心臟內(nèi)科學(xué)課件

1、心力衰竭 （Heart Failure）第二章內(nèi) 容定義病因、誘因病理及病理生理分類(lèi)、分級(jí)慢性心力衰竭 舒張性心衰急性心力衰竭臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷、鑒別診斷治療 心力衰竭 結(jié)構(gòu)和功能障礙 臨床綜合征心肌收縮力下降心搏血量 心室充盈壓舒張功能下降 心室順應(yīng)性 肺淤血 心功能不全（Cardiac Dysfunction)定 義Definition of Heart FailureHF is a complex clinical syndrome that canresult from any structural or functionalcardiac disorder that impair

2、s the ability ofthe ventricle to fill with or eject blood.ACC/AHA 2005 Guideline病 因心肌 原因不明：原發(fā)性心肌病 繼發(fā)性：缺血性、代謝性、炎性負(fù)荷過(guò)重 壓力負(fù)荷（后負(fù)荷, preload） 容量負(fù)荷（前負(fù)荷, afterload）舒張受限PreloadAfterload感染：呼吸道等心律失常 快：快速房顫 慢：嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩勞累：體力、情緒血容量增加治療不當(dāng)貧血與出血原有心臟病加重誘 因Dilated ventricular cavities, fibrosis and thin ventricular wall病

3、 理 決定心功能的因素前負(fù)荷后負(fù)荷心率心肌收縮力prepreloadafterload病 理 生 理左室舒張末壓 kPaL一、代償機(jī)制1、Frank-Starling機(jī)制左室功能曲線(xiàn)2.神經(jīng)體液的代償 A、交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) 心率 心肌收縮力 B、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活 鈉水潴留，血管收縮，3.心肌重塑（remodeling) 心肌肥厚、心腔擴(kuò)大、球形化病 理 生 理循環(huán)腎素血管緊張素系統(tǒng)靶器官ACE血管緊張素原血管內(nèi)皮ACE腎素血管緊張素原腎素？心臟血管緊張素II產(chǎn)生系統(tǒng)心臟Chymase自分泌、旁分泌循環(huán)和心臟腎素-血管緊張素系統(tǒng)Left ventricular remodeling二、

4、失代償心肌損傷、負(fù)荷過(guò)重持續(xù)存在各種代償機(jī)制的進(jìn)一步發(fā)展病 理 生 理病 理 生 理 代償 神經(jīng)體液心肌肥厚交感興奮RAS激活心肌重塑心衰壓力、容量、其他 失代償 心衰的血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制左室衰竭的機(jī)理左室負(fù)荷增加心率增快. 室壁肥厚. 心腔擴(kuò)大心室淤血左室舒張末壓上升左房舒張末壓上升肺淤血肺水腫心排血量減少主動(dòng)脈壓下降兒茶酚胺分泌增加靜脈收縮回心血量增加肺毛嵌壓上升代償失代償小動(dòng)脈收縮左心衰：常見(jiàn)，肺淤血呼吸困難 右心衰：體循環(huán)淤血水腫 全心衰：左心衰+右心衰急性心衰：急性左心衰，急性肺水腫 慢性心衰(Chronic HF)收縮性心衰（Systolic HF）：常見(jiàn) 舒張性心衰 (Diastol

5、ic HF)：高血壓分 類(lèi)心衰發(fā)生發(fā)展的各個(gè)階段階段 A “前心衰階段”（Pre-Heart Failure ） 階段 B “前臨床心衰階段” （Pre-Clinical Heart Failure） 階段 C 臨床心衰階段 階段 D 難治性終末期心衰階段 不同階段采取相應(yīng)治療方案2007中國(guó)慢性心衰指南新Evaluation of Clinical Stage STAGE A High risk for developing HF STAGE BAsymptomatic LV dysfunction STAGE C Past or current symptoms of HFSTAGE D

