充血性心力衰竭常見中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)及演變規(guī)律研究課件

1、1充血性心力衰竭常見中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)及演變規(guī)律研究 12背 景證:中醫(yī)學(xué)的熱點與難點 診斷標(biāo)準(zhǔn):甄別證候的準(zhǔn)則以主、次癥以及或見癥來規(guī)范等同一種證候在不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)中有不同的癥狀組合，可重復(fù)性較差定性為主，缺乏量化診斷標(biāo)準(zhǔn)，客觀性不足難以反映演變規(guī)律證候標(biāo)準(zhǔn)化：中醫(yī)學(xué)研究取得突破性進展的關(guān)鍵3總 體 思 路 充血性心力衰竭 文獻(xiàn)挖掘病例回顧 常見證候 Delphi 法 CHF證候量表 診斷標(biāo)準(zhǔn)及其規(guī)律復(fù)雜科學(xué)綜合集成方法 臨床流調(diào)病證結(jié)合基于文獻(xiàn)挖掘的CHF中醫(yī)證候及證候要素分布規(guī)律研究 常見中醫(yī)證候：氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、陽虛水泛證、心腎陽虛證（綜合文獻(xiàn)涉及病例數(shù)、出現(xiàn)頻次）證候要素：氣虛

2、、陰虛、陽虛、血瘀、水停；心、腎、脾、肺4基于臨床病例回顧的CHF常見中醫(yī)證候規(guī)律研究 CHF常見證候及中醫(yī)四診特點：1. 氣虛血瘀證：胸悶、心悸、氣短、舌暗、苔薄、苔白、脈細(xì)。2. 陽虛水泛證：下肢浮腫、乏力、咳嗽、咳痰、小便不利、納呆、不寐、苔膩、脈弦。5基于德爾菲法的CHF常見中醫(yī)證候及癥狀權(quán)重研究6基于德爾菲法的CHF常見中醫(yī)證候及癥狀權(quán)重研究7CHF中醫(yī)證候量表的評價81.量表維度與條目9個維度,28個癥狀變量 主要癥狀、寒熱癥狀、出汗癥狀、頭身癥狀、二便癥狀、飲食癥狀、呼吸癥狀、睡眠癥狀、體征情況 CHF中醫(yī)證候量表的評價主要癥狀：心悸、胸悶、心煩、心前區(qū)疼痛、氣短、浮腫、端坐呼吸

3、寒熱癥狀：畏寒、手足心熱；出汗癥狀條目：自汗、盜汗頭身癥狀：疲乏無力、少氣懶言、頭暈、脅脹或痛二便癥狀：大便便次、大便便質(zhì)、小便量、小便次數(shù)飲食癥狀：飲食、口渴呼吸癥狀：咳嗽、咳痰睡眠癥狀：不寐體征情況：頸脈怒張、口唇紫暗、面色、唇色9CHF中醫(yī)證候量表的評價2.信度分析總體克朗巴赫系數(shù)：0.709各維度的平均克朗巴赫系數(shù)：0.510總體分半信度：0.640大部分條目Kappa值：0.750.9663.效度分析各條目與其所屬維度之間的相關(guān)系數(shù)：0.3200.963，多數(shù)0.5實證性因子分析：大部分條目的載荷絕對值均0.5；所有條目的共同度均0.5，提取的共同度為51.4%90.5%。10CHF

4、中醫(yī)證候量表的評價4.總體評價CHF中醫(yī)證候量表共包括9個維度，28個癥狀變量，較大程度地包含了CHF常見證候的臨床癥狀信息，具有較好的一致性、穩(wěn)定性與可重復(fù)性。11CHF常見中醫(yī)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)研究證候相關(guān)條目篩選1條目賦值、主次癥明立2證候診斷閾值確定、臨床驗證31212綜 合 篩 選 條 目證候主要癥狀寒熱癥狀出汗頭身二便飲食呼吸睡眠體征氣虛血瘀去心煩、端坐呼吸去手足心熱去盜汗-氣陰兩虛去端坐呼吸-陽虛水泛去手足心熱-1313logistic回歸分析，保留進入回歸方程且OR值大于1的條目表 CHF常見中醫(yī)證候相關(guān)癥狀條目 條 目 賦 值四診條目：Xj（X1，X2，Xm）有程度輕重的條目按正

5、常、輕度、中度、重度：Xjk（Xj1、Xj2、Xj3、Xj4）計算Xjk在不同證候Yi（Y1、Y2、Y3、Y4、Y5）中出現(xiàn)的概率，得到條件概率P(Xjk/Yi)應(yīng)用條件概率換算公式Lijk= lgP(Xjk/Yi)+1*10將P進一步換算成診斷指數(shù)值（-1010），明確不同等級的四診信息在不同證候中的貢獻(xiàn)度，作為計量診斷的基礎(chǔ)1414 賦 值 范 例XjXjk氣虛血瘀氣陰兩虛陽虛水泛條件概率（%）診斷指數(shù)條件概率（%）診斷指數(shù)條件概率（%）診斷指數(shù)心悸正常11.41 9.2010.90輕度20.8318.4327.94中度30.9529.2530.25重度36.9643.2631.05151

6、414手足心熱正常80.09 4.0-482.09輕度16.02 10.0015.02中度4.0-4 25.642.1-7重度0.0-10 60.080.0-10-38-61515表 常見中醫(yī)證候賦值范例 證候主、次癥的確立主要四診信息：胸悶、疲乏無力、氣短、少氣懶言、心悸、不寐、納差、頭暈、浮腫、自汗、頸脈怒張、面色淡白、口唇紫暗、苔白、脈弦、脈澀其他：心前區(qū)疼痛、面色萎黃、小便量少、舌青紫、唇色白、脈細(xì)CHF氣虛血瘀證1616主癥依據(jù)：癥狀出現(xiàn)頻率30%且回歸OR值1次癥依據(jù)：20%出現(xiàn)頻率30%且進入回歸方程；出現(xiàn)頻率20%且未進入四診條目回歸方程的癥狀予以刪除 證候主、次癥的確立KMO

