肺部腫瘤治療標準(共8頁)

1、 11/11肺部腫瘤(zhngli)【診斷(zhndun)標準】1、肺部良性腫瘤(lingxng zhngli)多數(shù)無癥狀或體征；癥狀大多數(shù)與腫瘤位置有關(guān)。2、肺癌早期可無明顯癥狀。隨病灶進展，可出現(xiàn)刺激性干咳、痰中帶血或血痰、胸痛、發(fā)熱或氣促等癥狀；3、鄰近組織受侵癥狀：聲音嘶啞（喉返神經(jīng)受侵）；面、頸部水腫（上腔靜脈受壓或受侵）；劇烈胸痛，臂痛或Horner征等（臂叢或頸交感神經(jīng)受侵）。轉(zhuǎn)移遠處器官可出現(xiàn)相應器官癥狀。4、少數(shù)肺癌患者可出現(xiàn)胸腔外表現(xiàn)，如杵狀指（趾）、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調(diào)、靜脈炎等。小細胞肺癌有時呈異位內(nèi)分泌表現(xiàn)。體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有

2、結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等提示遠處轉(zhuǎn)移的可能。5、影像學檢查：包括X線、CT、PET-CT、MRI等檢查手段，發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤，有條件可準確鑒別良惡性。6、內(nèi)窺鏡檢查：纖維支氣管鏡活檢、支氣管內(nèi)超聲引導針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）、縱隔鏡檢查以及胸腔鏡檢查等手段提供肺癌組織學診斷。7、其他檢查技術(shù)：痰細胞學檢查、經(jīng)胸壁肺腫物穿刺活檢術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、胸膜活檢術(shù)、淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)等提供肺癌組織學診斷。 以上13項中任何1項加第5項，與結(jié)核性和炎癥性病變等相鑒別后，可初步建立肺部腫瘤的臨床診斷，條件具備時可獨立診斷為肺癌或肺部良性腫瘤（如：錯構(gòu)瘤、炎性假瘤）。1項中任何項加第6或第7項可獲得

3、肺癌確診。【入院指征】滿足下列標準之一，建議住院治療：1.影像學檢查（胸部CT或PET-CT）發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤，不能排除肺癌，需入院進一步鑒別。2.影像學檢查診斷為肺癌，且評估有手術(shù)可行性，或者新輔助放療或化療后手術(shù)可行性。3.組織學診斷為肺癌，且評估有手術(shù)可行性，或者(huzh)新輔助放療或化療后手術(shù)可行性。4.要求(yoqi)其他外科綜合治療手段，如腫瘤姑息減量切除術(shù)，腫瘤消融術(shù)，胸腔熱循環(huán)灌注術(shù)，術(shù)中放療術(shù)，新輔助放化療或術(shù)后輔助放化療等。5.良性腫瘤患者有明顯(mngxin)癥狀，或者近期觀察病灶有變化。【住院檢查】影像學檢查：包括X線、胸部CT平掃+增強、上腹部CT或肝膽胰脾腎上腺B超、

4、頭顱MRI、PET-CT、骨掃描等檢查手段，協(xié)助診斷以及明確有無遠處病灶。 X線檢查:傳統(tǒng)的X線檢查(正側(cè)位胸片)仍是常規(guī)手段，也是隨訪常規(guī)檢查項目。 胸部CT平掃+增強檢查：胸部CT可以進一步驗證病變所在的部位和累及范圍，區(qū)分良惡性的能力較大，是目前診斷肺癌的重要手段。CT引導下經(jīng)胸壁肺腫物穿刺活檢是獲取細胞組織學診斷的重要技術(shù)。 MRI檢查：MRI檢查對肺癌的臨床分期有一定價值，特別適用于判斷顱腦等遠處器官有無轉(zhuǎn)移。 PET-CT檢查：診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時準確性較CT高，有條件的單位可開展。 骨掃描檢查：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時，可對可疑部位進行MRI

5、檢查。2.血液學檢驗：血細胞計數(shù)；常規(guī)血生化檢查；血液感染性疾病篩查；凝血功能；腫瘤標記物。4.肺通氣功能檢查；必要時心臟超聲檢查。5.內(nèi)窺鏡檢查：纖維(xinwi)支氣管鏡檢查：包括纖支鏡直視下刷檢、活檢以及支氣管灌洗獲取(huq)細胞學和組織學診斷。還可行縱隔淋巴結(jié)或肺穿刺活檢。除定性診斷外，可幫助定位，確定(qudng)支氣管壁受侵的范圍。纖維支氣管超聲內(nèi)鏡引導針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）：有條件的醫(yī)院應當開展?？v隔鏡檢查：確診肺癌和評估N分期的有效方法。胸腔鏡檢查：如果纖維支氣管鏡或超聲內(nèi)鏡檢查、經(jīng)胸壁肺腫物穿刺活檢術(shù)等方法無法獲取病理標本，可考慮胸腔鏡探查，對原發(fā)灶，淋巴結(jié)、胸膜

