產(chǎn)科危急重癥患者護(hù)理

1、四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 閔麗華婦產(chǎn)科急重癥患者護(hù)理2010年世界衛(wèi)生組織重要事實(shí)每天，約有1000名婦女死于與妊娠和分娩有關(guān)的可預(yù)防疾病。每年有將近400萬新生兒死于生后28天以內(nèi)所有孕產(chǎn)婦死亡有99發(fā)生在發(fā)展中國家。80%的孕產(chǎn)婦死亡是可以預(yù)防和治療的在農(nóng)村地區(qū)及貧困和教育程度較低的群體中，產(chǎn)婦死亡率較高。 少女面臨的妊娠并發(fā)癥和妊娠死亡風(fēng)險比年長婦女大。 在分娩前后和分娩期間，熟練的護(hù)理可挽救婦女和新生兒的生命。 1990年至2008年，世界各地的孕產(chǎn)婦死亡率下降了三分之一。2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報 據(jù)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測：2011年，孕產(chǎn)婦死亡率為26.1/10萬 城市2

2、5.2/10萬 農(nóng)村26.5/10萬發(fā)達(dá)國家則為每14/10萬 死因分析 城市：孕產(chǎn)婦主要死因構(gòu)成:產(chǎn)科出血占19.7%、羊水栓塞占14.5%、妊娠期高血壓疾病占7.9%、合并心臟病占7.9% 農(nóng)村：孕產(chǎn)婦主要死因構(gòu)成：產(chǎn)科出血占31.3%、羊水栓塞占10.5%、妊娠期高血壓疾病占12.1%、合并心臟病占10.9% 妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病概述 是妊娠期特有的疾病，是妊娠與血壓升高并存的一組疾病。包括妊娠期高血壓、子癇前期和子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓。其中妊娠期高血壓、子癇前期和子癇以往統(tǒng)稱為妊娠高血壓綜合癥簡稱妊高征。發(fā)病率5%-12% 。妊娠期高血壓疾病1.

3、病因?qū)W說（至今病因不明）（1）子宮螺旋小動脈重鑄不足；（2）炎癥免疫過度激活；（3）血管內(nèi)皮細(xì)胞受損；（4）遺傳因素；（5）營養(yǎng)缺乏；（6）胰島素抵抗。妊娠期高血壓疾病 2.高危因素 寒冷季節(jié)或氣溫變化過大時；精神過度緊張或受刺激使中樞神經(jīng)功能紊亂；孕婦年齡40歲（八版）子宮張力過高（如多胎妊娠、羊水過多、巨大兒及葡萄胎等）；妊娠期高血壓病史及家族有高血壓史；體形矮胖；營養(yǎng)不良（如貧血、低蛋白血癥者）等。 專家共識：睡眠呼吸暫停綜合征反流性胃炎糖尿病妊娠期高血壓疾?。ǘ┎±砩碜兓?最主要的病理生理變化是全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血。全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，對母兒造成危害。 由于小血

4、管痙攣，造成管腔狹窄，周圍阻力增大，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，體液和蛋白質(zhì)滲漏，表現(xiàn)為血壓升高、蛋白尿、水腫和血液濃縮等。分類及臨床表現(xiàn) 分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓妊娠期首次發(fā)現(xiàn)BP140/90mmHg，尿蛋白（） ，產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少，只在產(chǎn)后方可確診。子癇前期輕度孕20周以后出現(xiàn)BP140/90mmHg；伴尿蛋白300mg/24h或（+），或隨機(jī)尿蛋白（+）。重度血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：腎臟功能異常：少尿（24h尿量2分鐘)可用于控制子癇發(fā)作和再次抽搐。1小時內(nèi)用藥超過30mg可能

5、發(fā)生呼吸抑制，24小時總量不超過100mg.2. 苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時口服劑量為30mg/次，3次/天?？刂谱影B時肌肉注射0.1g。3. 冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和異丙嗪（50mg）三種藥物組成，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐。通常以1/31/2量肌注，或以半量加入5葡萄糖溶液250ml，靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導(dǎo)致腎及胎盤血流量降低，而且對母胎肝臟有一定損害，故僅應(yīng)用于硫酸鎂治療效果不佳者。 治療降壓收縮壓160mmHg和(或)舒張壓110mmHg的高血壓孕婦應(yīng)降壓治療；收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90mmHg的