7、統(tǒng)計量=0.6690.5；Bartlett球形度檢驗2=2083.735（P0.0001）。采用主成分分析法，經(jīng)方差最大化正交旋轉(zhuǎn)，提取12個公因子，累積貢獻(xiàn)率為67.709%。因子分析1717 圖 氣虛血瘀證碎石圖 表 氣虛血瘀證癥狀指標(biāo)方差 CHF氣虛血瘀證的初步診斷主癥：胸悶，氣短，心悸，浮腫，口唇紫暗，舌青紫，脈澀，疲乏無力，少氣懶言次癥：自汗，頭暈，頸脈怒張，不寐，納差，面色淡白，苔白，脈弦、細(xì)，面色萎黃，唇色淡白，心前區(qū)疼痛1818確定閾值及臨床檢驗方法采用ROC曲線確定證候最佳診斷閾值：約登指數(shù)最大原則對診斷界值進行回顧性、前瞻性檢驗，考查敏感度、特異度、準(zhǔn)確性以及陽性似然比應(yīng)用

8、等比例下降的方法將數(shù)值換算為百分制位數(shù)，采用四分位數(shù)間距法確定不同程度證候的診斷閾值19CHF氣虛血瘀證診斷閾值的確立2020圖 氣虛血瘀證ROC曲線ROC曲線下面積為0.922（P80歲段：氣虛血瘀證（男性）；心氣虧虛證（女性）年齡性別因素CHF 中 醫(yī) 證 候 相 關(guān) 指 標(biāo)血管活性肽：正虛證：氣虛氣陰兩虛陽虛陽氣虛脫 （ANP、PRA、Ang、ALD、ET) 氣陰兩虛氣虛陽虛陽氣虛脫(CGRP)項目對照組氣虛證陽虛證氣陰兩虛證ANP(pg/ml)231.398.7 325.6115.4 408.5220.3396.4125.6PRA(ng/ml/h)0.610.22 0.860.34 1

9、.240.441.110.24Ang(pg/ml) 54.326.795.538.5 137.532.4 89.435.0ALD(pg/ml) 175.289.3 292.3123.8391.2112.3301.499.2ET(pg/ml)54.512.3 76.415.289.514.3 81.610.9CGRP(pg/ml)51.613.5 69.412.171.410.565.69.9CHF 中 醫(yī) 證 候 相 關(guān) 指 標(biāo)標(biāo)實證：血瘀血瘀兼痰濁血瘀兼水停血瘀兼水停痰濁 （ANP、PRA、Ang、ALD、 CGRP) 血瘀血瘀兼水停血瘀兼痰濁血瘀兼水停痰濁(ET）項目對照組血瘀證血瘀兼水停

10、證血瘀兼痰濁證 血瘀兼水停痰濁證ANP(pg/ml)231.398.7 315.3104.8 413.538.5375.5111.2 484.594.8PRA(ng/ml/h)0.610.22 0.850.45 1.340.35 1.280.27 1.630.43Ang(pg/ml) 54.326.789.738.5142.525.999.525.4172.874.6ALD(pg/ml) 175.289.3284.4101.8384.999.7351.378.6427.8114.5ET(pg/ml)54.512.375.821.289.817.890.813.9126.915.6CGRP(pg

11、/ml)51.613.5 72.313.579.513.575.810.895.224.5CHF 中 醫(yī) 證 候 相 關(guān) 指 標(biāo) 腦鈉肽（BNP） 由低到高：氣陰兩虛證氣虛血瘀證陽虛水泛證CHF 中 醫(yī) 證 候 相 關(guān) 指 標(biāo) 超聲心動圖心功能參數(shù)正虛證：氣虛陽虛、氣陰兩虛陽氣虛脫收縮功能參數(shù)較舒張功能參數(shù)更能敏感地反映CHF的證型特點 項目對照組氣虛證陽虛證陽氣虛脫證 氣陰兩虛證EF(%)72.39.5 54.28.8 41.37.734.810.642.56.7 FS(%) 33.47.7 28.54.1 27.54.6 20.55.9 26.78.5 SV(ml) 69.27.8 53.

12、511.4 43.311.5 38.89.6 42.68.5CI(L/min/m) 3.120.24 2.810.22 2.470.21 1.920.11 2.460.24 A(cm/s) 52.811.3 64.615.7 66.517.8 72.616.8 67.510.4E(cm/s ) 73.314.561.510.359.413.852.610.760.113.3 A/E 0.740.25 1.110.23 1.180.33 1.400.28 1.160.24CHF 中 醫(yī) 證 候 相 關(guān) 指 標(biāo)標(biāo)實證：血瘀證血瘀兼水停證，血瘀兼痰濁證血瘀兼水停痰濁證項目對照組 血瘀證 血瘀兼水停證 血瘀兼痰濁證血瘀兼水停痰濁證EF(%)72.39.5 51.56.740.58.944.16.730.35.6 FS(%) 33.47.7 27.65.6 2.624.6 28.78.2 20.16.5 SV(ml) 69.27.8 51.513.1 40.37.6 43.67.2 31.89.6CI(L/min/m) 3.120.24 2.730.19 2.220.20 2.570.25 1.900.12 A(