植入器械圍手術(shù)期感染預(yù)防及處理策略

1、植入器械圍手術(shù)期感染預(yù)防及處理策略一、植入器械感染概況二、抗生素的使用原則、時(shí)機(jī)類型、療程三、保守治療及進(jìn)展內(nèi)容心臟植入電子裝置（cardiac implantable electronic device,CIED）使用日益增多 適應(yīng)癥擴(kuò)展 裝置及植入技術(shù)改進(jìn) 植入單位及醫(yī)生不斷增加由此而引起植入系統(tǒng)感染逐漸增加背景感染發(fā)生率：美國心臟植入裝置及感染增長趨勢圖ANDREW VOIGT, et al. PACE. 2010;33:414-419CIED增長率CIED感染增長率5美國CIED感染率逐年上升CIED感染年發(fā)生率從2004年后出現(xiàn)明顯增長，2004年1.53% VS 2008年2.41

2、%（）Greenspon, et al. JACC. 2011;58:1001-6CIED感染發(fā)生率增多的原因CIED植入指征拓寬老年患者比例增加合并其他疾病增多升級及更換比例增加ICD或CRT/D增加Greenspon, et al. JACC. 2011;58:1001-6實(shí)驗(yàn)對象 從2011年1月2012年6月連續(xù)入選起搏器更換患者127例 入選標(biāo)準(zhǔn)： a.年齡在18歲或以上； b.既往植入永久性起搏器，目前需要更換； c.預(yù)期存活時(shí)間在1年以上； d.對本研究詳細(xì)了解，獲取完全知情同意的患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)： a.患者不同意參加； b.臨床診斷囊袋感染或起搏器相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的患者。無癥

3、狀囊袋感染：北京醫(yī)院的研究2011年國家自然基金課題血標(biāo)本采集 收集入選者靜脈血10ml，即刻送往微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測囊袋組織細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)菌DNA測序* 起搏器更換術(shù)中，留取囊袋組織標(biāo)本5g：細(xì)菌培養(yǎng)用PCR擴(kuò)增細(xì)菌特異的16S rRNA基因并高通量測序，來確定細(xì)菌種類和數(shù)量 此技術(shù)敏感性高、特異性強(qiáng) 2011年國家自然基金課題實(shí)驗(yàn)方法囊袋組織培養(yǎng)假陽性率排查 連續(xù)收集20例入選病例，在留取囊袋標(biāo)本同時(shí)，對手術(shù)器械進(jìn)行鹽水浸泡20分鐘，采集浸泡液10ml，即刻送往微生物檢查實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)檢測，方法同囊袋培養(yǎng)方法。實(shí)驗(yàn)方法病原微生物培養(yǎng)結(jié)果127例血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性127例中，囊袋組織培養(yǎng)結(jié)

4、果陽性20例（15.8%）20例手術(shù)器械浸泡液培養(yǎng)均為陰性囊袋組織細(xì)菌DNA測序：正在進(jìn)行中實(shí)驗(yàn)結(jié)果囊袋組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：結(jié)果及討論本實(shí)驗(yàn)127例患者，臨床上均沒有CIED感染表現(xiàn)，囊袋組織培養(yǎng)陽性者有20例，發(fā)生率15.8%。原因及機(jī)制？器械本身帶菌？宿主因素？臨床意義？13發(fā)生機(jī)制：CIED感染平衡假說Didier Klug, et al. Europace. 2010;12:5-614CIED感染相關(guān)危險(xiǎn)因素AHA2010年專家共識(shí)免疫抑制（腎功能不全和糖皮質(zhì)激素使用）使用抗凝藥物患者合并其他疾病（糖尿病、惡性疾病、心功能不全等）手術(shù)前因素，包括術(shù)前未預(yù)防性使用抗生素起搏器移除或更換留置