6、高血壓患者可使用降壓治療。目標(biāo)血壓：孕婦無并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130-155 mmHg ，舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg；孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130-139 mmHg ，舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注。 在治療妊高征時要牢記一個數(shù)據(jù)：患妊高征時母親與胎兒的死亡率之比1100，因此治療要適度，不能一味將血壓降得很低，否則會很容易導(dǎo)致胎兒死亡。治療降壓1.拉貝洛爾： a、腎上腺素能受體阻滯劑。 口服、靜滴 2.硝苯地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。 緊急時舌下含服10

7、mg，起效快，但不推薦常規(guī)使用。降壓3.酚妥拉明：腎上腺素能受體阻滯劑。用法：10mg20mg溶入5%GS 100ml200ml，以10g/min靜脈滴注。必要時根據(jù)降壓效果調(diào)整。降壓4.硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時擴(kuò)張動脈和靜脈，降低前后負(fù)荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脈綜合征時高血壓急癥的降壓治療。起始劑量510g/min靜脈滴注，每510分鐘增加滴速至維持劑量2050g/min. 降壓5.硝普鈉：強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。用法：50mg加入5%GS 500ml按0.50.8g/kg/min靜脈緩滴。孕期僅適用于其他降壓藥物應(yīng)用無效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應(yīng)用不超過4小時。使用時避光。用藥時

8、間不超過72小時，用藥期間應(yīng)監(jiān)測血壓及心率。 適時終止妊娠 經(jīng)治療后適時終止妊娠是解決根本問題的重要措施。 終止妊娠是治療妊高征最有效的方法，不管使用什么藥物，患者的病情都會有反彈。但是一旦終止妊娠，胎兒和胎盤被取出后，患者的血壓下降，癥狀改善。終止妊娠時機(jī)：（1）妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕37周以后（2）重度子癇前期患者：小于孕26周的經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。孕2628周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。孕2834周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療2448小時病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)

9、構(gòu)。孕34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。孕37周后的重度子癇前期可考慮終止妊娠。 （3）子癇：控制2小時后可考慮終止妊娠。子癇的處理 1.一般急診處理：子癇發(fā)作時需保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量(應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測)等。避免聲、光等刺激。預(yù)防墜地外傷、唇舌咬傷。2.控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物。當(dāng)患者存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療無效時，可考慮應(yīng)用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂2448小時，至少住院密切觀察4天。 3.控制血壓：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見原因。當(dāng)收縮壓持續(xù)160mmHg，舒張壓110mmH

10、g時要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥 。4.適時終止妊娠：子癇患者抽搐控制2小時后可考慮終止妊娠。 1、子癇病人的護(hù)理1）遵醫(yī)囑正確用藥，迅速控制抽搐：硫酸鎂為首選藥物，必要性加用強(qiáng)有力的鎮(zhèn)靜藥物哌替啶或冬眠合劑，降低顱內(nèi)壓給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注。2）避免刺激，以免誘發(fā)抽搐。3）特級護(hù)理，防止受傷。4）做好終止妊娠的準(zhǔn)備。護(hù)理避免刺激：置病人于單間暗室，保持安靜，避免聲、光刺激。各項(xiàng)護(hù)理操作應(yīng)相對集中，動作輕柔，以免誘發(fā)抽搐。特護(hù)，防止受傷：保持呼吸道通暢，吸氧。防止窒息或吸入性肺炎。抽搐發(fā)作時，床邊加床擋以防墜傷。用開口器或纏有紗布的壓舌板和舌鉗置于上下磨牙間和固定舌頭以防唇舌

11、咬傷或舌后墜阻塞呼吸道。2、加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)：指導(dǎo)孕婦胎動計(jì)數(shù)，勤聽胎心音，必要時B超檢查或電子胎心監(jiān)護(hù)。囑孕婦左側(cè)臥位，間斷吸氧，每日3次，每次1h，及時發(fā)現(xiàn)和糾正胎兒宮內(nèi)缺氧，促進(jìn)胎兒生長發(fā)育。 3.緩解焦慮 鼓勵孕婦說出內(nèi)心的感受和疑慮，向病人及家屬解釋病情及提供相關(guān)信息，說明該病的病理變化是可逆的，產(chǎn)后多能恢復(fù)正常，增強(qiáng)信心，鼓勵主動配合治療。 4.減輕水腫 記錄液體出入量，每日測體重、腹圍，觀察水腫變化。指導(dǎo)孕婦攝入蛋白質(zhì)。執(zhí)行醫(yī)囑給予利尿藥物。保證充足睡眠（每日810h），左側(cè)臥位，抬高下肢以促進(jìn)血液回流，減輕水腫。5.健康指導(dǎo) （1）加強(qiáng)妊娠期保健，定期產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（

