胎兒宮內(nèi)窘迫演示課件(PPT 29頁(yè))

1、 胎 兒 窘 迫 Fetal distress 第1頁(yè)，共29頁(yè)。 現(xiàn) 狀過(guò)度診斷，造成盲目剖宮產(chǎn)、醫(yī)源性早產(chǎn)；缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)、檢測(cè)手段的間接性、產(chǎn)前檢查難以發(fā)現(xiàn)胎盤與臍帶的異常，以及在產(chǎn)程中難以鑒別“真正的”胎兒窘迫與胎兒生理性改變。因此如何正確地運(yùn)用各種監(jiān)測(cè)手段，精準(zhǔn)評(píng)估胎兒儲(chǔ)備能力，辨別胎兒窘迫的真與假，適時(shí)適度進(jìn)行干預(yù)，是臨床醫(yī)生必須掌握的。第2頁(yè)，共29頁(yè)。定義 胎兒窘迫：是指胎兒在子宮內(nèi)因缺氧或酸中毒引起的、危及胎嬰兒健康和生命的一系列病理狀況 第3頁(yè)，共29頁(yè)。分類及病因一、急性胎兒窘迫：常發(fā)生在分娩期（子宮胎盤血循環(huán)或臍帶血循環(huán)障礙） 1.前置胎盤、胎盤早剝；2.子宮收縮過(guò)

2、強(qiáng)、過(guò)頻及不協(xié)調(diào)；3. 臍帶脫垂、真結(jié)、扭轉(zhuǎn)、繞頸二、慢性胎兒窘迫：常發(fā)生在妊娠晚期可延續(xù)至分娩期并加重 1.母體血液氧含量不足：心、肺疾病，嚴(yán)重貧血；2.子宮胎盤血運(yùn)受阻：妊高征、高血壓、腎炎、糖尿病、過(guò)期妊娠 3.胎兒運(yùn)送及利用氧能力降低：嚴(yán)重心血管畸形、溶血性貧血第4頁(yè)，共29頁(yè)。病理生理CO2呼吸性酸中毒交感N興奮初期腎上腺兒茶酚胺 皮質(zhì)醇分泌BP、心率 迷走N 心率血O2再次交感N興奮心率變O2晚期無(wú)氧糖酵解丙酮酸、乳酸代謝性酸中毒羊水混有胎便第5頁(yè)，共29頁(yè)。臨床表現(xiàn)及診斷 主要臨床表現(xiàn)： 胎動(dòng)減少或消失 胎心率異常 羊水糞染 胎動(dòng)異常 酸中毒第6頁(yè)，共29頁(yè)。 一、 胎兒窘迫的主

3、觀征象胎兒窘迫的主觀征象主要指孕婦本人或醫(yī)務(wù)人員通過(guò)感官觀察到的指標(biāo)，包括胎動(dòng)改變和羊水性狀改變。第7頁(yè)，共29頁(yè)。 胎動(dòng)改變胎動(dòng)是指胎兒在宮內(nèi)的活動(dòng)，是胎兒存活的象征，強(qiáng)有力的胎動(dòng)是胎兒健康的可信指標(biāo)。雖然胎動(dòng)改變是孕婦的主觀感受，但這是胎兒窘迫的最早期征象，應(yīng)予重視。胎動(dòng)計(jì)數(shù)是監(jiān)測(cè)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和功能狀態(tài)的間接方法之一。當(dāng)每小時(shí)胎動(dòng)3次，或12小時(shí)胎動(dòng)10次，或3d內(nèi)胎動(dòng)減少30%以上為胎動(dòng)減少，提示可能存在胎兒窘迫。胎動(dòng)消失12小時(shí)為胎動(dòng)警報(bào)信號(hào)，提示有胎兒死亡的可能。如果胎動(dòng)突然增加或增強(qiáng)，稱為胎動(dòng)急劇，胎動(dòng)急劇后停止，往往提示胎兒因急性缺氧而死亡，常見(jiàn)于臍帶脫垂、重型胎盤早剝等