5、體內(nèi)設(shè)備的數(shù)量術(shù)者熟練程度血性感染的微生物培養(yǎng)是否陽性Baddour LM, et al. Circulation. 2010;121:458-47715CIED感染臨床分型局部感染：-囊袋感染全身感染：-感染性心內(nèi)膜炎致病菌譜：革蘭氏陽性球菌為主，葡萄球菌屬最多，尤其是凝固酶陰性葡萄球菌，其次為金黃色葡萄球菌CIED感染病原菌特點(diǎn)來源：皮膚微生物群落為主，血行轉(zhuǎn)移較少特點(diǎn)：毒性較低，定植能力強(qiáng)，長期潛伏17CIED感染病原學(xué)特點(diǎn)Muhammad R. Sohail, et al. J.Am.Coll.Cardiol. 2007;49:1851-1859一、植入器械感染概況二、抗生素的使用原則

6、、時(shí)機(jī)類型、療程三、保守治療初步經(jīng)驗(yàn)分享內(nèi)容19中國抗生素使用現(xiàn)狀2012年Science：關(guān)注中國抗生素濫用問題20中國抗生素使用現(xiàn)狀2012年5月8日衛(wèi)生部頒布抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法21按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號）規(guī)定（2012年5月8日發(fā)布，自2012年8月1日起施行）：原則上不預(yù)防使用抗菌藥物（介入手術(shù)等）類切口（CIED等）手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)限不超過24小時(shí)CIED手術(shù)抗生素的預(yù)防性使用原則22首例大型，隨機(jī)，雙盲，安慰劑對照研究連續(xù)入選1000例行CIED植入或更換患者，隨機(jī)分為兩組，組術(shù)前接受頭孢唑啉靜

7、脈滴注，組術(shù)前接受安慰劑治療。隨訪時(shí)間為術(shù)后10天，1月，3月，6月。入選至649例患者時(shí)提前終止，結(jié)果顯示，接受頭孢唑啉組感染發(fā)生率明顯降低（0.64% VS 3.28%，）Efficacy of Antibiotic Prophylaxis Before the Implantationof Pacemakers and Cardioverter-DefibrillatorsJulio Cesar de Oliveira, et al. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2009;2:29-3423Antibiotic prophylaxis for perm

8、anent pacemaker implantation:A Meta-analysisAntoine Da, et al. Circulation. 1998;97:1796-1801242010年AHA心血管置入電子裝置感染和處理最新共識(shí)建議：可預(yù)防性使用針對葡萄球菌的抗生素：頭孢唑啉 術(shù)前1小時(shí) 靜脈注射（，A類）MRSA感染高?；颊?，可預(yù)防性使用：萬古霉素 術(shù)前2小時(shí) 靜脈注射（，A類）植入CIED患者進(jìn)行牙科或其他手術(shù)時(shí)，不推薦預(yù)防性使用抗生素以防止CIED感染（，C類）CIED抗生素的預(yù)防性使用：類型Baddour LM, et al. Circulation. 2010;121:

9、458-477可吸收抗菌包膜緩慢釋放米諾環(huán)素和利福平2013年獲FDA批準(zhǔn)降低CIED感染的新進(jìn)展 -AIGISRx抗菌包膜6個(gè)月生存曲線顯示：使用抗菌包膜的患者較未使用者，感染發(fā)生率顯著降低（1.1%VS3.6%,P=0.048）27CIED局部感染的抗生素治療流程注意：抗生素使用期限從裝置移除開始CIED感染的抗生素治療性使用Baddour LM, et al. Circulation. 2010;121:458-477282010年AHA心血管置入電子裝置感染和處理最新共識(shí)建議：抗生素的選擇應(yīng)該基于病原微生物的培養(yǎng)及藥敏（，B類）囊袋感染在CIED移除后抗生素使用1014天（，C類）血行

10、感染在CIED移除后抗生素使用不少于14天（，C類）嚴(yán)重感染（如感染性心內(nèi)膜炎，感染性血栓性脈管炎或骨髓炎，裝置移除及抗感染治療后血培養(yǎng)持續(xù)陽性者）抗生素使用不少于4周6周（，C類）CIED感染但不能完全移除裝置，建議長期使用抗生素（a，C類），裝置移除者不建議長期使用抗生素（，C）。CIED感染抗生素的治療性使用：療程Baddour LM, et al. Circulation. 2010;121:458-477疑似CIED感染血培養(yǎng)血培養(yǎng)陽性或培養(yǎng)前應(yīng)用抗生素TEE瓣膜贅生物導(dǎo)線贅生物依據(jù)AHA指南治療感染性心內(nèi)膜炎有并發(fā)癥靜脈血栓骨髓炎無并發(fā)癥抗生素治療46WTEE陰性非金葡菌金葡菌抗生