6、和心包等處進行活檢。6、其他檢查技術(shù)：痰細胞學檢查、經(jīng)胸壁肺腫物穿刺活檢術(shù)、胸腔積液穿刺術(shù)、胸膜活檢術(shù)、淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)等。依據(jù)以上檢查結(jié)果，可進行治療前腫瘤分期，以便確定治療方案。肺癌分期目前非小細胞肺癌的TNM分期采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第七版分期標準（IASLC 2009）。小細胞肺癌分期對非手術(shù)患者采用局限期和廣泛期分期方法，對手術(shù)患者采用分期標準同非小細胞肺癌?！局委煛恐委熢瓌t1、肺部良性腫瘤有癥狀者以及不能排除肺癌者應行外科治療。手術(shù)切除既可明確診斷，又能治愈本病。肺周邊部及體積較小的腫瘤，或心肺功能較差者建議肺段切除術(shù)或肺葉楔形切除術(shù)；腫瘤較大，位置較深、靠近

7、肺門或術(shù)中冰凍切片檢查不能完全排除惡性，并且患者心肺功能良好者應施行肺葉切除術(shù)，甚至全肺切除術(shù)。建議有條件的單位采用完全胸腔鏡或胸腔鏡輔助小切口的方法2、肺癌治療原則：目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、藥物治療和放射治療為主。根據(jù)患者的功能狀況，腫瘤組織學分型和臨床分期，合理采用綜合治療手段。 1）治療前完善檢查(jinch)，評估并制訂(zhdng)治療方案。2）最大程度切除腫瘤組織，同時最大程度保留(boli)肺功能。3）電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)（VATS）適用于I期、期以及部分a期肺癌患者。有條件單位推薦積極開展。4）如果患者身體狀況允許，應當行解剖性肺切除術(shù)（肺葉切除、支氣管袖狀肺葉切除或全肺

8、切除術(shù)）。如果身體狀況不允許，則行局限性切除：肺段切除（首選）或楔形切除，推薦采用VATS術(shù)式。5）完全性切除手術(shù)（R0手術(shù)）除完整切除原發(fā)病灶外，應當常規(guī)進行肺門和縱隔各組淋巴結(jié)（N1和N2淋巴結(jié)）切除并標明位置送病理學檢查。最少對3個縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)進行取樣或行淋巴結(jié)清除，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。建議右胸清除范圍為：2R、3a,3p、4R、7-9組淋巴結(jié)以及周圍軟組織；左胸清除范圍為：4L、5-9組淋巴結(jié)以及周圍軟組織。6）術(shù)中依次處理肺靜脈、肺動脈，最后處理支氣管（術(shù)中根據(jù)具體情況必要時可改變處理順序）。7）所有肺葉切除術(shù)術(shù)中均常規(guī)快速病理檢查殘端或切緣。8）肺癌完全性切除術(shù)

9、后6個月復發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，在排除肺外遠處轉(zhuǎn)移情況下，可行復發(fā)側(cè)余肺切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除。9）心肺功能等機體狀況經(jīng)評估無法接受手術(shù)的I期和II期的患者，可改行根治性放療、射頻消融治療以及藥物治療等方法。手術(shù)適應證：1）、期和部分a期（T3N1-2M0；T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小細胞肺癌和部分小細胞肺癌（T1-2N01M0）。2）新輔助治療（化療或化療加放療）有效的非小細胞肺癌。3）部分b期非小細胞肺癌（T4N2M0）能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。4）部分期非小細胞肺癌，有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。5）臨床高度懷疑肺

10、癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可考慮手術(shù)探查。手術(shù)(shush)禁忌證1）全身狀況無法(wf)耐受手術(shù)，或心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受(nai shu)手術(shù)者。2）絕大部分診斷明確的期、大部分b期和部分a期非小細胞肺癌，以及分期晚于T1-2N0-1M0期的大部分小細胞肺癌。肺癌各期治療方案期期a期b期期非小細胞肺癌手術(shù)治療，完全切除者， IA期不適宜行術(shù)后輔助化療，IB期則不推薦輔助化療或輔助放療手術(shù)，術(shù)后推薦輔助化療1.手術(shù)后化療（或加放療）2.化療+放療3.化療+手術(shù)+化療（或加放療）4.靶向治療化、放療為主，部分T4（如侵犯隆突、氣管、大血管、心房）手術(shù)或加放療和化療，合