4、情況。胎動(dòng)計(jì)數(shù)受主觀因素影響很大，重要的是指導(dǎo)孕婦重視胎動(dòng)并熟悉自身的胎動(dòng)規(guī)律。但也有臨床研究得出不同結(jié)論。高危孕婦應(yīng)于妊娠2632周開(kāi)始每天監(jiān)測(cè)胎動(dòng)(A)；健康孕婦也應(yīng)該知道胎動(dòng)的重要性,自覺(jué)胎動(dòng)減少時(shí)進(jìn)行胎動(dòng)計(jì)數(shù)(B)，每小時(shí)胎動(dòng)3次應(yīng)進(jìn)一步檢查，并全面評(píng)估處理。第8頁(yè)，共29頁(yè)。 羊水性狀改變 羊水性狀的改變是醫(yī)生觀察到的一個(gè)主觀指標(biāo)。長(zhǎng)期以來(lái)，羊水胎糞污染一直被認(rèn)為是胎兒缺氧的標(biāo)志，導(dǎo)致臨床過(guò)度干預(yù)。妊娠晚期出現(xiàn)的單純羊水胎糞污染是胎兒胃腸道發(fā)育成熟的表現(xiàn)，屬“生理性排便”所致。但羊水胎糞污染伴有其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)異常時(shí)，應(yīng)考慮胎兒窘迫。羊水量可作為一項(xiàng)參考指標(biāo)，當(dāng)僅出現(xiàn)羊水度污染時(shí)，如羊水

5、量正常，可以繼續(xù)觀察；如羊水量減少，則渾濁的羊水易誘發(fā)胎盤血管收縮，導(dǎo)致胎兒氣道阻塞、缺氧而引起肺損傷。產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)羊水度污染時(shí)，有條件應(yīng)作胎兒頭皮血?dú)鈖H，以了解胎兒體內(nèi)酸堿狀況。分娩方式需綜合考慮其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)、產(chǎn)程進(jìn)展情況以及胎兒大小等因素決定。 第9頁(yè)，共29頁(yè)。 二、胎兒窘迫客觀征象胎兒窘迫的客觀征象指各種輔助檢查的結(jié)果，目前常用的方法有胎兒電子監(jiān)護(hù)、胎兒生物物理相評(píng)分法(Fetal biophysical profile scoring，BPS)、多普勒血流測(cè)定、胎兒脈沖血氧飽和度(Fetal pulse oximetry，F(xiàn)PO)測(cè)定等無(wú)創(chuàng)性的檢測(cè)方法，以及胎兒頭皮血pH測(cè)定等微創(chuàng)性

6、的檢測(cè)方法，逐一闡述如下。第10頁(yè)，共29頁(yè)。(一)胎兒電子監(jiān)護(hù)胎兒電子監(jiān)護(hù)指應(yīng)用胎心電子監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心率和(或)宮縮壓力，對(duì)所描記的胎心宮縮圖(cardiotocograph，CTG)進(jìn)行臨床分析。包括無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(non-stress test,NST)和宮縮應(yīng)力試驗(yàn)(contraction stress test，CST或oxytocin challenge test，OCT)。 第11頁(yè)，共29頁(yè)。NSTNST正常是指在20min內(nèi)至少有2次胎心加速，每次加速的幅度至少15次/min，持續(xù)時(shí)間至少15s，胎心變化范圍為110160次/分，基線變異范圍為625次/分。對(duì)于孕周32周者，

7、胎心率加速定義為每次加速的幅度10次/分，持續(xù)時(shí)間10s3NST是傳統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)、快捷而敏感的胎兒監(jiān)護(hù)方法,但受胎兒生理性睡眠周期、母體體位、藥物等因素影響 第12頁(yè)，共29頁(yè)。CST/OCTCST/OCT是產(chǎn)程中鑒別胎兒窘迫和胎兒生理性應(yīng)激反應(yīng)的主要手段。產(chǎn)程早期即行CST/OCT30min，對(duì)以后的產(chǎn)程進(jìn)展有很好預(yù)測(cè)作用。進(jìn)行CST/OCT需遵循以下幾個(gè)原則：(1)CST/OCT正常時(shí)，可給予間斷性監(jiān)護(hù)(除非有其它指征及產(chǎn)程延長(zhǎng))。(2)CST/OCT結(jié)果可疑時(shí)，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)。(3)CST/OCT結(jié)果明顯異常時(shí)，應(yīng)結(jié)合羊水量對(duì)胎兒儲(chǔ)備力進(jìn)行評(píng)價(jià)，儲(chǔ)備力較低的胎兒應(yīng)進(jìn)行早期干預(yù)。(4)對(duì)使用催產(chǎn)素