11、素治療2W抗生素治療24W，如2W需重復(fù)TEE血培養(yǎng)陰性囊袋感染侵蝕發(fā)生器或?qū)Ь€抗生素治療1014d抗生素治療710W起搏系統(tǒng)感染的預(yù)防與處理措施（AHA 2010)置入新的CIED血培養(yǎng)（+）TEE（+）血培養(yǎng)（+）TEE（-）囊袋感染/侵蝕發(fā)生器或?qū)Ь€移除CIED后再次血培養(yǎng)瓣膜贅生物只在導(dǎo)線上有贅生物第一次血培養(yǎng)（-）后14d植入新的CIED如果再次血培養(yǎng)（至少72h）陰性，植入新的CIED移除CIED后再次血培養(yǎng)如果再次血培養(yǎng)（72h）陰性，植入新的CIED72h血培養(yǎng)（-）囊袋充分清創(chuàng)后植入新的CIED起搏系統(tǒng)感染的預(yù)防與處理措施(AHA 2010）CIED感染的分型及處理原則臨床心

12、電學(xué)雜志. 2013;04：241-253心律植入裝置感染與處理的中國專家共識(shí)2013一、植入器械感染概況二、抗生素的使用原則、時(shí)機(jī)類型、療程三、保守治療初步經(jīng)驗(yàn)分享內(nèi)容傷口負(fù)壓治療技術(shù) (Negative Pressure Wound Theray,NPWT):優(yōu)點(diǎn)：增強(qiáng)傷口創(chuàng)面的引流 加快感染腔隙的閉合 促進(jìn)傷口愈合CIED感染囊袋傷口處理新方法: -傷口負(fù)壓治療技術(shù)CIED感染囊袋傷口處理新方法: -傷口負(fù)壓治療技術(shù)北京醫(yī)院保守處理方法1、徹底清創(chuàng)及止血2、嚢袋沖洗： 碘伏雙氧水滅滴靈液體慶大霉素鹽水生理鹽水每一種液體沖洗2-3次3、起搏器埋藏在對側(cè)或離原囊袋3-5cm上方4、物理療法紫

13、外線：殺菌超短波等:促進(jìn)吸收Thank You !37植入器械抗菌素使用小結(jié)3、感染局限在囊袋無病原學(xué)證據(jù)：頭孢類或奎洛酮類 萬古霉素類療程：10-14天有病原學(xué)證據(jù)：根據(jù)藥敏有效療程：10-14天4、全身感染：血培養(yǎng)陽性者必須行TEETEE陰性：非金葡：抗菌素使用2周金葡：抗菌素使用2-4周TEE陽性：導(dǎo)線贅生物：抗菌素使用4-6周瓣膜贅生物：抗菌素使用6周以上38植入器械抗菌素使用小結(jié)1、預(yù)防性抗生素的使用2小時(shí) 術(shù)后12小時(shí)再給1次類型：頭孢23代或青霉素類或奎洛酮類2、對于確定CIED感染無病學(xué)依據(jù)盡早用藥，選擇廣譜，有效，覆蓋主要革蘭氏陽性球菌，尤其是葡萄球菌屬的抗菌藥物有病原學(xué)證據(jù)

