KDIGO指南解讀IgA腎病的治療ppt課件(PPT 41頁)

1、IgA腎病的治療 KDIGO臨床指南解讀1第1頁，共41頁。內容提要IgA腎病概述指南解讀小結2第2頁，共41頁。IgA腎病IgA或以IgA為主的免疫球蛋白彌漫沉積在腎小球系膜區(qū)及毛細血管袢引起的一系列臨床癥狀及病理改變分類原發(fā)性IgA腎病繼發(fā)性IgA腎病3第3頁，共41頁。發(fā)病概況全球最常見的原發(fā)性腎小球疾病可能發(fā)生在任何年齡段，但臨床發(fā)生多見于20-30歲IgA 腎病已經(jīng)成為引起ESRD的常見病因之一 ,約15%40%的IgA腎病成人患者在10年后會進展成終末期腎病DAmico G. Q J Med, 1987, 64: 709-7274第4頁，共41頁。IgA腎病發(fā)生率的流行病學數(shù)據(jù) 5

2、第5頁，共41頁。IgA腎病的發(fā)病機制免疫復合物介導 糖基化缺陷的IgA1和及其誘發(fā)的針對性的自身抗體在IgA腎病發(fā)病機制中的關鍵作用遺傳因素6第6頁，共41頁。IgA免疫復合物形成的兩次突變假說7第7頁，共41頁。Barratt J. Semin Nephrol, 2011, 31: 349-360IgA腎病腎小球、腎小管間質損傷的路徑8第8頁，共41頁。IgA腎病的病理改變改變多樣化，可有各種類型腎小球疾病的病理改變腎小球固有細胞的改變各種炎性細胞的浸潤新月體形成9第9頁，共41頁。輕微病變+球囊腔擴大節(jié)段系膜細胞和基質增生球囊粘連節(jié)段硬化彌漫系膜細胞和基質增生伴節(jié)段硬化球性硬化PASX2

3、0010第10頁，共41頁。細胞新月體形成細胞纖維新月體形成纖維新月體形成基底膜增厚PASX20011第11頁，共41頁。IgA腎病的臨床表現(xiàn)反復肉眼血尿大量蛋白尿無癥狀尿檢異常血管炎高血壓慢性腎功能不全12第12頁，共41頁。影響IgA腎病預后的因素大量蛋白尿伴有高血壓確診時已有腎功能損害腎臟病理顯示有腎小球硬化、新月體形成(30%50%)、間質纖維化和血管硬化13第13頁，共41頁。改善全球腎臟疾病預后14第14頁，共41頁。指南1：初始評價，包括評估進展性IgA腎病的危險因素所有經(jīng)腎活檢證實的IgA腎病均應排除繼發(fā)性因素（未分級） 15第15頁，共41頁。通過評價起始和隨訪過程中蛋白尿、

4、血壓和eGFR評估所有病人疾病進展的危險因素（未分級） 指南1：初始評價，包括評估進展性IgA腎病的危險因素16第16頁，共41頁。蛋白尿是決定IgA腎病預后的關鍵因素 蛋白尿g/d6個月測定的均值腎臟存活率17第17頁，共41頁。隨訪期間蛋白尿和MAP以及GFR減少之間的關系 Proteinuria group: 1, 3g/24h18第18頁，共41頁。病理損傷特點可能有助于疾病的預后分級（未分級）指南1：初始評價，包括評估進展性IgA腎病的危險因素目前關于腎活檢組織病理表現(xiàn)與預后不良之間關聯(lián)的循證證據(jù)不足，已提出的病理指標包括：系膜細胞和毛細血管內增生，廣泛的新月體形成，局灶節(jié)段性或全球

5、性腎小球硬化，腎小管萎縮和間質纖維化19第19頁，共41頁。IgA腎病的臨床病理分級方法Hass分類法WHO：IgA腎病腎損害分級法Lee氏分級法牛津分型20第20頁，共41頁。IgA腎病牛津分型 基本預后數(shù)據(jù)：系膜細胞增殖積分0.5或0.5的腎小球 （M 0/1）毛細血管內皮增殖無或有 （E 0/1）局灶硬化/粘連無或有 （S 0/1）腎小管萎縮/間質纖維化25%，2650%，或50% （T 0/1/2）其他資料：腎小球總數(shù)伴毛細血管內皮增殖的腎小球數(shù)毛細血管外增殖全球硬化局灶性腎小球硬化21第21頁，共41頁。臨床組織學強預測*血清肌酐升高或eGFR水平降低嚴重蛋白尿更高的血壓水平系膜細胞

6、增多節(jié)段性腎小球硬化毛細血管內細胞增多 腎小管萎縮/間質纖維化 IgA腎病牛津分類（Cattran D C 2009）DAmico G 2004 修訂* 大多數(shù)研究中的多元分析顯示IgA腎病的臨床和組織學預后因子22第22頁，共41頁。指南2：降蛋白尿和降血壓治療 當?shù)鞍啄? g/d時，推薦長期使用ACEI或ARB治療（1B）如蛋白尿在0.5-1 g/d （兒童在0.5-1 g/d/1.73m2），建議使用ACEI或ARB治療（2D）23第23頁，共41頁。指南2：降蛋白尿和降血壓治療 建議ACEI或ARB劑量可逐漸增加到可耐受劑量，以控制蛋白尿1 g/d（2C）蛋白尿 1 g/d時，IgA腎

