肺炎的分類診斷診療

1、肺炎的分類診斷診療一、呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu) 上呼吸道： 鼻腔、咽、喉 下呼吸道： 氣管、支氣管肺是氣體交換的場所二、影響呼吸系統(tǒng)疾病的主要相關(guān)因素大氣污染和吸煙：易導(dǎo)致肺癌，COPD。吸入性變應(yīng)原增加：易導(dǎo)致支氣管哮喘。肺部感染病原學(xué)的變異及耐藥性的增加：耐藥肺結(jié)核增多，革蘭氏陽性菌與陰性菌的耐藥菌均增多，嚴(yán)重病毒感染也無特效藥，真菌感染耐藥性增強(qiáng)且治療時間長，副作用大，部分藥價格昂貴等。三、呼吸系統(tǒng)常見疾病肺炎慢性支氣管炎COPD支氣管哮喘肺結(jié)核肺癌治療原則：抗感染，化痰，鎮(zhèn)咳，平喘。四、肺炎定義：指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。可由病原微生物、理化因素、免疫損傷及藥物所致。流行病學(xué)： 在我國肺炎居

2、人口死因第五位 發(fā)病率居高不下,住院患者病死率12% 老年患者及入住ICU者病死率高40% 病 因病因以感染為最常見，如細(xì)菌、病毒、真菌，寄生蟲等其他尚可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致分類（一）解剖分類 大葉性肺炎（肺泡性肺炎） 小葉性肺炎（支氣管肺炎） 間質(zhì)性肺炎分類（二） 病因分類1 細(xì)菌性肺炎 2 病毒性肺炎 3 支原體肺炎 4 衣原體肺炎 5 真菌性肺炎 6 原蟲性肺炎7 其他肺炎分類（三）患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP) 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺

3、炎。醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP)指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院（包括在老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。確定肺炎診斷診斷依據(jù)1 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰；伴或不伴胸痛2 發(fā)熱3 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音4 WBC10109/L或4109/L，有或無核左移5 X線顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變伴或不伴胸腔積液具備1-4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外其它疾病即可建立臨床診斷。 評估嚴(yán)重程度決定治療環(huán)境局部炎癥程度肺部炎癥的播散全身炎癥反應(yīng)程度危險因素：病史、體征、實(shí)驗(yàn)室和影

4、像學(xué)異常（血常規(guī)、血?dú)夥治?、血肌酐、尿素氮、PaO2/FiO230次/分PaO260mmHg 、 PaO2/FiO2300,需進(jìn)行機(jī)械通氣治療血壓90/60mmHg胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變擴(kuò)大50%少尿：尿量20ml/h,或80ml/4h,或急性腎衰竭需要透析治療確定病原體指導(dǎo)用藥痰標(biāo)本經(jīng)氣管鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗經(jīng)皮細(xì)針抽吸血或胸腔積液培養(yǎng)治療治療環(huán)境：根據(jù)年齡、有無基礎(chǔ)疾病、患病環(huán)境決定門診治療、住普通病房還是ICU抗生素選用：經(jīng)驗(yàn)性治療及根據(jù)藥敏治療原則：抗感染治療、對癥治療、支持治療經(jīng)驗(yàn)性治療社區(qū)獲得性肺炎： 青壯年和無基礎(chǔ)疾病者選用大環(huán)內(nèi)酯

5、類、 青霉素類、第一代頭孢菌素和喹諾酮類老年人或有基礎(chǔ)疾病者： 第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類和氨基糖苷類經(jīng)驗(yàn)性治療醫(yī)院獲得性肺炎：重癥肺炎： 常用第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類或碳青霉烯類首選廣譜的強(qiáng)力抗菌藥、足量、聯(lián)合用藥,即“重錘猛擊”療效評估-抗生素應(yīng)用后48-72h評估指標(biāo)：體溫、癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢測失敗原因：1 藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌 耐藥； 2 特殊病原體感染； 3 出現(xiàn)并發(fā)癥或有宿主因素； 4 非感染性疾病誤診為肺炎； 5 藥物熱 。肺炎球菌肺炎Pneumococcal pneumonia細(xì)菌學(xué)發(fā)病機(jī)制

