心律失常--研究生醫(yī)學(xué)課件

1、心律失常第一節(jié) 概述傳導(dǎo)系統(tǒng)和解剖結(jié)構(gòu)竇房結(jié)：正常起搏點(diǎn)上腔靜脈入口與右房后壁的交接處60%動(dòng)脈來(lái)自右冠脈40%動(dòng)脈來(lái)自左回旋支結(jié)間束：連接竇房結(jié) 與房室結(jié) 分為前中后 三束房室結(jié)：位于三尖瓣 附著部 血供通常來(lái) 自右冠脈房室束：房室結(jié)的 前下緣 分為左 右束支竇房結(jié)結(jié)間束房間束左右心房結(jié)間束房室結(jié)房室束左右束支左右心室正常心律的形成心律失常的定義沖動(dòng)起源異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常心律失常的分類按形成原理激動(dòng)起源異常激動(dòng)傳導(dǎo)異常心律失常竇性：停搏，過緩，過速，不齊激動(dòng)起源異常異位被動(dòng)：逸搏和逸搏心律：房,交,室主動(dòng)早搏：房,交界性,室心動(dòng)過速：房,交界性,室撲動(dòng)與顫動(dòng)：房,室激動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性：干擾與脫

2、節(jié)病理性竇房 房?jī)?nèi)房室 室內(nèi)意外傳導(dǎo) 旁道傳導(dǎo)臨床分類：快速型：早搏 心動(dòng)過速 撲動(dòng)和顫動(dòng) 治療原則：抑制緩慢型：竇性緩慢和各類傳 導(dǎo)阻滯 治療原則：興奮心律失常的形成原理一.沖動(dòng)形成異常1.自律性異常2.觸發(fā)活動(dòng)二.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1.折返機(jī)制2.傳導(dǎo)阻滯自律性異常：正常自律性機(jī)制 異常自律性機(jī)制正常自律性機(jī)制：具有正常自律性的細(xì)胞，其自律性發(fā)生改變起搏點(diǎn)：由自律性細(xì)胞組成主導(dǎo)起搏點(diǎn)：竇房結(jié)潛在起搏點(diǎn)：心房，交界區(qū)，心室竇房結(jié)自律性異常：過高或過低異位自律性異常：自律性高于 竇房結(jié) 逸搏異常自律性機(jī)制：不具有自律性的工作細(xì)胞，在病理情況下，產(chǎn)生自律性，這一自律性稱為異常自律性觸發(fā)活動(dòng)：早期后除極

3、 晚期后除極觸發(fā)活動(dòng)：由正常動(dòng)作電位所觸發(fā)總發(fā)生在一正常動(dòng)作電位后，因此稱為“后除極”所謂后除極是發(fā)生在動(dòng)作電位復(fù)極相的膜電位震蕩-900早期后除極延遲后除極后除極與觸發(fā)活動(dòng)折返激動(dòng)：一次激動(dòng)完成后，仍存在興奮的傳導(dǎo)，并再次激動(dòng)興奮性恢復(fù)的心肌，稱為折返折返是心律失常形成原理中主要的機(jī)制折返形成的條件：1.環(huán)路，傳導(dǎo)性和不應(yīng)期不等2.一部分存在單向阻滯區(qū)（不應(yīng)期長(zhǎng)）3.一部分存在緩慢傳導(dǎo)區(qū)正常折返形成單向阻滯區(qū)（不應(yīng)期長(zhǎng)）傳導(dǎo)緩慢傳導(dǎo)阻滯：興奮到達(dá)的區(qū)域仍處于不應(yīng)期興奮部位所產(chǎn)生的局部電流過小存在無(wú)傳導(dǎo)性的組織心律失常的診斷癥狀病史體檢心電圖檢查特殊心電學(xué)檢查癥狀：取決于對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響 心

4、悸 頭暈 暈厥 胸痛 氣急 病史：1.年齡2.以往心律失常史，類型，誘因和頻度3.已知的心臟病4.心力衰竭史5.可引起心臟病變的全身性疾病6.服藥史：抗心律失常藥物 洋地黃 影響電解質(zhì)的藥物7.安裝人工起搏器史體檢：1.心律 規(guī)則 不規(guī)則2.心率3.心音 房顫: 強(qiáng)弱不等 房室傳導(dǎo)阻滯: 大炮音 心房音4.頸動(dòng)脈按摩：時(shí)間100次/分 心電圖特點(diǎn)：符合竇性心律 頻率100次/分臨床意義：生理：運(yùn)動(dòng)，情緒病理：心臟疾?。盒牧λソ?急性心臟疾病 全身疾?。喊l(fā)熱 休克 貧血治療：一般不需治療 原發(fā)疾病治療 受體阻滯劑竇性心動(dòng)過緩定義：竇性心律60次/分心電圖特點(diǎn)：符合竇性心律 頻率60次/分臨床意義

5、：生理：睡眠病理：心臟疾?。焊]房結(jié)病變 藥物影響 全身疾?。猴B內(nèi)疾病 甲減 阻黃治療：一般不需治療 藥物 起搏器治療竇性靜止定義：竇房結(jié)在一段時(shí)間內(nèi) 不產(chǎn)生沖動(dòng) 心電圖特點(diǎn)：1.規(guī)則的P-P間期中 出現(xiàn)一長(zhǎng)P-P間期 2.長(zhǎng)P-P間期與正常 P-P間期不成倍數(shù) 3.后可出現(xiàn)逸搏臨床意義病因：竇房結(jié)自身病變 全身性因素 藥物影響臨床表現(xiàn)和治療參見竇房傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯定義：竇房結(jié)的沖動(dòng)向心房傳導(dǎo)中發(fā)生延緩或阻斷常規(guī)心電圖上無(wú)法診斷I度和III度竇房傳導(dǎo)阻滯僅能診斷II度竇房傳導(dǎo)阻滯度竇房傳導(dǎo)阻滯：在存在二類表現(xiàn)：1.莫氏型（文氏型）：竇房結(jié)沖動(dòng)傳到心房的時(shí)間逐一延長(zhǎng)，直至沖動(dòng)不能到達(dá)心房在心電