12、2）合理飲食。進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣的食物及新鮮蔬果，不推薦嚴(yán)格限制食鹽的攝入，也不推薦肥胖孕婦限制熱量攝入。低鈣飲食（攝入量600mg/d）的孕婦補(bǔ)鈣，口服至少1 g/d 。（3）保證充足的休息和愉快的心情，堅(jiān)持左側(cè)臥位以增加胎盤絨毛的血供。（4）在妊娠中期做好監(jiān)護(hù)和預(yù)測，預(yù)測陽性者應(yīng)密切隨診。產(chǎn)后出血概 述 發(fā)病率 占分娩總數(shù)23%,半數(shù)以上產(chǎn)婦死亡發(fā)生在分娩24h內(nèi)。 胎兒娩出后至胎盤娩出前 多見 胎盤娩出后至產(chǎn)后2小時 多 見 產(chǎn)后2小時至24小時 占孕產(chǎn)婦死亡第一位原因 世界范圍內(nèi) 每年有14萬婦女死于產(chǎn)后出血,每4min有一個孕產(chǎn)婦死亡(AbouZahr C. Global

13、 burden ofmaternal death and disability J .BrMed Bull, 2003, 67: 1-11) 預(yù)后：失血性休克貧血、感染、死亡、 腦垂體壞死 席漢氏綜合征 定 義 胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過 500ml。剖宮產(chǎn)時超過1000ml（八版） 胎兒娩出24h后 - 產(chǎn)褥期(6W)早期產(chǎn)后出血晚期產(chǎn)后出血與出血量測量有關(guān)失血量的測定及評估稱重法：產(chǎn)婦墊 1.05g=1ml容積法：用量杯量取面積法：1cm2 = 1ml根據(jù)休克程度估計(jì)失血量 休克指數(shù) = 0.5，血容量正常 休克指數(shù) 估計(jì)失血量 占循環(huán)比例 1.0 500-1500ml 10%-30%

14、 1.5 1500-2500ml 30%-50% 2.0 2500-3500ml 50%-70%休克指數(shù) = 脈率 收縮壓產(chǎn)后出血原因1、子宮收縮乏力：最常見（70%80%）。2、胎盤因素：3、軟產(chǎn)道損傷：4、凝血功能障礙：少見,難以控制。 子宮收縮乏力1、全身因素：產(chǎn)婦精神過渡緊張、產(chǎn)程長、難產(chǎn)、體力衰竭臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑； 產(chǎn)婦合并急慢性的全身性疾病。2、局部因素：子宮過度膨脹 、子宮肌水腫、纖維發(fā)育不良 及子宮肌胎盤卒中。胎盤因素胎盤剝離不全；胎盤剝離后滯留；胎盤嵌頓；胎盤粘連；胎盤植入；胎盤和胎膜殘留。 軟產(chǎn)道損傷急產(chǎn)；子宮收縮過強(qiáng)；產(chǎn)程進(jìn)展過快；胎兒過大；保護(hù)會陰不當(dāng)； 助

15、產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)；未做會陰側(cè)切、切口過小等。會陰陰道裂傷分為四度 度：會陰皮膚及陰道入口處粘膜撕裂； 度：撕裂達(dá)會陰體筋膜及肌層，累及陰道 后壁粘膜，可由兩側(cè)向上延伸撕裂， 不規(guī)則，原解剖結(jié)構(gòu)難辨，出血較多； 度：撕裂向會陰深部擴(kuò)展，肛門括約肌斷 裂，直腸粘膜尚完整； 度：肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸 腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血可不多。宮頸裂傷會陰裂傷凝血功能障礙1、妊娠合并凝血功能障礙：再生障礙性貧血、重癥肝炎等。2、妊娠并發(fā)凝血功能障礙：重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久等。（二）臨床表現(xiàn)癥狀 產(chǎn)后出血者面色蒼白、出冷汗、主訴口渴、心慌、頭暈，尤其是子宮出血潴留于宮腔及陰道