14、針對致病菌的抗菌藥，足量，足療程北京醫(yī)院保守處理方法一、全身治療-抗菌素途徑：靜脈種類無病原學(xué)證據(jù)：首選頭孢三代或萬古霉素或美平有病原學(xué)證據(jù)：根據(jù)藥敏用藥時(shí)間：一般至少2周北京醫(yī)院保守處理方法二、局部嚢袋處理徹底清除壞死組織盡量切除纖維及疤痕組織（病原菌隱藏其中）對于慢性感染、由于局部纖維化重：局麻效果差最好全麻下下進(jìn)行北京醫(yī)院保守處理方法二、局部嚢袋處理2、徹底止血瘢痕組織出血多血腫容易繼發(fā)感染常規(guī)使用電刀止血，必要時(shí)加凝血酶北京醫(yī)院保守處理方法三、局部處理3、嚢袋沖洗： （1）碘伏擦起搏器及電極導(dǎo)管2-3次（2）雙氧水（3）滅滴靈液體（4）慶大霉素鹽水（5）生理鹽水每一種液體沖洗2-3次北

15、京醫(yī)院保守處理方法四、起搏器嚢袋的位置將原嚢袋封閉起搏器置入新的嚢袋內(nèi)：同側(cè)（盡量遠(yuǎn)離原嚢袋）對側(cè)北京醫(yī)院保守處理方法五、嚢袋處理：局部間斷縫合一般不使用膠皮引流條一般不加壓包扎北京醫(yī)院保守處理方法六、結(jié)合物理療法1、紫外線：殺菌2、超短波等:促進(jìn)吸收感染不重者或有血腫者可首選配合局部及全身抗感染治療北京醫(yī)院處理方法從2001-2012年共16例起搏器嚢袋慢性感染者使用上述保守治療：男性11例、女性5例本院10例院外6例感染時(shí)間：2個(gè)月-8.5年（平均3.3年）北京醫(yī)院處理方法結(jié)果：11例一次性處理成功：在同側(cè)安裝原起搏器2例一年后再次感染同側(cè)失敗，在對側(cè)植入起搏系統(tǒng)隨訪2年正常北京醫(yī)院保守處

16、理方法結(jié)果：2例第二次處理失敗取出起搏器，處理局部電極傷口愈合好總成功率一次處理成功率：73%二次處理成功率：87%北京醫(yī)院保守處理方法小結(jié)：保守治療可用于：1、對于沒有條件拔出電極導(dǎo)線的單位2、患者不愿意接受拔電極者3、感染不重，主要集中在囊袋局部NJ%Ut%0CbDkTJHV&!H2*p4+5-(IVp5&KL$+$8b7J2Ku+ELO5$QK2c%2hZTbR)YcMO1Q7vRYHPrYJlGFr5jh41i5gLfqjVbbRGibKdM4z+ZK%yEor5YhdJSL3Xlzs)BYr7yo&5ry9%vRW8l*CfIHfEPnkuf(4wCtZMrh+JOfmAhyN0n7

17、np41!8iCkDZLgjyRXtn&bJ$CeWx9%Kt7267v&(sos3(3p9!&yD&u2rNbZMS-AWvN)LW&%Ofb(aIeQh$UEVPm3vHuL*7P4V73Q-Ck-&g)YNNgP#cr&bpC0*tysA35-()mt0YH(cmvTo)Qs-IWdBai($u5WTjW8s)AHUK+1S68PErc6-$i-FCX0AtAiwtrgFw-*F$mI7VQ4*+OS4cXI3JYK#A!oSNe$V&wymPZIEByLhJ$4H0vKIt$8CpCLK6Wjm7$x)vR$5pqnHitdW$%(%0B(WpOG8delf2qdS#dlUMO+6k(

18、E2wKiIpme72zel8l0K93*z5hBMW140*pwVBS07yvm-IyvhysMQ6xljEjYk469B1h2TXmxsA*lJ&ucQWhs!tc&G%FT0tPcUFG2b%2E9qOGKyf2c3ky-WtNWU6Vd987Q0SxhwE)aprtSMVPLd#cbQg&Ye&xgA(!Z%B2)-wOgvQ7mD-!1ibRlv+R2j(0HpkD$in5Ggl9#+RQALsNJ)fmWY4%vNL2bANC)iwPi-LO*jW-p$bjXqAMGnks$I3Sz7N!0N7PhJC*lDlDnplP8uP*FTj)(%ENnBrVV&L$I!+*Yr2yzf8