6、End-stage HFAt Risk for Heart FailureHeart FailureACC/AHA 2005 Guideline分 級(jí)NYHA ：1928年 級(jí) 無(wú)心衰癥狀 體力活動(dòng)輕度受限 體力活動(dòng)明顯受限 不能體力活動(dòng)課堂小結(jié)1、心力衰竭與心肌重構(gòu) 心肌重構(gòu)貫穿心衰始終2、RAS、交感神經(jīng)及其它體液因子與為心力衰竭始動(dòng)和加重因素3、干預(yù)上述機(jī)制可以打斷心衰的進(jìn)程， 降低心衰死亡率心臟也會(huì)疲勞Im too tiedToo heavyToo highpreloadafterload慢性心力衰竭 （Chronic Heart Failure, CHF）第二章第一節(jié)慢性心衰流行病學(xué)

7、美國(guó)AHA：2005年 500萬(wàn)患者國(guó)外：人群發(fā)病率 1.5-2% 65歲以上 6-10%中國(guó)：2003年發(fā)病率 0.9%，400萬(wàn)患者2007中國(guó)慢性心衰指南慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各個(gè)階段階段 A “前心衰階段”（Pre-Heart Failure ） 階段 B “前臨床心衰階段” （Pre-Clinical Heart Failure） 階段 C 臨床心衰階段 階段 D 難治性終末期心衰階段 2007中國(guó)慢性心衰指南新慢性左心衰(Chronic Left Heart Failure)臨床表現(xiàn) 癥狀 1、肺淤血 呼吸困難（dyspnea） - 勞力性呼吸困難 - 端坐呼吸 orthopnea -

8、 夜間陣發(fā)性呼吸困難 - 肺水腫 ( pulmonary edema)咳、咳痰、咯血 慢性左心衰臨床表現(xiàn) 癥狀 2、心排血量不足表現(xiàn) 乏力、頭昏、 少尿、腎功能障礙、 低血壓 臨床表現(xiàn) 體征原心臟病體征：雜音、心臟增大HR奔馬律P2兩肺底濕啰音（下垂部位、體位變化） 哮鳴音慢性左心衰慢性右心衰 (Chronic Right Heart Failure)多繼發(fā)于左心衰單純右心衰多為肺源性、先心病臨床表現(xiàn) 癥狀：- 消化道癥狀： 腹脹、食欲不振、惡心 - 勞力性呼吸困難： 先心病、肺病 右心衰 體征： 體循環(huán)淤血 -水腫、漿膜腔積液 -頸靜脈充盈、怒張 -肝大、腹水，淤血 性肝硬化 -紫紺 心臟

9、-心臟增大，三尖瓣 返流雜音右心衰頸靜脈怒張 實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線(xiàn)超聲心動(dòng)圖放射性核素：血池顯影，EF值心肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué) PCWP12mmHg 周?chē)o脈壓升高15cm H2O右心衰6分鐘步行試驗(yàn)血漿腦鈉肽(BNP)水平Next心影增大心臟外型異常胸腔積液肺淤血程度肺動(dòng)脈高壓 胸部X-ray超聲心動(dòng)圖左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） = 左室舒張末期容積左室收縮末期容積 左室舒張末期容積 射血分?jǐn)?shù):正常50%心臟超聲多譜勒法LVDsLVDd左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）=左室舒張末期容積左室收縮末期容積 左室舒張末期容積 舒張功能：E/A舒張功能下降E/A1.2返回6分鐘步行試驗(yàn)評(píng)定慢性心衰運(yùn)動(dòng)

10、耐量 6分鐘直行距離重度 150m 中度 150-425m 輕度 426-550m 簡(jiǎn)便、安全評(píng)價(jià)：儲(chǔ)備功能 治療效果血漿腦鈉肽(B natriuretic peptide, BNP)BNP 100-400pg/ml BNP濃度400pg/ml 診斷心衰心衰代償期除外心衰2007中國(guó)慢性心衰指南診 斷病因、病史、癥狀：呼吸困難、水腫體征：肺淤血、體循環(huán)淤血輔助檢查：超聲心動(dòng)圖、BNP鑒別診斷支氣管哮喘、肺源性呼吸困難與左心衰 BNP鑒別確定心包積液、縮窄性心包炎與右心衰 超聲確診肝硬化腹水與右心衰 NextBNP與鑒別診斷COPDCHF病 例患者，45歲，男性。以勞累后氣短、心悸半年、加重伴浮