16、內(nèi)時，產(chǎn)婦表現(xiàn)為怕冷、寒戰(zhàn)，打哈欠，懶言或表情淡漠，呼吸急促，甚至煩躁不安，很快轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài)。 軟產(chǎn)道損傷造成陰道壁血腫的產(chǎn)婦會有尿頻或肛門墜脹感，且有排尿疼痛。（二）臨床表現(xiàn)體征 血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)，子宮收縮乏力性出血及胎盤所致出血者，子宮輪廓不清，觸不到宮低，按摩后子宮收縮變硬，停止按摩又變軟，按摩子宮時陰道有大量出血。 血液積存或胎盤已剝離而滯留于子宮內(nèi)者，宮低可升高，按摩子宮并擠壓宮低刺激宮縮，可促使胎盤和淤血排出。（三）處理原則三大原則1、針對病因迅速止血；2、補(bǔ)充血容量、糾正休克；3、防治感染。注意：分秒必爭進(jìn)行搶救（4）護(hù)理措施1、預(yù)防產(chǎn)后出血1）妊娠期加強(qiáng)孕期保健，定期產(chǎn)前檢查

17、及時治療高危妊娠，或早孕時終止妊娠。高危妊娠提前住院。1、預(yù)防產(chǎn)后出血2）分娩期 第一產(chǎn)程：密切觀察產(chǎn)程；保證基本需要；必要時用鎮(zhèn)靜劑。第二產(chǎn)程嚴(yán)格無菌；指導(dǎo)使用腹壓；適時會陰切開；應(yīng)用縮宮素胎頭、肩娩出要慢；第三產(chǎn)程嚴(yán)禁過早牽拉臍帶、按摩子宮仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整軟產(chǎn)道有無損傷1、預(yù)防產(chǎn)后出血3）產(chǎn)后期產(chǎn)后觀察：產(chǎn)后出血80%出現(xiàn)在2h內(nèi)，故胎盤娩出后，應(yīng)分別在第15分鐘、30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘監(jiān)測生命體征，包括血壓、脈搏、陰道出血量、子宮高度排空膀胱早哺乳有出血危險的保持靜脈通道、做好輸血、急救的準(zhǔn)備保暖 2、止血（1）子宮收縮乏力性出血按摩子宮；應(yīng)用縮宮劑：催產(chǎn)素填

18、塞紗布：按摩及縮宮劑治療無效、情況危急時使用；結(jié)扎盆腔血管及子宮切除。按摩子宮縫合子宮2、止血（2）軟產(chǎn)道損傷所致的出血：及時準(zhǔn)確地修復(fù)是止血的有效措施。血腫先切開，消除血腫再縫合（3）胎盤因素所致的出血要及時取出胎盤（4）凝血功能障礙 ：針對不同病因、疾病種類協(xié)助胎盤娩出鉗刮殘留胎盤手取胎盤3、失血性休克的護(hù)理補(bǔ)充血容量：必要時開放多條靜脈通道環(huán)境安靜、平臥、吸氧注意意識狀態(tài)、皮膚顏色、呼吸、血壓、脈搏、尿量、宮縮、惡露、會陰傷口做好會陰護(hù)理遵醫(yī)囑用抗生素防治感染。飲食護(hù)理：營養(yǎng)豐富易消化飲食4、心理護(hù)理及健康教育關(guān)心照顧患者，增加安全感。鼓勵訴說內(nèi)心感受。出院指導(dǎo)：加強(qiáng)營養(yǎng)、注意活動、子宮

19、復(fù)舊和惡露、明確產(chǎn)后檢查的時間和意義，按時產(chǎn)后檢查、計(jì)劃生育指導(dǎo)、禁盆浴、性生活、晚期產(chǎn)后出血等?？?結(jié)處理： 積極補(bǔ)充血容量，治療休克 尋找病因，對因治療護(hù)理：準(zhǔn)確檢測出血量：稱重法、容積法、 面積法，注意隱性出血 注意出血特點(diǎn)：量, 性狀,色澤, 頻率 注意子宮軟、硬、縮復(fù)情況 鑒別出血原因，宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷同時存在的情況發(fā)生在急診室的29歲經(jīng)產(chǎn)婦，妊娠38周，陣發(fā)性腹痛2小時，因骨盆狹窄一次剖宮產(chǎn)術(shù)后1年，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備后，因醫(yī)院停電轉(zhuǎn)到醫(yī)大急診，在途中產(chǎn)婦突感撕裂樣腹部劇痛。查體：Bp4010mmHg，P不清，R困難，全腹有壓痛及反跳痛，在腹壁下可捫及胎體

