四川省勞動能力鑒定（確認）申請表

1、四川省勞動能力鑒定（確認）申請表申請人： 編號：省鑒字 號被鑒定人姓名性別年齡職業(yè)是否參加工傷保險一寸近照被鑒定人身份證號碼被鑒定人或其親屬電話用人單位名 稱單位聯(lián)系人單位聯(lián)系電話工傷認定編號工傷發(fā)生時間初次鑒定市（州）初次鑒定結(jié)論 傷（病）部 位申請鑒定事項初次再次 工傷傷殘等級鑒定； 護理依賴程度鑒定； 舊傷復(fù)發(fā)確認 工傷導(dǎo)致其他疾病確認； 延長停工留薪期確認； 延長醫(yī)療期確認； 配置輔助器具確認； 因病喪失勞動能力程度鑒定； 供養(yǎng)親屬喪失勞動能力程度鑒定； 非因工傷殘等級鑒定； 其它 工傷傷殘等級再次鑒定；（對市州鑒定結(jié)論不服） 護理依賴程度再次鑒定； 其它 復(fù)查（一年以后） 工傷傷殘等

2、級復(fù)查鑒定； 護理依賴程度復(fù)查鑒定； 因病喪失勞動能力程度復(fù)查鑒定； 其它 注：鑒定結(jié)論選擇郵寄送達方式的填寫。郵編： 收件人： 聯(lián)系電話：預(yù)收郵資郵寄詳細地址：工傷（?。┞毠ぃɑ蛴H屬）或用人單位申報意見： 簽字或蓋章：年 月 日四川省勞動能力鑒定服務(wù)中心審核意見： 印 章：年 月 日備注：本表填報一份填表說明：一、請用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。二、申請人為用人單位，請在申請人處加蓋單位公章。三、編號由勞動能力鑒定服務(wù)中心填寫。四、因傷（?。┣闆r及認定受傷部位一欄，請按工傷認定書受傷的具體部位或所患疾病情況填寫。五、請在申請鑒定事項一欄，根據(jù)申請內(nèi)容在方框打“”（如申請工傷導(dǎo)致其他疾病確

3、認時，應(yīng)將具體內(nèi)容填寫在傷（?。┞毠せ蛴H屬及用人單位申報意見一欄中）。六、申報意見一欄，如職工本人不能填寫由親屬代寫時，應(yīng)寫明與傷者的關(guān)系。七、本申請表一式一份，由本中心存檔。八、申請勞動能力鑒定應(yīng)提交下列材料：初次鑒定1、本表一份；2、因工受傷的應(yīng)提交工傷認定書原件及復(fù)印件二份；3、出入院證和相關(guān)病歷復(fù)印件一份；（精神分裂癥、難治性情感障礙須提供連續(xù)5年的治療病歷；慢性器質(zhì)性精神障礙須提供連續(xù)2年的治療病歷）4、被鑒定人身份證復(fù)印件一份；5、被鑒定人一寸近照一張。再次鑒定1、上款規(guī)定（初次鑒定）5項材料；2、市（州）鑒定結(jié)論書原件并復(fù)印件一份；3、若提出再次鑒定申請的時間（以省勞動能力鑒定服

4、務(wù)中心收到再次鑒定申請書的時間為準）已超過市（州）鑒定結(jié)論時間十五日的，還需按下列情況提交有關(guān)材料；（1）市（州）鑒定結(jié)論書是由市（州）勞鑒委或下屬經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)送達到再次鑒定申請人的，則申請人應(yīng)向省勞動能力鑒定服務(wù)中心提交相關(guān)送達機構(gòu)關(guān)于送達時間的書面證明一份。（注：該書證必須加蓋相關(guān)機構(gòu)的公章）（2）若市（州）鑒定結(jié)論書是由當事雙方中的一方負責(zé)送達到另一方的，則再次鑒定申請方應(yīng)向省勞動能力鑒定服務(wù)中心提交負責(zé)送達方關(guān)于送達時間的書面證明。（注：由用人單位出具的證明必須加蓋單位公章；由被鑒定人或其親屬出具的證明必須在用人單位申請再次鑒定時，由雙方當場確認后方為有效）4、勞動能力鑒定委員會要求補充的其他資料。九、四川省勞動能力鑒定服務(wù)中心地址：成都市東二巷16號（郵