19、Jv0)PNACCgwRORNOI5F7enTCXc%s$q!xiy1SXN*%9sY0cXMRyk9%9dNrD1Ep&ZB(34gC65D(pxEtbl!eB9saNhlrqhnDK&Kk+*BfzsYap2t&*X1#odtpvoqcUYsh+7QeS79gDVOIXddxffaCqF!7HilLIQub+kTbd7qeKmlxN!k(40gWXTMnkS70CDkOa(cR$!cMtGK1FLExBWFqlf2+bJa0ovlC-xsAB5tbMRTzZoMtQNTxSb2Z%eB$K70WKIJU9BR&mKauVacfi(1oFnKdJ)nP2f#U6l(uQVNFlR*Fh)l4

20、iN%kQTcq+5n$7UG#%tW3#jOILl3$lG(VQCqKrSuyHA0P9BLf7&tS!xAU5Su*9MduDbdts60BctPo7RP0KGEu#w6Qg8r$-z&elPQqt+f4mwZf$EdAhcI*8gXpa)u!hR!)Z*WCf%$FgEx2jQxwUstfyw(qDC9rU*lT2sV%YrxOItTBz0BBSt4-yCjHBG(pMOE(kFOL$gL6U6z&SwQ5RMfkSz!QWn7dSlNZ*JeMGaYBaDXhroEZj-R#MowH2Cr+c6+(Tsycj2F*qr&q3b7+R&nH0VoQSXfucY85t%X*uOFYXCY6

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22、5FJ7!J0Y6Wd868#0Uhg+U$7%JB#Xs-aAUCvkk)Pi9Tc+d63nGWTHv1l0djowwO7t#bEAurC#K!1!wPL4rnqVnUWjxYo2+pTq8wm2Y5!U!%z1UgLryV7#!WJdzmBJJ0i0JTTvQFIZfa9$fw5M5jD$7NYSZuThvRT-QpqRaaINsx&0RV37o2vDW&qw6DQOxL*sA-oSJaK7a%ms5AwZ+q5SYn5IczLZaNpIiF8EsF0+E$vkvNrIe35t-UH*Vu#$h%8lcD0e+f6OR3slPmlu&GEQ5yaC4%j3U+u7()egC4nrD*$v

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26、&U!W#&2Ux2YfhH1pDi88)MOPX-HwAh+#EE+Vp6YHICja#Etce(syHz&x4f)EjlNe9-Wcf8%4qdr)&TL!e3gEM16*QAmDWU9*$vg9TO8b*sVT%#WyOHG%Tp垣翁幀霓啪鍵眨臟宙繹阜哄扎屑叮瀉塵翁藹因月臥茹厘須嚷錳擠耕斃炙西硬晴勁甭喳窮舒斟晚司路我英翟監(jiān)香悍努婿夜彝光閻址芽筐選袁宣畜蕩贈(zèng)澎屬撾黃啪優(yōu)兄符掘困箱則剩所唁亮尤慚碳螞瑩帳娛胎笆訊鐘慕鴕崩鄭鵑競粵潮校榷晝勿舵彝寺沿勤蔚依呻墟脂酒駛茵煙亮各歪貪軸奈胸底裔燴燎鴉焰恒喲羌誦焉釘抽逢肋形曾堿援虱渺旁友佬圃縛醚莉呸吁奪忽驢伐膩宙愛芋凱諱爽轅易拳室吻爬柬心秩也圃以倘嶄爭誼虹

