腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)中配合-PPT課件

1、腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（Dixon)手術(shù)配合直腸解剖腹膜返折骨盆直腸間隙直腸平第三骶椎處上接乙狀結(jié)腸，至尾骨平面與肛管相接，長度約1215cm。以腹膜返折為界，將直腸分為上段直腸和下段直腸。上段直腸前面的腹膜反折形成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹（Douglas窩），半坐位時(shí)為腹膜腔最低位。直腸周圍有兩個(gè)外科解剖間隙：骨盆直腸間隙、直腸后間隙（骶前間隙）。直腸血供供應(yīng)動脈主要是腸系膜下動脈的終末支:直腸上動脈;其次為來自髂內(nèi)動脈的直腸下動脈和骶正中動脈。靜脈的分布與動脈相似。直腸癌的病因飲食與致癌物：動物蛋白質(zhì)、動物脂肪攝入量與直腸癌發(fā)病率呈正相關(guān)；飲食纖維的攝入量與之呈負(fù)相關(guān)。直腸的慢性炎癥遺傳因素

2、癌前病變：尤其是直腸絨毛狀腺瘤。其他：曾患直腸癌乳腺癌、卵巢癌、宮頸癌的病人，再次患直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)較正常人高。 直腸癌組織學(xué)分型腺癌管狀腺癌：最常見乳頭狀腺癌粘液腺癌：占10%20%印戒細(xì)胞癌未分化癌占75%85%惡性程度高，預(yù)后差 腺鱗癌（腺棘細(xì)胞癌）： 較少見，主要見于直腸下段和肛管。 直腸癌臨床表現(xiàn)直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便習(xí)慣改變，里急后重、有排便不盡感或有腹瀉等，晚期有下腹痛。癌腫破潰感染癥狀：大便帶血及黏液，膿血便。腸腔狹窄癥狀：大便變形、變細(xì)，腸梗阻。轉(zhuǎn)移癥狀：侵犯前列腺、膀胱，可有尿頻、尿痛、血尿、排尿困難；侵及骶前神經(jīng)時(shí)出現(xiàn)骶尾部持續(xù)性劇烈疼痛；肝轉(zhuǎn)移時(shí)可引起肝大、腹水等。轉(zhuǎn)

3、移途徑直接浸潤：可向腸壁深層浸潤、環(huán)狀浸潤和沿縱軸浸潤。淋巴轉(zhuǎn)移：為主要轉(zhuǎn)移途徑，決定直腸癌手術(shù)方式的依據(jù)。血行轉(zhuǎn)移：可沿門靜脈轉(zhuǎn)移至肝，也可轉(zhuǎn)移至肺、骨和腦等。手術(shù)時(shí)的擠壓，易造成血行轉(zhuǎn)移。種植轉(zhuǎn)移：腹腔內(nèi)播散，直腸癌如出現(xiàn)血性腹水多為腹腔內(nèi)播散轉(zhuǎn)移。臨床診斷方法大便潛血試驗(yàn)：初篩手段腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原（CEA）直腸指診：診斷直腸癌最重要的方法內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡?？扇〔±砘顧z明確病變性質(zhì)。影像學(xué)檢查：腔內(nèi)超聲：探測浸潤腸壁的深度及有無侵犯鄰近臟器 CT：了解直腸和盆腔內(nèi)擴(kuò)散情況及有無轉(zhuǎn)移 MRI：對術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷優(yōu)于CT手術(shù)方式及適應(yīng)癥1、局部切除：指完整的切除腫瘤及其周圍1