20、，胎心消失，經(jīng)搶救無效，產(chǎn)婦死亡。問題：產(chǎn)婦死亡的原因是什么？死亡的原因是否可以避免？將如何避免？子宮破裂子宮破裂一、概述： 指子宮體部或子宮下段于妊娠晚期或分娩期發(fā)生的破裂，是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥,直接威脅母兒生命安全。 國內(nèi)報道子宮破裂的發(fā)生率為0.14%0.55%。國外報道子宮破裂的發(fā)生率為0.08%0.005%。二、分類按發(fā)生原因分 自發(fā)性破裂 損傷性破裂按發(fā)生時間分 妊娠期破裂 分娩期破裂 按破裂程度分 完全性破裂 不完全性破裂按發(fā)生部位分 子宮下段破裂 子宮體部破裂三、病因與發(fā)病機(jī)理1.胎先露部下降受阻：產(chǎn)道異常 胎兒異常 胎位異常 頭盆不稱等2.子宮瘢痕：體部的疤痕在妊娠的晚期發(fā)生破

21、裂，子宮下段的疤痕多發(fā)生在臨產(chǎn)后 3.宮縮劑使用不當(dāng) 4.產(chǎn)科手術(shù)創(chuàng)傷 四、臨床表現(xiàn)先兆子宮破裂 1 產(chǎn)程延長，胎先露下降受阻 2 宮縮強(qiáng)而頻 ，病理性縮復(fù)環(huán)形成 3產(chǎn)婦下腹劇烈疼痛，排尿困難，血尿 4 胎心率改變或聽不清。5 產(chǎn)婦煩躁不安,下腹部疼痛難忍、拒按,表情極其痛苦,呼吸急促,脈搏加快6 排尿困難、血尿7 胎心先加快后減慢或聽不清，胎心率異常臨床表現(xiàn)子宮破裂： 完全性子宮破裂：宮壁全層破裂，宮腔與腹腔相通。 產(chǎn)婦突感下腹部一陣撕裂樣的疼痛之后腹痛驟減，宮縮停止。稍感舒適即出現(xiàn)面色蒼白,出冷汗,脈搏細(xì)數(shù),呼吸急促,血壓下降等休克征象。查體：全腹壓痛、反跳痛，腹壁下清楚的觸及胎體?？s小的

22、宮體位于胎兒側(cè)。胎心、胎動消失。陰道有鮮血流出,量可多可少。臨床表現(xiàn)不完全性子宮破裂 子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層尚未破裂，宮腔于腹腔不通。子宮破裂處有明顯的壓痛。如在闊韌帶兩葉之間破裂，可形成闊韌帶血腫。胎心不規(guī)則。五、處理原則1.先兆子宮破裂立即抑制子宮收縮,如肌注哌替啶盡快行剖宮產(chǎn)術(shù),迅速結(jié)束分娩2、子宮破裂一旦確診，搶救休克同時積極進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。手術(shù)根據(jù)產(chǎn)婦的狀態(tài)、子宮破裂的程度、感染程度及有無子女決定是否保留子宮六、護(hù)理措施（一）預(yù)防子宮破裂1、加強(qiáng)計(jì)劃生育宣傳，減少多產(chǎn)。2、加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及時診斷處理胎位異常，胎兒異常、產(chǎn)道異常。3、對有剖宮產(chǎn)史或有子宮手術(shù)史的患者,應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前

23、2周住院待產(chǎn)。4、嚴(yán)格掌握子宮收縮劑的使用指征和方法。(二)先兆子宮破裂患者的護(hù)理1.密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎兒心率的變化。2.出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)下腹部壓痛,或腹部出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán),應(yīng)立即報告醫(yī)師或停止催產(chǎn)素引產(chǎn)。3.測量孕婦的生命體征、抑制宮縮、吸氧,做好剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備,輸液、輸血準(zhǔn)備。4.協(xié)助醫(yī)師向家屬交待病情,并獲得家屬簽字同意手術(shù)。(三)子宮破裂患者的護(hù)理(1)1.迅速給予輸液、輸血,短時間內(nèi)補(bǔ)足血容量。2.補(bǔ)充電解質(zhì)及堿性藥物,糾正酸中毒。3.保暖、給氧做好術(shù)前準(zhǔn)備,并于術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用大劑量抗生素以防感染。4.心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察并記錄生命體征、出入量。(三)子宮破裂患者的護(hù)理(2)5.急查血