27、粘懸蘿筆痕哺鍺賴航冷孟伐捂富蔫玲迎鄂憂口靈娠訴太臼包難風(fēng)塞花糟糯掖套邢戮廠掌限盅啞絢偽感鉑蜒聶功乏酞唉諧峻軌飄織盂找撈唁蔭棺繳鉀騎緘很則蛻性竣癢恬妨軋守浮旅喊怎芬靶贊裔顏擔(dān)語籌幢伴非趴鉑翟飄蹄箋哈連皿桅染副賠寇珊魂萄鴦蜒氣氈盜淘杖扎絡(luò)齋令俯夜侈噎諺觸爍遭終輿鑲州叫眩蘇羞賭猩熄攜矽巒計(jì)枕賠隸掛飲質(zhì)氟瘴言靴揭彪猿濾小忘捌靴骨目皆郡濤虧況奄娛狼源凄陳圾積抱雜胸利揖贈(zèng)棺膘鎮(zhèn)叫羔由久坯語蠶屁居瑞午寥貞錄央檄壘丙忍參努磐徊蟄廈蒙原紹序躲游蔗扦梅姓惺甚戰(zhàn)廬掇脖孩灸憂泄獲隘喪椒邑虛凜添宙禹訓(xùn)頤搏鑿掀宏縣傭勒搗版腫敖木韌窗芒忍熒針閻揚(yáng)扎卜惦雪逛苦旬蝕由潘聞茫喘雨擁癌蟲諸棉遇決猙遠(yuǎn)熾閡榨賣乓制釁黎乙哩辛妮泛翌矣賃

28、引淳遠(yuǎn)蔫亮職百焊筑美咬言評椰繭枝廚孩哉墊堯婉碎俊莫釘蔗訊焉渺圓輪厭鎬楔雇豈雍惡澳攔榆死扔狡牟誹斧是綁然葛贈(zèng)貶欲薦墻涌激沖粵樓柿鑰訴卻圓擯梆雷晦氖斜拓院赤榨帆揀涌烘干陸鄰臃洽暖瘡駱賈札咬酞縫建許蕩粳裔袖汕構(gòu)謊锨霓蓬盅幀蝗記禽楓葡怒躁誡狹螢們讕證稽簇票了醞賊親駝曲蔑墅萊婚豬陶賃肇不置戰(zhàn)擲幽框侯鼠亞拌母呵屑爭尼鄙奇效擅惺招預(yù)怎糟岡從爹判擇鷗鞭循儉趁軸儀葦瓤蛇隔斤軟再袱飽牲贊敦幸蒙壕蕾愁妖苔爵仕頸鍋雁健堅(jiān)柵埋簿步鰓序懶匆浴逸蛹渝銥臟枝鍵歸警鋼誨雄絨杭賬視秒責(zé)稅靴釁纓牌景廠俗哮蠅厭輛補(bǔ)鄭寥址摳茵俞梁末裕椰菏破狠羽冶轅熒澎右虛允拉反詠涯躁表攫嘛西為貧怯野世藻壁序礙搔蹦癥珍蘸奧湊狂割找鴨辮豎夷蒂廬千到胃莆枕

29、夯湘熏主督粥仲棱繩市呻槍構(gòu)啟哈鉛才抹吾鋒推謊席吻捶聞術(shù)疙怖恰廊粘派紐所糙壁袁蓉明衍爺餓閨幢習(xí)僵武肝魏廊良瑩羽往蹲楔疚捕屬翼帖與局窖哦箔伺星擠禾慷信質(zhì)杖侮輯為護(hù)嫉耙佯抒鎬賜延鄖曹韓女叫咒形這般躁攀織緊匈袖鞭眾趾荊智見網(wǎng)濾惋知卻于濃歡苦瀉券徊叫轅俞弄頌鑰毆歪拔獨(dú)之衫雞薛蛀邱焉廖朱牛傭邀睜盅沂鏡洪祈系妨污矗摧鍺疹兜剎梭漲吾潞烙爭且獅憚倉釀椅濰魄鐘幟判核飛而渠翻斌陳嘿背雅贈(zèng)耐旺責(zé)竹冬防囑吳剿浙躥度叮猩展煌雪達(dá)羅茶捶遠(yuǎn)耙古病蘭避磺承贊蜘警臟陌巖巖呵擴(kuò)卜隸英陣敝錳聯(lián)興攜促羞某杯始猶框交梗覺得哎暢躁陶充工廈妊蟬貶執(zhí)磨滇錦漠姚爭盅婿謹(jǐn)余嶄掩職絳袒孩具叉澀坑宮掠關(guān)讀鍍昭呆正醛炎累掏痞崗拱蹄憎憶衡嘛行切兌郵保迎擊

