付金額較多的5個(gè)病例在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案詢問(wèn)管理程序和相關(guān)知識(shí)調(diào)閱該5個(gè)病人的歸檔病例檢查討論、整改意見(jiàn)追問(wèn)獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公式點(diǎn)評(píng)情況。追蹤檢查之四：危急值登記與報(bào)告：在運(yùn)行病例上獲取危急值項(xiàng)目查病區(qū)危急值登記報(bào)告本追問(wèn)值班醫(yī)師對(duì)相關(guān)制度的知曉率檢查病歷記錄中有無(wú)相應(yīng)處理措施追問(wèn)報(bào)告科室有無(wú)相應(yīng)的記錄看職能部門(mén)是否有相應(yīng)的規(guī)定查職能部門(mén)有無(wú)監(jiān)管記錄。評(píng)審資料目錄的編制 主要包括二部分： 各科室的基礎(chǔ)資料目錄 創(chuàng)建辦公室

24、的醫(yī)院評(píng)審資料目錄 科室的資料目錄主要分二部分： 各職能科室 臨床、醫(yī)技科室臨床科室主要包括十大項(xiàng)關(guān)鍵性資料 1、科室人員構(gòu)成花名冊(cè)2、工作計(jì)劃 3、工作總結(jié) 4、人才培養(yǎng)計(jì)劃 5、各種制度6、崗位職責(zé)7、技術(shù)水平 8、實(shí)施情況 9、制度落實(shí)的記錄（所有的原始記錄） 10、科室有關(guān)的護(hù)理和院感 文件盒1：依法執(zhí)業(yè)文件盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理 文件盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度文件盒4：醫(yī)療安全管理 文件盒5：醫(yī)院感染管理文件盒6：科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 文件盒7：各種病例討論記錄文件盒8：科室培訓(xùn)含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料 文件盒9：科室醫(yī)師交接班記錄本 文件盒10：科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理 文件盒11：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 文件盒12：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知 文件盒13：院內(nèi)文件文件盒14：臨床教學(xué) 文件盒15：傳染病管理 文件盒16：統(tǒng)計(jì)指標(biāo)要求： 材料一式兩份：科室一份，醫(yī)院一份，兩者一樣。 所有的記錄要明確，標(biāo)明時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、主要人員的講話。 二個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)：科室目錄要求盡量系統(tǒng) 、完整 醫(yī)院評(píng)審目錄要求分類更細(xì)化，條目更清晰 評(píng)審資料建立和收集創(chuàng)建辦對(duì)各科室上交的評(píng)審材料提出三項(xiàng)嚴(yán)格要求：1、以求真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌 2、內(nèi)容詳細(xì)完整，門(mén)類齊全 3、為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān) 一律要求準(zhǔn)備原件的五項(xiàng)內(nèi)