7、病患者的血壓應該控制在1 g/d時，血壓應該控制在1 50 ml/min/1.73m2，終點：Ccr降低30%或 蛋白尿增加3.5 g/d（貝那普利）25第25頁，共41頁。ACEI/ARB對IgA腎病患者腎功能影響的薈萃分析Cheng J, et al. Int J Clin Pract, 2009, 63: 880-826第26頁，共41頁。ACEI/ARB對IgA腎病患者蛋白尿影響的薈萃分析27第27頁，共41頁。指南3：糖皮質激素 建議經(jīng)過36月優(yōu)化支持治療（包括使用ACEI/ARB和血壓控制治療）后，尿蛋白仍持續(xù)1 g/d，且GFR50 ml/min的患者，接受6個月的糖皮質激素治療

8、（2C）28第28頁，共41頁。激素治療IgA腎病的薈萃分析29第29頁，共41頁。激素+雷米普利治療伴蛋白尿的IgA腎病隨機對照臨床研究入選標準IgA腎病，中度組織損傷（G2）蛋白尿1g/deGFR50ml/min雷米普利（n=49）血壓靶目標120/80mmHg蛋白尿靶目標1g/d雷米普利起始劑量2.5mg/d，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至1g/d激素+雷米普利（n=48）等量的雷米普利加上口服強的松6個月起始劑量1mg/kg/d，2個月后每月減少0.2mg/kg/dManno C, et al. NDT 2009, 24: 3694雷米普利激素+雷米普利-6.17-0.560

9、-2-4-6-8平均年GFR下降（ml/min）30第30頁，共41頁。西拉普利+激素與單用西拉普利治療IgA腎病 西拉普利（n=30）起始劑量2.5mg/d逐步增加劑量1.25mg/次直至5mg/d血壓靶目標125/75mmHg 激素+西拉普利（n=33）等量西拉普利加口服強的松68個月 起始0.81mg/kg/d，2個月 每兩周減少510mg.20103040501.00.80.60.40.20.0. .Log rank P=-0.06聯(lián)合治療組西拉普利組50% increase of s-creatininePatients without end pointMonths病人：IgA腎病

10、，蛋白尿15 g/d，eGFR30ml/min設計：前瞻性、隨機、開放31第31頁，共41頁。驍悉治療IgA腎病 國家驍悉/安慰劑S-Crea蛋白尿基線值組織學ACEIARB結果驍悉 vs 對照比利時n=21n=1276%1.50.11.40.11.90.31.30.4-級Churg and Sobin驍悉無作用美國n=17n=1585%2.61.22.20.72.71.62.71.4II-級Hass驍悉無作用中國n=20n=2030%1.50.21.70.21.80.21.90.3-級Hass蛋白尿減少中國n=31n=31? 4.02.0IV-V級Lee?蛋白尿減少+肌酐穩(wěn)定Maes B e

11、t al, Kidney Int 2004Frish G et al, NDT 2005Tang S et al, Kidney Int 2005Chen X et al, Zhonghua Yi Xue Za Zhi 200532第32頁，共41頁。指南5：其他治療推薦使用魚油治療IgA腎病（2D） 有一些質量不高的證據(jù)建議應用魚油治療IgAN，但RCT研究未能得出魚油對IgA腎病有益的結論。但考慮到魚油對心血管疾病有好處，所以魚油治療是安全的33第33頁，共41頁。指南5：其他治療不建議應用抗血小板藥物治療IgA腎?。?C）現(xiàn)有研究缺陷自身對照的質量較低未評估腎臟存活率長期隨訪可能出現(xiàn)不一

12、致結果患者同時應用其他藥物，抗血小板藥物的作用不能從中區(qū)分出34第34頁，共41頁。指南5：其他治療不建議對IgA腎病患者實施扁桃體切除術（2C）無RCT研究證實回顧性研究結論不一致伴有其他免疫抑制治療 35第35頁，共41頁。指南6：不典型IgA腎病MCD合并IgA沉積對于腎病綜合征病理表現(xiàn)為MCD伴系膜區(qū)IgA沉積的患者，治療方案類似于MCD腎病綜合征治療（2B） 該類患者蛋白尿、腎功能及臨床預后與微小病變無明顯差異 36第36頁，共41頁。指南6：不典型IgA腎病肉眼血尿相關的AKI 如果肉眼血尿相關的AKI患者在5天內腎功能沒有改善，應當接受重復腎活檢（未分級）對于發(fā)生AKI的IgA腎病患者，當肉眼血尿發(fā)作期腎活檢證實為只是ATN和腎小管內紅細胞管型，建議接受一般性的支持治療（2C） 37第37頁，共41頁。影響IgA腎病肉眼血尿相關的AKI 腎功能恢復的危險因素分析38第38頁，共41頁。指南6：不典型IgA腎病新月體性IgA腎病 新月體性IgA腎病是指腎活檢標本示新月體形成率超過50%、并伴有腎功能急劇惡化的IgA腎?。ㄎ捶旨墸?建議對于急進性