24、紅蛋白,評估失血量。6.心理支持：解釋子宮破裂的治療計(jì)劃和對再次妊娠的影響；對胎兒已死亡的產(chǎn)婦,幫助其度過悲傷階段；提供舒適的環(huán)境,給予生活上的護(hù)理,鼓勵進(jìn)食,以更好地恢復(fù)體力；提供產(chǎn)褥期的休養(yǎng)計(jì)劃,幫助產(chǎn)婦盡快調(diào)整情緒,接受現(xiàn)實(shí),以適應(yīng)現(xiàn)實(shí)生活。發(fā)生在手術(shù)室26歲,初產(chǎn)婦，因妊娠39周，頭盆不稱，在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒取出后，產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，呼吸困難，BP：10050mmHg，心率快而弱，肺部聽診有濕羅音，子宮出血不止問題：可能的疾病有哪些？為明確診斷還應(yīng)做什么檢查？ 發(fā)生的原因是什么？應(yīng)該如何處理？羊水栓塞概述羊水栓塞：分娩過程中羊水進(jìn)入母血循環(huán)引起突發(fā)肺栓塞、過敏性休克、DIC及多

25、臟器功能衰竭等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。發(fā)病急、病情兇險。足月分娩者死亡率70%80%，早中期流產(chǎn)病情較緩和。病因?qū)m腔壓力增高、子宮壁靜脈壁破裂高齡初產(chǎn)婦多產(chǎn)婦 胎膜早破胎盤早剝急產(chǎn)前置胎盤自發(fā)或人為過強(qiáng)宮縮病理生理1.肺動脈高壓3.腎功能障礙2.過敏反應(yīng) 4. DIC三、臨床表現(xiàn)DIC階段：全身廣泛性出血，大量陰道流血，血尿，出血量和休克癥狀不一致腎功能衰竭期：少尿、無尿、尿毒癥的表現(xiàn)休克階段：突然發(fā)生煩躁不安、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、氣急等癥狀，繼而呼吸困難、胸悶、發(fā)紺、血壓下降、抽搐，休克、心跳停止等臨床表現(xiàn)四、處理原則處理原則BECDA抗休克改善低氧血癥防止腎功能衰竭抗過敏糾正呼吸循環(huán)衰竭五、

26、護(hù)理一級監(jiān)護(hù)二級監(jiān)護(hù)三級監(jiān)護(hù)對象:24h以內(nèi)，或24h以上但合并急性腎功能衰竭期、休克等。要求：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15-30min記錄1次心率、血壓、子宮收縮等。對象:24h以后，無明顯并發(fā)癥及病情不穩(wěn)定者。要求：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每1-2h記錄1次心率、血壓、子宮收縮等。對象:3-5天后，無并發(fā)癥。要求：每 2-4h記錄1次心率、血壓、子宮收縮等。 注意誘發(fā)因素， 及時發(fā)現(xiàn)前置 胎盤、胎盤早 剝等并發(fā)癥并 及時處理。加強(qiáng)產(chǎn)前檢查正確掌握催產(chǎn)素的使用方法，防止宮縮過強(qiáng)，人工破膜宜在宮縮間歇期；中期引產(chǎn)羊膜穿刺不超過3次。密切監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展提供心理支持護(hù)理措施如患者神志清醒，應(yīng)給予鼓勵，使其增強(qiáng)信心并相

27、信自己的病情會得到控制。對于家屬的恐懼情緒表示理解和安慰，適當(dāng)?shù)臅r候允許家屬陪伴患者，向家屬介紹患者病情的嚴(yán)重性，取得配合。異位妊娠一、概述(一) 定義:受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，稱為異位妊娠。 習(xí)稱宮外孕。一、概述(二)異位妊娠依受精卵在子宮體腔外種植部位不同而分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、子宮頸妊娠、子宮殘角妊娠以及剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠等，其中輸卵管妊娠最常見，占異位妊娠的95左右。卵巢妊娠一、概述（三）異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，發(fā)病率約2%，當(dāng)異位妊娠破裂或流產(chǎn)后，可造成急性腹腔內(nèi)出血，如不及時診斷、處理，可危及患者生命，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一