11、腫、不能平臥五天來(lái)診。既往身體健康。查體：半臥位，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及少量水泡音。心界增大、第一心音減弱，心尖部聞及2/6收縮期吹風(fēng)樣雜音，心律齊，心率98次/分。雙下肢浮腫。超聲心動(dòng)圖：左心系統(tǒng)增大，收縮功能下降，EF：32%。 請(qǐng)回答患者診斷 ？ 課堂小結(jié)1、慢性心力衰竭發(fā)病率高，病死率高2、臨床診斷重要 - 病因、病史、 - 癥狀、體征：肺循環(huán)淤血、體循環(huán)淤血 - 輔助檢查：超聲心動(dòng)圖、BNP 參考文獻(xiàn)1、2007中國(guó)慢性心衰診斷治療指南 2、2005ACC慢性心衰診斷治療指南治 療 生存率 死亡率 神經(jīng)激素變化 慢性心衰進(jìn)展 運(yùn)動(dòng)耐力 生活質(zhì)量 癥狀目 的治 療 阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)

12、抑制心肌重塑治療原則去除和緩解基本病因消除誘因：抗感染，降低房顫心室率等改善生活方式，降低新的心肌損害的危險(xiǎn)減輕心臟負(fù)擔(dān)的一般治療 限鈉、休息一般治療藥物治療肯定利尿劑ACE抑制劑 ，ARB RAS醛固酮受體拮抗劑 抑制受體阻滯劑洋地黃制劑爭(zhēng)議血管擴(kuò)張劑其他正性肌力藥物 2007年中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南作用機(jī)制 減輕前負(fù)荷和肺淤血，可快速緩解心衰癥狀。 利尿劑(Diuretics)用法 與ACE抑制劑 和受體阻滯劑合用，根據(jù)利尿效果調(diào)整劑量 緩解癥狀的主要藥物，可長(zhǎng)期應(yīng)用 注意低鉀 利尿劑(Diuretics)種類(lèi) 噻嗪類(lèi) (thiazides) 氫氯噻嗪、氯噻酮 袢利尿劑 呋噻米、丁脲

13、胺 保鉀利尿劑 螺內(nèi)酯、氨苯喋啶利尿劑心血管系統(tǒng) 血管收縮 肥大 重構(gòu)血管緊張素原A I腎素Chymase腎 腎素減少 水、鈉再吸收腦 ADH產(chǎn)生增加 交感神經(jīng)系緊張 口渴腎上腺 促進(jìn)醛固酮分泌 促進(jìn)兒茶酚胺分泌血管緊張素II的作用ACEA II血管緊張素II與心衰心肌細(xì)胞肥大 纖維細(xì)胞增殖 膠原增生 心衰心搏出量腎血流量壓力受體交感神經(jīng)RAS心臟重塑AII血管緊張素生成途徑血管緊張素原血管緊張素血管緊張素AT1AT2腎素ACEACEIARB ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：血管緊張素受體拮抗劑 AT1:血管緊張素受體1AT2:血管緊張素受體2非腎素酶非ACE 抑制RAS系統(tǒng) 抑制緩激

14、肽的降解 擴(kuò)血管，減輕心臟負(fù)荷 抑制醛固酮 抑制交感神經(jīng)興奮 抑制心臟和血管重構(gòu)卡托普利、苯那普利 ACE抑制劑Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI)副作用低血壓干咳：最常見(jiàn)嚴(yán)重腎功不全高鉀ACE抑制劑血管緊張素受體1拮抗劑Angiotensin receptor blockers （ARB)全面阻斷血管緊張素II作用副作用少用于ACEI不能耐受患者纈沙坦，氯沙坦，厄貝沙坦，坎地沙坦受體阻滯劑 (Beta-Blockers)阻斷腎上腺能受體通路的過(guò)度激活選擇性、非選擇性腎上腺能受體阻滯劑 美托洛爾 (sustained release m