11、適者靶向治療化療加支持治療，姑息性放療，合適者靶向治療，少部分可有手術(shù)機會。小細胞肺癌手術(shù)+輔助化療；不適于手術(shù)者，推薦同期化放療放、化療聯(lián)合：（1）可選擇序貫或同步。（2）序貫治療推薦2周期誘導化療后同步化、放療。（3）經(jīng)過規(guī)范治療達到疾病控制者，推薦行預防性腦照射。（4）常規(guī)放化療未獲得緩解者可評估手術(shù)可行性；部分期（T1-2N0-1M0）推薦手術(shù)聯(lián)合放、化療 化療為主的綜合治療 放射治療肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預防性放療等。1）對根治性放療適用(shyng)于KPS評分70分的患者，包括因醫(yī)源性或/和個人(grn)因素不能手術(shù)的早期非小細胞肺癌、不可切除的局部晚期非小

12、細胞肺癌、以及局限期小細胞肺癌。2）姑息性放療適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對于非小細胞肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)(shush)切除患者可以進行全腦放療。3）輔助放療適應于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽性的患者，對于術(shù)后pN2陽性的患者，鼓勵參加臨床研究。4）術(shù)后放療設計應當參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。5）預防性放療適用于全身治療有效的小細胞肺癌患者全腦放療。6）放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯(lián)合方案可選擇同步放化療、序貫放化療。建議同步放化療方案為EP和含紫衫類方案。7）接受放化療的患者，潛在毒副反應會增大，治療前應當告知患者；放療設計和實施時，應當注意對肺

13、、心臟、食管和脊髓的保護；治療過程中應當盡可能避免因毒副反應處理不當導致的放療非計劃性中斷。8）建議采用三維適型放療（3DCRT）與調(diào)強放療技術(shù)（IMRT）等先進的放療技術(shù)。9）接受放療或放化療的患者，治療休息期間應當予以充分的監(jiān)測和支持治療。藥物治療 肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向藥物治療。化療分為根治性化療、姑息性化療、輔助化療和新輔助化療，應當嚴格掌握臨床適應證，充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量。化療的適應證為：PS評分2（附件6，ZPS評分，5分法），重要臟器功能可耐

14、受化療，對于SCLC的化療PS評分可放寬到3。1.化療方案。（1）非小細胞肺癌。1）GP方案(fng n)：吉西他濱10001250mg/m2靜脈滴注(jn mi d zh)第、天，順鉑75mg/m2或卡鉑AUC=5靜脈滴注(jn mi d zh)第1天，21日為一周期。2）DP方案：多西他賽75mg/m靜脈滴注第1天，順鉑75mg/m或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日為一周期。3）NP方案：長春瑞濱25mg/m靜推10分鐘第1、8天，順鉑 80mg/m靜滴第1天，21日為一周期。4）TP方案：紫杉醇175mg/m靜滴3小時第1天，順鉑75mg/m或卡鉑AUC=5靜滴第1天，21日為一周期

15、。5）PP方案（非鱗癌）：培美曲塞500mg/m靜滴第1天，順鉑75mg/m或卡鉑 AUC=5靜滴第1天，21日為一周期。非小細胞肺癌二線化療可選藥物包括多西他賽與培美曲塞：多西他賽75mg/m靜滴第1天，21日為一周期；或培美曲塞500mg/m靜滴第1天，21日為一周期。（2）小細胞肺癌1）EP方案：順鉑80mg/m靜滴第1天，依托泊苷100mg/m靜滴第1-3天，21天為一周期。2）IP方案：伊立替康60mg/m靜滴第1、8、15天，順鉑60mg/m靜滴第1天，28日為一周期。3）CAV方案：環(huán)磷酰胺1000mg/m靜推或靜滴第1天，多柔比星4050mg/m（或表柔比星60mg/m）靜推第

16、1天，長春新堿1mg/m靜推第1天，2128日為一周期。小細胞肺癌的二線治療：一線化療后3個月內(nèi)進展，二線化療可選藥物有托泊替康、異環(huán)磷酰胺、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱；一線化療后3個月后進展，二線化療首選托泊替康單藥或聯(lián)合用藥(yn yo)；6個月后進展，選用初始治療有效的方案。2.靶向治療(zhlio)。非小細胞肺癌二線或三線治療可選用吉非替尼或厄洛替尼。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，推薦在有EGFR基因突變的晚期非小細胞肺癌中一線使用吉非替尼或厄洛替尼。目前用于非小細胞肺癌的靶向治療還包括(boku)抗血管生成的貝伐單抗、西妥昔單抗等。3.抗腫瘤藥物毒副反應的防治。包括骨髓抑制、消化道反應、臟器損害、過敏反應、腎毒性及局部皮膚刺激的預防和處理?！境鲈褐刚鳌?.體溫、心率、呼吸等生命征平穩(wěn)。2.治療前相關(guān)癥狀減輕或消失。3.外科情況：手術(shù)切口愈合良好；胸片提示肺復張滿意；胸腔積液量少或無。4.存在某些并發(fā)癥如胸痛，咳嗽，聲嘶，心律失常等，但沒有繼續(xù)住院處理的必要。【出院帶藥】1.對癥治療藥物如止痛劑、化痰劑或止咳劑等。2.酌情使用口服抗