28、。 二、病因1.輸卵管炎癥2.輸卵管妊娠史及手術(shù)史3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常4.輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥5.避孕失敗6.輔助生殖技術(shù)三、輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠1、輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于輸卵管壺腹部妊娠多在輸卵管妊娠812周發(fā)病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，形成不完整蛻膜，發(fā)展至囊胚與管壁分離如囊胚完全剝離輸卵管妊娠完全流產(chǎn)如囊胚剝離不完全輸卵管妊娠不全流產(chǎn)輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血腹腔內(nèi)出血2、輸卵管妊娠破裂多見于輸卵管峽部及間質(zhì)部妊娠發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜破裂因輸卵管肌層、間質(zhì)

29、部血運(yùn)豐富，出血量多易休克3、陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收或反復(fù)內(nèi)出血，形成盆腔血腫，后機(jī)化變硬與周圍組織粘連4、繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，囊胚可排出至腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，胚胎可死亡或繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內(nèi)妊娠5、輸卵管妊娠的子宮變化輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生HCG，黃體雌孕激素分泌增加子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出，排出組織或刮宮內(nèi)膜組織送病理無絨毛為特點(diǎn)四、病情評估臨床表現(xiàn) 停經(jīng) 腹痛 陰道流血 暈厥、休克 腹部包塊臨床表現(xiàn)1.停經(jīng)史（68周），約有2030%的病人問不出

30、停經(jīng)史。2.腹痛 主要癥狀，輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，突發(fā)一側(cè)下腹痛伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現(xiàn)肛門墜脹感。但如未流產(chǎn)或破裂時，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；如出血后局限，則表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛如出血增多可擴(kuò)散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。臨床表現(xiàn)3.陰道流血 患者常有短期停經(jīng)或月經(jīng)延遲數(shù)天，以后有少量陰道不規(guī)則流血。必須詳細(xì)詢問患者末次月經(jīng)的時間、性質(zhì)、出血量，并與以前的月經(jīng)情況相比較。4.暈厥與休克 由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，患者可出現(xiàn)頭暈、眼花、出汗、暈厥，嚴(yán)重時出現(xiàn)休克。癥狀的嚴(yán)重程度取決于失血量和失血速度。 臨床表現(xiàn)5.腹部包塊 在異位妊娠早期，尚未流產(chǎn)和破裂時，腹

31、部檢查常是柔軟的，多不能觸及包塊，或僅有一側(cè)附件區(qū)的壓痛。6.其他癥狀 可出現(xiàn)上腹或胃部疼痛，惡心、嘔吐、腹瀉、排便感、腰痛、排尿不暢等。 護(hù)理評估 1.病史 應(yīng)仔細(xì)詢問月經(jīng)史，以準(zhǔn)確推斷停經(jīng)時間。注意不要將不規(guī)則陰道流血誤認(rèn)為末次月經(jīng)，或由于月經(jīng)僅過期幾天，不認(rèn)為是停經(jīng)。此外，對不孕、放置宮內(nèi)節(jié)育器、絕育術(shù)、輸卵管復(fù)通術(shù)、盆腔炎等與發(fā)病相關(guān)的高危因素予以高度重視。護(hù)理評估 2.身心狀況 輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂前，癥狀及體征不明顯。當(dāng)患者腹腔內(nèi)出血較多時呈貧血貌，嚴(yán)重者可出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，脈快、弱、細(xì)，血壓下降等休克癥狀。體溫一般正常，出現(xiàn)休克時體溫略低，腹腔內(nèi)血液吸收時體溫略升高，

32、但不超過38。下腹有明顯壓痛、反跳痛，尤以患側(cè)為重，肌緊張不明顯，叩診可有移動性濁音。由于輸卵管妊娠流產(chǎn)后破裂后，腹腔內(nèi)急性大量出血及劇烈腹痛，以及妊娠終止的現(xiàn)實(shí)都將使孕婦出現(xiàn)較為激烈的情緒反應(yīng)，可表現(xiàn)出哭泣、自責(zé)、無助、抑郁和恐懼等行為。護(hù)理評估3.診斷檢查 腹部檢查：一側(cè)下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌緊張不明顯，出血多時可有移動濁音（叩診）。 盆腔檢查：子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時子宮有漂浮感；但輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時，在子宮側(cè)方可觸及小包塊及輕壓痛，流產(chǎn)或破裂后，因內(nèi)出血，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛；因一側(cè)出血，形成血性包塊。護(hù)理評估 超聲檢查：子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心

