宮頸病變幾個重要概念和問題

1、宮頸病變幾個重要概念和問題內(nèi)容提要一、轉(zhuǎn)化區(qū)二、鱗狀上皮化生三、宮頸炎四、對宮頸糜爛的重新認(rèn)識五、宮頸病變的概念六、三階梯檢查七、陰道鏡檢查及定位活檢一、轉(zhuǎn)化區(qū)(移行帶)原始鱗柱交界與新生鱗柱交界的宮頸段。原始鱗狀上皮原始柱狀上皮原始鱗柱交界（OSCJ）新的鱗柱交界（NSCJ）轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ）正常轉(zhuǎn)化區(qū)一、轉(zhuǎn)化區(qū)(移行帶)移行帶位置的變動主要取決于柱狀上皮生長能力的優(yōu)勢，而上皮的生長受激素的影響。在年輕婦女可見鱗柱交界的部位多位于解剖學(xué)外口以下，絕經(jīng)后婦女，移行帶內(nèi)移，通常在子宮頸的高處。一、轉(zhuǎn)化區(qū)(移行帶) 移行帶是CIN和宮頸Ca的好發(fā)部位，因此細(xì)胞學(xué)檢查必須包括這一部位，陰道鏡檢查的原則之

2、一就是要了解移行帶的情況。二、鱗狀上皮化生 柱狀上皮轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮存在兩種不同轉(zhuǎn)化機(jī)制即鱗狀上皮化生和鱗狀上皮化生。鱗狀上皮化是指成熟的鱗狀上皮直接向鄰近的柱狀上皮內(nèi)生長，是成熟的鱗狀上皮保護(hù)層取代子宮頸管細(xì)胞。鱗狀上皮化生是指從子宮頸管基層膜上面具有改向功能的儲備細(xì)胞細(xì)胞增生而來。二、鱗狀上皮化生 這些細(xì)胞一旦受到刺激開始分層和分化，最后分化為成熟的鱗狀上皮，根據(jù)鱗狀上皮化生過程的不同階層分為：儲備細(xì)胞增生、未成熟磷化、成熟磷化。三、宮頸炎 包括宮頸陰道部及宮頸管粘膜炎癥，臨床多見的宮頸炎是宮頸管的粘膜炎。病因及病原體1、性傳播疾病的病原體：淋球菌及沙眼衣原體、單純皰疹病毒、支原體2、內(nèi)源性

3、病原體：需氧菌、厭氧菌3、中華醫(yī)學(xué)會婦科分會感染協(xié)作組組織全國9家醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)研究，對病原微生物的檢查中支原體占42.9%，需氧菌39.0%，衣原體11.0%，淋球菌1.3%。對支原體的認(rèn)識 在宮頸炎患者的宮頸管內(nèi)檢測到支原體，其意義有別于在健康婦女生殖道內(nèi)的高檢出率。對于有宮頸炎臨床癥狀體征的支原體陽性患者應(yīng)該給予治療。臨床特點(diǎn)1、大部分患者無癥狀2、有癥狀者陰道分泌物增多，呈膿性，并有經(jīng)間期出血，性交后出血，可合并尿路感染。3、婦科檢查：宮頸充血、水腫，觸血，粘液膿性分泌物至頸管流出。診斷1、兩個特征性體征（具備一個或兩個同時具備） 宮頸管或?qū)m頸管棉試子標(biāo)本上，肉眼見膿 性或粘液膿性分泌物

4、 棉試子擦頸管，易誘發(fā)出血。2、白細(xì)胞檢測 宮頸膿性分泌物，革藍(lán)染色，中性粒細(xì)胞30個/HP 陰道分泌物 白細(xì)胞10個/HP（需除外陰道炎）3、病原體檢測 淋球菌培養(yǎng) 衣原體檢測 其他細(xì)菌培養(yǎng)治療主要為抗生素藥物治療原則：查找致病微生物，針對微生物進(jìn)行抗生素治療，但在臨床工作中，我們很難對每一個宮頸炎患者進(jìn)行有致病微生物的檢查，或根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇廣譜抗生素，覆蓋可能的病原體，包括淋球菌、沙眼衣原體、厭氧菌和需氧菌等。四、對宮頸糜爛的重新認(rèn)識既往將宮頸炎分為慢性宮頸炎和急性宮頸炎，通常認(rèn)為慢性宮頸炎是急性宮頸炎治療不徹底后轉(zhuǎn)化為慢性所致。慢性宮頸炎病理分類： 宮頸糜爛 宮頸肥大 宮頸腺囊腫 宮頸息肉