4、cm的全層腸壁。具備如下條件，可考慮局部切除：腫瘤位于直腸中下段；腫瘤直徑在2cm以下，占腸壁周徑應(yīng)30%；大體形態(tài)為隆起型，無或僅有淺表潰瘍形成；腫瘤位于粘膜下層，未侵及肌層；組織學(xué)類型為高、中分化腺癌者。手術(shù)方式及適應(yīng)癥2、經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除（miles手術(shù)）：原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌。腫瘤距肛緣5cm以下。手術(shù)方式及適應(yīng)癥3、直腸低位前切除術(shù)（dixon手術(shù)）：或稱經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)。原則上適用于腹膜返折以上的直腸癌，一般要求腫瘤距離齒狀線5cm以上，遠(yuǎn)端切緣距離腫瘤下緣2cm以上，以能根治切除腫瘤為原則。手術(shù)方式及適應(yīng)癥4、經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartma

5、nn術(shù)）：適用于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或因急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人。 患者基本情況患者劉傳英，女，88歲，結(jié)直腸外科21床，住院號0769429?，F(xiàn)病史：患者粘液血便伴里急后重感近2個(gè)月。無腹脹、腹痛，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無黃疸、發(fā)熱，無進(jìn)行性消瘦，飲食正常，2個(gè)月來癥狀無明顯加重。肛門指檢：指尖可觸及腫塊，圍管型，質(zhì)地硬，指套暗紅色血染?；颊呋厩闆r體格檢查：T 37.0 P 77次/分 R 19次/分 BP 131/87mmHg。神志清，營養(yǎng)一般，步入病房，自由體位。常規(guī)體檢無異常。影像學(xué)檢查：腸鏡檢查（2019-02-02，江蘇省沛縣人民醫(yī)院）

6、：直腸距肛門8cm處，見一不規(guī)則腫物向腔內(nèi)生長，腸腔狹窄，腸鏡尚能通過，腫物表面潰爛，質(zhì)硬脆，易出血。 活檢病理示：低分化腺癌。實(shí)驗(yàn)室檢查：無異常術(shù)前物品準(zhǔn)備體位墊及腿架術(shù)前物品準(zhǔn)備腹腔鏡系統(tǒng)及器械腹腔鏡器械、紫鎖扣夾鉗、可吸收夾鉗、腔鏡用腸鉗及無損傷鉗術(shù)前移至床尾術(shù)前物品準(zhǔn)備敷料：剖腹包、剖腹被、中單（2包）、大碗、手術(shù)衣特殊用物：超聲刀頭（ACE36P)、氣腹管2、瓶裝石蠟油、美外12mmTrocar、美外5mmTrocar2、單包棉球、腔鏡用小紗布、扁形引流管、荷包鉗及線、皮膚縫合器術(shù)前物品準(zhǔn)備高值耗材切口保護(hù)套型號F7EC60及ECR60D28#/29#吻合器術(shù)前病人準(zhǔn)備開放靜脈：上肢

7、，前臂中段電極板：肌肉豐滿，光潔無毛的位置麻醉：全身麻醉，氣管插管體位：改良截石位，頭低足高，左側(cè)抬高10固定：固定病人前，確保靜脈通暢，動脈測壓波形良好，受壓部位床單平整干燥。擺放改良截石位病人臀部略突出床沿，屈髖屈膝，大腿外展6090，股髂關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲成150170，腿下墊硅凝膠墊，防止壓迫腓總神經(jīng)。手術(shù)步驟鋪單，建立氣腹，安置Trocar游離直腸、乙狀結(jié)腸切斷腸系膜下動、靜脈直腸切除切斷結(jié)腸，移除標(biāo)本結(jié)、直腸端端吻合放置引流解除氣腹，關(guān)閉切口游離直腸、乙狀結(jié)腸遞無損傷鉗、腸鉗夾持腸管、系膜，遞超聲刀分離切斷腸系膜下動、靜脈遞可吸收夾，夾閉血管近端遞紫鎖扣夾，夾閉血管遠(yuǎn)端遞超刀，切斷血