15、etoprolol succinate) 比索洛爾 (bisoprolol) 卡維地洛 (carvedilol)小劑量開(kāi)始，逐漸加量禁忌癥：嚴(yán)重心衰；血壓過(guò)低；嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯；支氣管哮喘 洋地黃制劑 (Digitalis)改善癥狀、減少住院、提高運(yùn)動(dòng)耐量、提高心排量正性肌力作用、抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)、迷走興奮作用地高辛、西地蘭最好適應(yīng)癥：房顫伴心力衰竭誘因：電解質(zhì)紊亂低鉀血癥 缺血、缺氧其他藥物的影響表現(xiàn)：心律失常房室傳導(dǎo)阻滯、室早二聯(lián)律、 非陣發(fā)性交結(jié)區(qū)心動(dòng)過(guò)速等 消化道惡心、嘔吐 神經(jīng)系統(tǒng)黃綠視 洋地黃中毒Digoxin Toxicity處理： - 停藥、 - 去除誘因、 - 補(bǔ)鉀 - 心律

16、失常處理 快：利多卡因、苯妥英鈉，禁電復(fù)律 慢：阿托品、臨時(shí)起搏器 洋地黃中毒血管擴(kuò)張劑(Vasodilators)血液動(dòng)力學(xué)改善，減輕前、后負(fù)荷和淤血靜脈擴(kuò)張為主：硝酸酯類(lèi)藥物(Nitrates)小動(dòng)脈擴(kuò)張為主： 1受體阻斷劑：烏拉地爾 ACEI 直接擴(kuò)張動(dòng)脈：硝普鈉 肼苯噠嗪 (Hydralazine)人工合成BNP 非洋地黃類(lèi)正性肌力藥 (no-digitalis positive inotropic agents)不能改善長(zhǎng)期預(yù)后,只能重癥患者用 非洋地黃類(lèi)正性肌力藥腎上腺能受體興奮劑 多巴胺1、2，多巴酚丁胺1磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng)、米力農(nóng)鈣增敏劑 新課堂小結(jié)遵照慢性心衰的治療原則

17、和目的改善預(yù)后的藥物有ACEI、Beta-bloker 醛固酮受體拮抗劑Digoxin中性，可改善癥狀利尿劑必不可少其他的藥物暫無(wú)循證依據(jù) 慢性心衰的非藥物治療再同步化治療(Cardiac resynchronization therapy, CRT)：雙室起搏 適應(yīng)癥： LVEF 35%, Sinus rhythmNYHA functional class III - IV Cardiac dyssynchrony, QRS 120 ms雙 室 起 搏起搏前起搏后慢性心衰的非藥物治療埋藏式體內(nèi)自動(dòng)除顫儀Internal Cardioverter Defibrillator (ICD)EF c

18、ardiac arrest, ventricular fibrillation, ventricular tachycardia慢性心衰的非藥物治療外科手術(shù)治療： 心臟移植(Cardiac transplantation)問(wèn)題：供體心臟短缺， 移植排斥5 年存活率: 70%80% 舒張功能衰竭(Diastolic Heart Failure)左室舒張期主動(dòng)松弛功能與心肌順應(yīng)性下降老年人、女性、高血壓、冠心病診斷 -典型心衰癥狀和體征； -LVEF正常，左室心腔大小正常 -超聲舒張功能障礙舒張功能衰竭（收縮功能保存心衰）治療受體阻滯劑鈣拮抗劑ACE抑制劑保證舒張期充盈量肺淤血明顯者，減輕前負(fù)荷，利尿劑無(wú)收縮功能障礙時(shí)，禁用正性肌力藥急性心力衰竭 （Acute Heart Failure）第二章第二節(jié)急性左心力衰竭病因 冠心病，急性大面積心梗 各種原因引起的急性瓣膜病變 高血壓危象、快速心律失常等Killip分級(jí) 急性左心衰、急性心肌梗死 肺羅音（-） 肺羅音（肺底） 肺羅音（ 中野） 肺羅音（ 中野以上） 分 級(jí)臨床表現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、呼吸快、強(qiáng)迫坐位、大汗、面蒼白、煩躁、粉紅色泡沫樣痰嚴(yán)重時(shí)，心源性休克血壓下降、雙肺布滿(mǎn)濕羅音、心率快、奔馬律端坐呼吸Orthop