6、 肺炎球菌的入侵 機(jī)體免疫力的低下病理典型病理分期：充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期另外一個特點(diǎn)：大多數(shù)肺炎球菌肺炎消散后組織結(jié)構(gòu)無破壞，不留纖維瘢痕臨床表現(xiàn)-癥狀前驅(qū)期癥狀寒戰(zhàn)、高熱胸痛咳嗽、咳痰 呼吸困難消化道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)體征 全身體征 肺部體征： 1.視診 呼吸動度減弱 2.觸診 語音震顫增強(qiáng) 3.叩診 呈濁音或?qū)嵰?4.聽診 可聞及捻發(fā)音或支氣管 呼吸音 血常規(guī) 細(xì)菌學(xué)（痰涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)） X線檢查實(shí)驗(yàn)室檢查并發(fā)癥 感染性休克 胸膜炎或膿胸 中毒性心肌炎 心包炎 敗血癥或毒血癥診斷 典型癥狀與體征提示本病 胸部X線檢查必不可少 病原體檢查是確診的主要依據(jù) 治療

7、抗菌藥物治療 支持療法 并發(fā)癥處理治 療一般性治療臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，多飲水，注意T、P、Bp、R變化對癥胸痛：止痛。顱痛定，可待因15mg，阿司匹林類慎用或不用，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑止咳化痰。補(bǔ)液退燒禁食、禁飲，胃腸減壓：麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張一、常用抗菌藥物1）-內(nèi)酰胺類：包括青霉素類、頭孢菌素類和不典型類三種，是臨床上應(yīng)用最廣泛的抗菌藥物。2）氨基糖苷類：常用的包括鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星等。3）大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素，羅紅霉素，阿奇霉素等。4）喹諾酮類藥物：左氧氟沙星，環(huán)丙沙星，莫西沙星等。5）其它：四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類、萬古霉素、利福平、磷霉素、磺胺藥、甲硝唑等。 藥物

8、治療二、平喘藥物（支氣管擴(kuò)張藥）常用平喘藥物有2腎上腺素受體興奮藥，苯堿類藥物、抗膽堿類平喘藥、抗過敏性平喘藥、糖皮質(zhì)激素類。 三、鎮(zhèn)咳藥物1）中樞性鎮(zhèn)咳藥：可待因、右美沙芬等2）外周性鎮(zhèn)咳藥：那可丁、枸櫞酸噴托維林等四、祛痰藥物常用鹽酸氨溴索，桉檸蒎腸溶軟膠囊，溴己新等并發(fā)癥的治療 胸腔積液：少量、中量以上抽液、送 檢；治療原發(fā)病 膿胸：切開引流 感染性休克葡萄球菌肺炎（ staphylococcal pneumonia ）臨床特點(diǎn)多發(fā)于有基礎(chǔ)疾病或侵襲操作患者。毒血癥狀明顯治療強(qiáng)調(diào)早期引流原發(fā)病灶，選用敏感抗生素1耐酶半合成青霉素或頭孢菌素，聯(lián)合氨 基糖苷類；2青霉素、頭孢菌素加內(nèi)酰胺酶抑

9、制劑3對于MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌），用萬古霉素、替考拉寧肺炎支原體肺炎(mycoplasmal pneumonia)臨床特點(diǎn)起病較緩，癥狀缺乏特異性，類似上感癥狀。 刺激性咳嗽為本病突出癥狀；體溫正常后仍可咳嗽。 未經(jīng)治療者發(fā)熱持續(xù)時間較長。 肺部體征不明顯；可有肺外器官受累表現(xiàn)； 診斷主要有賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，如冷凝集試驗(yàn)、支原體抗體測定、支原體抗原PCR檢測還需綜合臨床癥狀、X線表現(xiàn)。培養(yǎng)分離出肺炎支原體有決定意義治療首選紅霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類，療程一般23周。喹諾酮類也有效。青霉素類、內(nèi)酰胺類無效。 總結(jié)細(xì)菌性肺炎常用藥：（1）雙氯芬酸鈉或吲哚美辛（解熱鎮(zhèn)痛），偶見惡心嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)以及頭痛、頭暈等；（2）多索茶堿（平喘），可引起惡心嘔吐、上