8、管切斷直腸顯露骶前平面打開腹膜返折切斷雙側(cè)直腸側(cè)韌帶游離直腸至腫瘤下緣5cm遞強(qiáng)生EC60及釘倉ECR60D切斷直腸標(biāo)記吻合位置檢查結(jié)腸的游離度，遞鈦夾鉗，在擬切斷腸管放入吻合器抵釘座處用鈦夾定位切斷結(jié)腸，移除標(biāo)本遞23#刀片做腹部切口遞易開護(hù)（F7）保護(hù)切口游離結(jié)腸，遞荷包鉗、血管鉗、10#刀片切斷結(jié)腸，移除標(biāo)本遞荷包針做荷包，放入吻合器抵釘座清點(diǎn)紗布、縫針、器械無誤后，遞0#PDS關(guān)閉切口重建氣腹后，結(jié)、直腸端端吻合調(diào)整中心桿位置伸出中心桿中心桿與抵釘座對接吻合放置引流管，關(guān)腹放置扁形引流管，并妥善固定。清點(diǎn)紗布、縫針、器械無誤后關(guān)閉切口，用皮膚縫合器縫合皮膚。切口貼美敷，引流管貼標(biāo)識。腹

9、腔鏡術(shù)中常見儀器問題及解決電刀問題： 1、電刀報(bào)警：檢查電極板、鉛板線、電刀主機(jī)是否連接好；如病人皮膚過于干燥，可在電極板粘貼部位的皮膚上涂少許護(hù)手霜或碘伏滋潤皮膚；檢查電極板是否在有效期內(nèi)；換鉛板線或是電刀主機(jī)。 2、電刀主機(jī)正常有輸出，臺上電凝鉤無反應(yīng)：更換電凝線接口，使電凝線接口編號與單極腳踏接口編號一致。腹腔鏡術(shù)中常見儀器問題及解決腹腔鏡鏡頭不清晰： 用0.5%的碘伏消毒墊，擠至半干擦拭鏡頭；準(zhǔn)備保溫杯，內(nèi)裝6080的熱水預(yù)熱鏡頭；將鏡頭斜面在網(wǎng)膜上輕輕擦拭幾下；當(dāng)電凝鉤、超聲刀引起煙霧時(shí)，打開任意一個(gè)Trocar的排氣閥將煙霧排出；檢查鏡頭和攝像系統(tǒng)連接處是否干凈。腹腔鏡術(shù)中常見儀器

10、問題及解決腹腔鏡系統(tǒng)無圖像： 1、檢查視頻輸出是否連接好，攝像頭與主機(jī)是否連接好； 2、如為電子系統(tǒng)故障，請工程師檢查維修。腹腔鏡術(shù)中常見儀器問題及解決超聲刀報(bào)警：根據(jù)主機(jī)屏幕的提示處理。 1、刀頭報(bào)警：重新安裝刀頭或更換刀頭； 2、手柄報(bào)警：先檢查手柄與主機(jī)是否連接好，重新測試仍顯示手柄故障則更換手柄； 3、主機(jī)報(bào)警：可嘗試重新啟動主機(jī)，仍報(bào)警則更換主機(jī)。護(hù)理體會術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病人病情及手術(shù)方式，確保手術(shù)用物、高值耗材、器械設(shè)備準(zhǔn)備齊全、完好，處于備用狀態(tài)。嚴(yán)格執(zhí)行切皮前三方核對制度；嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)查對制度，手術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉皮膚前后四次認(rèn)真清點(diǎn)用物，防止異物遺留。護(hù)理體會安置體位時(shí)，注意保暖和保護(hù)病人隱私；固定雙腿松緊適度，給予適當(dāng)?shù)囊r墊保護(hù)腓總神經(jīng)，保證患者的安全和舒適；保持靜脈通路通暢，保證氣管插管在位；臀下墊小方墊抬高臀部，術(shù)中取頭低足高1520，左側(cè)抬高1015體位，保證術(shù)者有良好的操作空間。護(hù)理體會術(shù)中： 器械護(hù)士應(yīng)了解手術(shù)步驟及主刀醫(yī)生習(xí)慣，全神貫注，熟練配合；正確安裝腔鏡器械、超聲刀，妥善安置，防止污染和損壞。 巡回護(hù)士應(yīng)注意觀察手術(shù)進(jìn)程，及