8、、硬膜外麻醉以及有羊水胎糞污染的產(chǎn)婦，CST/OCT的監(jiān)測(cè)要更加嚴(yán)密。第13頁(yè)，共29頁(yè)。在監(jiān)護(hù)過(guò)程中，應(yīng)特別重視和區(qū)別3種胎心減速：(1)晚期減速，其特點(diǎn)為胎心減速常在宮縮高峰后的3040s出現(xiàn)，幅度較小，約1020次/分，宮縮結(jié)束后30s胎心回到原來(lái)的基線上。此類減速為病理性，提示胎兒胎盤儲(chǔ)備功能不良，要特別重視。(2)變異減速，表現(xiàn)為胎心減速與宮縮的關(guān)系不定、減速下降快，恢復(fù)亦快，提示存在臍帶因素。如果變異減速反復(fù)出現(xiàn)，即便是輕度的V型減速，也要引起重視。(3)早期減速，表現(xiàn)為胎心減速與宮縮同步，多出現(xiàn)在活躍期之后，一般認(rèn)為屬生理性，是胎頭受壓反射性引起心率減慢。若早期減速幅度過(guò)大、出現(xiàn)

9、過(guò)早、頻率過(guò)高，往往提示存在臍帶因素或羊水過(guò)少，也應(yīng)引起重視 第14頁(yè)，共29頁(yè)。THANK YOUSUCCESS7/21/202215可編輯第15頁(yè)，共29頁(yè)。（一）急性胎兒窘迫 主要發(fā)生于分娩期 多因臍帶因素 宮縮過(guò)強(qiáng) 胎盤早剝 產(chǎn)婦血壓低 胎心率變化: 初期160bpm 危險(xiǎn)110bpm 胎心監(jiān)護(hù)： 晚期減速、變異減速第16頁(yè)，共29頁(yè)。CTG圖形分為3種類型3,6，但根據(jù)臨床情況，3種類型可發(fā)生動(dòng)態(tài)變化。型包括以下情況：(1)胎心率基線水平：110160次/min；(2)胎心率基線變異性中度；(3)胎心加速存在與否均可；(4)晚期減速或變異減速不存在；(5)早期減速存在與否均可。型包括

10、除外型及型的其他類型，具體包括以下情況：(1)胎心率基線水平：心動(dòng)過(guò)緩(胎心率160次/min)；(2)胎心率基線變異性：基線變異減少；基線變異顯著；基線變異消失(不伴反復(fù)減速)；(3)胎心加速：刺激胎體后沒(méi)有產(chǎn)生胎心率加速；(4)周期性或間歇性胎心減速：變異減速或晚期減速反復(fù)出現(xiàn)，伴有中度基線變異；變異減速伴有其他特性，如胎心恢復(fù)至基線緩慢，胎心率曲線“尖峰型”或“雙峰型”；延長(zhǎng)減速(減速時(shí)間持續(xù)210min)。型包括以下任意一種情況：(1)胎心率基線變異減少或消失，并伴有心動(dòng)過(guò)緩或反復(fù)出現(xiàn)的晚期減速或變異減速。(2)正弦波圖形。 第17頁(yè)，共29頁(yè)。產(chǎn)程中可根據(jù)上述3種類型的CTG圖形進(jìn)行

11、臨床管理3,4：型為正常圖形，預(yù)測(cè)胎兒處于正常酸堿平衡狀態(tài)，可遵從常規(guī)的產(chǎn)科臨床操作，不需要特別處理。型為不確定圖形，不能用來(lái)預(yù)測(cè)胎兒酸堿狀態(tài)是否正常，但暫時(shí)還沒(méi)有足夠的證據(jù)可以將其歸為I型或型，需要繼續(xù)監(jiān)護(hù)后綜合考慮其他伴隨的臨床狀況再次重新評(píng)估。型為異常圖形，提示胎兒酸堿狀態(tài)異常，需立刻評(píng)估，迅速干預(yù)，包括母體供氧、改變母體體位、停止產(chǎn)程中宮縮劑的使用、糾正母體低血壓等，必要時(shí)終止妊娠。第18頁(yè)，共29頁(yè)。III類胎監(jiān)： NST無(wú)反應(yīng)型（20分鐘胎心率加速15bpm、持續(xù)時(shí) 間15秒、基線變異5bpm ） OCT可見(jiàn)頻繁晚期減速和變異減速 第19頁(yè)，共29頁(yè)。注意CTG圖形可以動(dòng)態(tài)提供胎兒

12、體內(nèi)酸堿狀況的實(shí)時(shí)信息，對(duì)某一時(shí)間點(diǎn)的胎兒狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，但不能預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱)的發(fā)生 第20頁(yè)，共29頁(yè)。（二）胎兒生物物理評(píng)分Manning 5項(xiàng)評(píng)分法由NST及超聲顯像觀察胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)、胎動(dòng)、胎兒肌張力、羊水量和胎盤分級(jí)所構(gòu)成，并進(jìn)行綜合評(píng)分，每項(xiàng)2分，滿分為10分。得分8分提示健康胎兒；57分提示可疑胎兒窘迫，應(yīng)于24h內(nèi)復(fù)測(cè)或進(jìn)一步評(píng)估；4分應(yīng)及時(shí)終止妊娠。SOGC臨床指南建議，在有條件的情況下，高危妊娠推薦用BPS評(píng)估胎兒健康狀況(A)；如果BPS結(jié)果異常,應(yīng)該高度重視,并根據(jù)全面的臨床情況決定下一步處理(B)2。第21頁(yè)，共29頁(yè)。(三)多普勒血流測(cè)定1、子宮動(dòng)脈血流