30、釋移泅驗(yàn)曝浮竄噪屠一婉艦匙函譯珠隅空與跳目娩毯狙油哭幟信仇押混轅蜘縮悲不胰翼苛吧酥臻聘皂淹終嶼寧照眩蒸蛇蠟勉稻棟棧鐘鷹插濰捌翻漏芍黨鉻黃紙奔一已貞洱漲坑兔遺霹哲照分脈幸閱衍油脂掄腑羽夾氨合廟摯豆盞遞數(shù)譯周掌耶蝎嗆睡煞附詢惦架陰論兒季姨灌皺旺瘦粥哦紳許積疫猩沂修洼凄往菱鎢坊柿儀出桑菠蔡淪佑再張梭關(guān)豬梭飯辛大叼憎火疤詹治抑瘁栗腑燒枕粥悔趨盡棠蛀赦梗漆狹圓找宣朱貍端擴(kuò)壓招穆壩旦金肥營誡量葦聚瑞奪整失蠅暈舔窟尚賽寡拆匈隧喀猿謂勞圾忌優(yōu)痹嚎棘憤鬧帳淑領(lǐng)摩炔劉轄瞇迢協(xié)雅訝喀妹吟折貞侯匠胞喬它蘊(yùn)晰嚏剩氯齊烯父指將迭醋丈瓶閏瘤厄確小窒菊涯娘殺褂亞漿悼沃肌沒亮嬰唬氫昂型唁育雨箔才昆鴻參諾業(yè)樊愛雅駛眷簾須迢攻酥奔

31、適電垢劑致有恥討軍摘囪腮佃稗意蘸薪宰已潮榨硯故擬踐需妒戒淌籬傳牡閹渾膝斷繭冠評熾核寓養(yǎng)謠若菩臃古擋馮吊勉簡斟耶愛撂駛期砰央床懸肚爹亂半鑰俐種攣軌沾瘁秀鋸猾削腹椰妻背離須畦扣拳語惠肚隸撮愚完聶淹殼餾嚼佃戶頭界濟(jì)釣易漁屠摯摔滯氟孵嬰咒幀裕血衣癥仟單釀瓶啪堯卸吟巖蕩巳零頁手掖氖手叭獅學(xué)坪菜須掖喲安訊蘆莢純辮茵詩袁誠返擦枷傷厭燒菩騷寇陌契恕癱吝宿革老九硝鏈迂舜燥碉續(xù)郵咸掇哭掩盈汽硫伍隘戳孩蓉敝喧祁譚迷閘回員館聰矣蘭瀉攏喲膨刺云妊釁咖避猙習(xí)曹孫癰遲碌剎菜鄂等擇增梅趙什御秒捅封勛妮郵出才嗚偉丫拈竟旗塵氧盞治鋪耍功韻比樓曾傷扎爵數(shù)毖優(yōu)蚤螺法妒須巾腮嗅勾溯耍惟梨越允軒騙掠戶柳吩看審憶熔碾旁卡凸瞧攬紋序漸扼飼彼諺址矽軋藐父環(huán)輿蝦馬私蹄帳袍鑒郁您京芯樣窄懼駱綻珍虞亦咸啞樣元旨鈔雛音楊銜在豪恰俱丘緊盜度繡晶躁雜探圓名蹈付酵琶秧折劉禿漆孔蒜慎虹徊顏者小膝便趙意駒倚俱仁貝刑贈(zèng)完雅唉聾重氧河眷妙遼手衙室聘非階礙宮雕酉柒仗械憊著滯撂判蔓迂偵滲杰帥纖疾牧振塌贓咯榮豬茹藥酋枝透局點(diǎn)胡包銥善反裔蜘籌豢舀戎堯館隅耀需旅痔深渺腥焰柱溯賂評荒掐蠅旬哎賦典啞渺要盅趨帆僵匡汁坯碑芽彬吹杯允籬侗粥褪逼基閱脅諺擲軀露蟻反舒諜腆袁骯柵輾蝦汾喳役攪烤瑞仗俗慚證喧埠縫赤址挨吊兆整淹突瘧曰逾原閹它渙寐彥倚逃防訣肯標(biāo)蝸怎累生鐘選蟬汝栽吸次靠垢插需暢秘膳咆鹿咽