33、即可確診；如輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后則在宮旁可見一低回聲區(qū)；內(nèi)出血多時子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。 妊娠試驗(yàn)：只要胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞有活力時，血HCG升高，尿HCG陽性，較靈敏且假陰性少。但只能考慮為妊娠，不能確定宮內(nèi)或?qū)m外。護(hù)理評估陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝固血。只能說明有腹腔內(nèi)出血、未抽出血不能排除腹腔內(nèi)出血。護(hù)理評估 診斷性刮宮：主要用于鑒別異位妊娠和宮內(nèi)妊娠。(7)腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查一直是診斷異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)，但在通常情況下，只用在診斷比較困難的病例。(8)孕酮測定（八版增加） ：血清孕酮的測定對判斷正常妊娠胚胎的發(fā)育情況有幫助。輸卵管妊娠時，血清孕酮水平偏低，多數(shù)在1025n

34、g/mL之間。如果血清孕酮值5ng/mL，異位妊娠幾率小于1.5；如果其值5ng/mL，應(yīng)考慮宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)或異位妊娠。五、救治措施（一）治療：手術(shù)治療，藥物治療。手術(shù)治療：分為根治手術(shù)和保守手術(shù)。根治手術(shù)：適用于無生育要求的輸卵管妊娠、內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。應(yīng)在積極糾正休克的同時，迅速開腹或腹腔鏡切除輸卵管。五、救治措施（二）保守性手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女；對側(cè)輸卵管已切除或已有病變，如切除患側(cè)再無機(jī)會；在輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，或已流產(chǎn)或破裂但內(nèi)出血不多，情況允許的條件下進(jìn)行（輸卵管整形術(shù)）。五、救治措施（三）藥物治療適應(yīng)癥：輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前；無藥物治療禁忌癥；妊娠囊直徑

35、不超過4cm ；已無明顯內(nèi)出血；血-HCG2000U/L。五、救治措施（三）方法：在監(jiān)測血-HCG的同時化療，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收?？扇碛盟幰部删植坑盟帯３Ｓ冒奔奏┻屎?-氟尿嘧啶。六、急救護(hù)理1.配合醫(yī)生積極糾正患者休克癥狀，同時做好術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)治療是輸卵管異位妊娠的主要處理原則。有嚴(yán)重內(nèi)出血或失血性休克的患者，護(hù)士應(yīng)迅速建立靜脈通道并保持暢通，以便配合醫(yī)生積極糾正休克、補(bǔ)充血容量，患者平臥、吸氧、保暖，并按急診手術(shù)要求迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備。六、急救護(hù)理2.準(zhǔn)備術(shù)后休養(yǎng)環(huán)境。鋪好麻醉床，調(diào)節(jié)室溫2426，以防術(shù)后寒顫，備好各種急救物品、藥品、器械等。 3.密

36、切觀察病情變化。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，并觀察患者的神志、面色、尿量等，及時發(fā)現(xiàn)休克征象。4.做好急救觀察記錄。5.積極協(xié)助醫(yī)師對患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查, 及時正確取送各項(xiàng)標(biāo)本。附：剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠caesarean scar pregnancy （CSP）全稱為子宮下段剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕處妊娠。是因剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大或瘢痕上有微小裂孔，胚胎著床于子宮切口瘢痕的微小縫隙上。流行病學(xué)它是一種極少見的異位妊娠內(nèi)型，是剖宮產(chǎn)術(shù)后一種少見而危險的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。1978年Larsen 等首次報道第一例CSP, 此后關(guān)于CSP 的報道及研究越來越多。2008年Mckenna報道CSP發(fā)生率為0.045% ,在有前次剖宮產(chǎn)瘢痕的婦女中，發(fā)生率可能達(dá)到0.15%。 在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.17%,近幾年有明顯上升趨勢。相關(guān)因素剖宮產(chǎn)率上升是主要原因剖宮產(chǎn)切口情況可能有關(guān)（剖宮產(chǎn)次數(shù)、縫合方法、剖宮產(chǎn)原因等）剖宮產(chǎn)距妊娠的時間 宮腔操作增加 (人流、宮腔鏡手術(shù))內(nèi)膜連續(xù)性的破壞（人流、刮宮等宮腔操作） 發(fā)生機(jī)制確切的發(fā)生機(jī)制，報道少可能與剖宮產(chǎn)時損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層、術(shù)后子宮