6、圖上表現(xiàn)為PP間期逐一縮短，直至出現(xiàn)一長(zhǎng)PP間期，長(zhǎng)PP間期的長(zhǎng)度其前短PP間期的二倍2.莫氏型：在規(guī)則的竇性心律中突然脫落一次或一次以上PQRST波群，形成一長(zhǎng)PP間期，長(zhǎng)PP間期是原PP間期的倍數(shù)臨床意義： 在正常人，過度的迷走神經(jīng)興奮，可引起度型竇房傳導(dǎo)阻滯 但常見的是發(fā)生在病理情況下：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，急性心肌梗塞（以下壁心肌梗塞為多見），心肌炎，心肌病等 某些藥物中毒也常引起竇房傳導(dǎo)阻滯，如洋地黃和奎尼丁 高鉀血癥時(shí)也常見竇房傳導(dǎo)阻滯 臨床表現(xiàn)：竇房傳導(dǎo)阻滯的程度 不同，臨床表現(xiàn)不同 若出現(xiàn)很長(zhǎng)的PP間期（一般2秒），可出現(xiàn)頭暈，暈厥先兆和暈厥治療 對(duì)于無(wú)癥狀的竇房傳導(dǎo)阻滯，一般無(wú)須

7、特殊處理 由藥物引起的竇房傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)停用有關(guān)藥物 對(duì)于頻繁出現(xiàn)長(zhǎng)PP間期或PP間期過長(zhǎng)且伴有癥狀者，可應(yīng)用阿托品和異丙腎上腺素治療，必要時(shí)可緊急安裝人工起搏器病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇房結(jié)自身功能降低或竇房結(jié)周邊組織病變所引起的以緩慢型竇性心律失常為主要表現(xiàn)的臨床綜合征緩慢型心律失常主要有竇緩，竇性靜止和竇房傳導(dǎo)阻滯常伴有異位快速型心律失常當(dāng)有后者發(fā)生，又稱快慢綜合征臨床意義病因：變性 缺血 炎癥 藥物臨床表現(xiàn)：心動(dòng)過緩所引起 的心腦等臟器供 血不足的癥狀主要檢查：心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖輔助檢查：心臟電生理檢查 固有頻率 竇房傳導(dǎo)時(shí)間 竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間治療：無(wú)癥狀者：隨訪 有癥狀者：起搏器治療對(duì)快慢綜合征

8、，若未安裝起搏器，抗快速型心律失常藥物的應(yīng)用應(yīng)謹(jǐn)慎第三節(jié) 房性心律失常 房性早搏定義：起源于竇房結(jié)以外的 任何心房部位心電圖特點(diǎn)：1.提早的P波2.PR間期0.12秒3.QRS波形態(tài)正常 心室內(nèi)差異傳導(dǎo) 未下傳4.代償間期不完全臨床意義：病因正常，60%可有房早病理：任何器質(zhì)性心臟病 心力竭衰 急慢性肺源 性心臟病 急性心肌梗 塞 心肌炎頻發(fā)的房早也可是發(fā)生陣發(fā)性房性心動(dòng)過速，心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)的先兆 癥狀：常無(wú)癥狀，或有心悸治療：通常并不需治療 若有明顯癥狀，可給予 藥物治療：Ia、Ic、II 和III類均可選擇 消除引起房早的可能因 素也是治療的重要方面房性心動(dòng)過速定義：起源于心房的心動(dòng)過

9、速分類：自律性房速 房?jī)?nèi)折返性房速 紊亂性房速自律性房速：自律性增高心電圖特點(diǎn)：1.發(fā)作時(shí)頻率有逐漸加快現(xiàn)象（溫醒現(xiàn)象）2.?？砂橛蟹渴覀鲗?dǎo)阻滯，常見有2：1傳導(dǎo)3.增加迷走神經(jīng)張力不能降低頻率，但增加房室傳導(dǎo)阻滯臨床意義：病因：心臟：心肌梗死 肺心病 全身：代謝紊亂 藥物臨床表現(xiàn)：呈短暫 間斷 持續(xù) 當(dāng)房室傳導(dǎo)呈不等比時(shí)聽診心律不齊治療：若心室率0.21秒，P波后無(wú)QRS波脫落II度：I型：P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波后 脫落一個(gè)QRS波 II型：P-R間期恒定，部分P波后脫 落一個(gè)QRS波III度：P波與QRS波無(wú)關(guān)，各自保持自身 頻率臨床意義：病因：正常人可有I度和II度I型 正常人不可有II度II型和 III度常見病因：冠心病 心肌炎 心肌病 藥物臨床表現(xiàn)：I度：無(wú)癥狀I(lǐng)I度：心悸III度：取決于心室率和基礎(chǔ) 心臟病眩暈 暈厥 心腦綜合征 猝死治療：首先是病因治療I度：本身無(wú)需治療II度I型：若心室率快無(wú)需治療II度II型：藥物治療和起搏器III度：藥物治療和起搏器藥物：提高心室率 阿托品 異丙腎上腺素急性心肌梗塞和II度I