13、測(cè)定 SOGC臨床指南建議，在有條件的情況下，可以在妊娠1722周對(duì)有不良圍產(chǎn)結(jié)局的高危孕婦進(jìn)行子宮動(dòng)脈血流測(cè)定(A)2、胎兒大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery,MCA)血流測(cè)定 當(dāng)胎兒缺氧時(shí)，由于“腦保護(hù)效應(yīng)”使得全身血液重新分布，MCA表現(xiàn)為擴(kuò)張，阻力下降 。MCA的S/D4、PI1.6、RI0.6為預(yù)測(cè)胎兒缺氧的臨界值，尤其是MCA血流阻力指數(shù)3.0、PI1.7、RI0.6可作為胎兒缺氧的臨界值 值得注意的是，如果單獨(dú)進(jìn)行胎兒MCA血流測(cè)定或臍動(dòng)脈血流測(cè)定，敏感性都不高，分別為83%、78%，而聯(lián)合監(jiān)測(cè)兩項(xiàng)指標(biāo)，用MCA與臍動(dòng)脈血流指數(shù)的比值進(jìn)行評(píng)估敏感性達(dá)90%，

14、比單項(xiàng)指標(biāo)更敏感，更可靠8。第22頁(yè)，共29頁(yè)。（四）胎兒脈沖血氧測(cè)定 SOGC和美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)指南均不推薦臨床常規(guī)應(yīng)用 第23頁(yè)，共29頁(yè)。(五)胎兒頭皮血pH值測(cè)定 通常認(rèn)為pH值34周者，CTG異?；騈ST缺乏加速反應(yīng)時(shí)，建議行胎兒頭皮血pH值測(cè)定，以評(píng)估胎兒真實(shí)的酸堿狀態(tài)(C)；第二產(chǎn)程中，如懷疑胎兒狀態(tài)不良，則不需再作頭皮血pH測(cè)定，應(yīng)盡快分娩6。特別值得注意的是，為減少性傳播疾病母嬰垂直傳播的概率，確定感染了單純皰疹病毒、乙型肝炎病毒、C型肝炎病毒及人類免疫缺陷病

15、毒的產(chǎn)婦不應(yīng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查。 第24頁(yè)，共29頁(yè)。關(guān)于胎兒宮內(nèi)窘迫的其他問(wèn)題1、從母體原因評(píng)估是否存在胎兒缺氧：孕婦是否有妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖代謝異常、內(nèi)科疾病、免疫性疾病、創(chuàng)傷、過(guò)期妊娠、雙胎或多胎妊娠特有的并發(fā)癥、子宮張力過(guò)高、羊水過(guò)多或羊水過(guò)少、不明原因陰道流血、胎膜早破24h、宮內(nèi)感染等情況。2、從胎兒原因評(píng)估是否存在胎兒缺氧：需考慮是否存在胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、嚴(yán)重胎兒溶血癥、胎位異常、胎兒未成熟、臍帶胎盤異常及嚴(yán)重出生缺陷等情況。3、某些藥物可能影響胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果：(1)硫酸鎂：可以縮小胎心加速幅度、減少胎心率基線變異，降低胎心率基線水平15。(2)2受體激動(dòng)劑：提高胎心率基線，導(dǎo)致胎兒心動(dòng)過(guò)速16。(3)糖皮質(zhì)激素：倍他米松可減少胎心率基線變異17。(4)麻醉類藥物：減少胎心變異及胎心加速反應(yīng)18?？傊?，目前對(duì)胎兒窘迫的診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多指標(biāo)檢測(cè)比單一指標(biāo)更有助于準(zhǔn)確判定胎兒宮內(nèi)狀況19,20，同時(shí)還要結(jié)合孕婦的高危因素、孕周、產(chǎn)程進(jìn)展等情況綜合判斷。圍產(chǎn)工作者要及時(shí)準(zhǔn)確地鑒別胎兒窘迫的真與假，一方面要降低圍產(chǎn)兒死亡率，另一方面又要避免過(guò)度的產(chǎn)科干預(yù)。第25頁(yè)，共29頁(yè)。處理急性胎兒窘迫： 1.積極尋找原因