5、 宮頸管粘膜炎目前已放棄“慢性宮頸炎”的概念，但又如何看待上述問題“宮頸糜爛”： 由于鱗狀上皮脫落，脫落面被柱狀上皮及不成熟化生的鱗狀上皮所覆蓋。因柱狀上皮菲薄，其下基質(zhì)透出，故呈紅色，既往我們誤認(rèn)為是宮頸糜爛。正確看待“宮頸糜爛” 如果柱狀上皮完全在宮頸管內(nèi)，宮頸外觀光滑，我們認(rèn)為其為正常宮頸； 如果柱狀上皮外移，形成寬大的轉(zhuǎn)化區(qū)，外觀似糜爛樣改變宮頸柱狀上皮外移 宮頸內(nèi)膜外移的臨床意義1）正常宮頸2）外移不是宮頸癌的前期病變3）外移內(nèi)膜感染機(jī)會增加可形成宮頸炎4）外移內(nèi)膜可能影響受孕術(shù)語：“子宮頸糜爛”的準(zhǔn)確定義？陰道鏡學(xué)與組織病理學(xué)術(shù)語“宮頸糜爛”特指： 宮頸被覆上皮剝脫、基底裸露的區(qū)域

6、。創(chuàng)傷、表層上皮受損或異常均可導(dǎo)致糜爛。 宮頸柱狀上皮外移， 需要物理治療嗎？ 激光、射頻、微波、超聲波、leep術(shù)不能拿來治療一個正常的轉(zhuǎn)化區(qū)。 如果有臨床癥狀：分泌物增多、同房后出血可以進(jìn)行治療“宮頸糜爛”治療后并發(fā)癥 治療前 治療后1年隨訪子宮宮頸內(nèi)膜異位癥宮頸形態(tài)失常宮頸粘膜增生、硬化、變形宮頸粘膜增生宮頸錐切術(shù)后硬化、變形宮頸管粘連宮頸管部分粘連宮頸管粘連慢性宮頸炎的誤區(qū)宮頸肥大:無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，無需治療宮頸腺囊腫:新生的鱗狀上皮覆蓋宮頸腺管口深入到頸管，腺管 口阻塞可致。無臨床特殊意義，定期隨訪。宮頸息肉:屬宮頸的良性增生性病變，治療首選手術(shù)摘除。 以上均不屬于宮頸感染性疾病。宮頸

7、粘膜炎:等同于現(xiàn)在的宮頸炎。宮頸腺囊腫宮頸腺囊腫宮頸腺囊腫伴息肉宮頸尖銳濕疣宮頸肌瘤宮頸上皮內(nèi)瘤變五、宮頸病變的概念廣義：宮頸病變(Cervicallesions)：是一個尚未限定的、比較泛化的概念，指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變，包括炎癥、損傷、腫瘤(以及癌前病變)、畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等 。Company Logo 狹義：臨床上將宮頸病變限定在宮頸細(xì)胞學(xué)異常和宮頸上皮內(nèi)瘤變(CervicalIntraepithelialNeoplasia，CIN)。 對宮頸病變進(jìn)行正確處理及采用合適的管理方法是宮頸癌防治體系中關(guān)鍵的組成部分。 不適當(dāng)?shù)奶幚砜赡茉黾訉m頸癌的發(fā)病風(fēng)險，抑或過度處理導(dǎo)致不必要的并發(fā)

8、癥發(fā)生和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。 不同診斷術(shù)語的含義子宮頸上皮內(nèi)瘤變（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）： 組織學(xué)診斷術(shù)語，按病變細(xì)胞涉及上皮層次分為、級。子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（Squamous intraepithelial Lesion，SIL）： 細(xì)胞學(xué)TBS分類診斷術(shù)語，按細(xì)胞的異型性改變分為低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）和高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL） 六、宮頸病變?nèi)A梯檢查細(xì)胞學(xué)陰道鏡組織病理學(xué) 由于中國國情，對宮頸癌篩查因地區(qū)、經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療資源等差異而采用不同手段，如：細(xì)胞學(xué)檢測、裸眼醋酸染色檢查(VIN)及復(fù)方碘染(VILI)檢查，高危型H

9、PVDNA檢查、肉眼觀察高度懷疑宮頸浸潤癌等，這些篩查結(jié)果異常者，需轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查和診斷，并在陰道鏡指導(dǎo)下完成組織病理學(xué)檢查診斷，即“三階梯”的檢查診斷。七、陰道鏡檢查及定位活檢(一)陰道鏡檢查指征1、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果異常（1）不典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC-US)；（2）不典型鱗狀上皮細(xì)胞-不除外高度鱗狀上 皮內(nèi)病變（ASC-H）； （3）低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）；（4）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）；（5）鱗狀細(xì)胞癌（SCC）；（6）不典型腺上皮細(xì)胞（AGC）；（7）腺原位癌（AIS）；（8）腺癌；（9）巴氏分級標(biāo)準(zhǔn)中巴氏b級以上的結(jié)果；（10）高危型HPV檢測結(jié)果陽性（需注明hpv檢

10、測方法，如：hc-2法、hpv基因分型法特別是16、18型陽性、PCR法） 2、裸眼醋酸染色或復(fù)方碘染色后肉眼觀 察（via/vili）結(jié)果異常。3、裸眼直觀為宮頸潰瘍、腫塊或可疑宮 頸浸潤癌。4、可疑病變處指導(dǎo)性活檢5、宮頸錐切前確定病變范圍6、宮頸尖銳濕疣7、慢性宮頸炎長期治療無效8、陰道和外陰病變：陰道和外陰上皮內(nèi)瘤樣變、早期陰道癌、陰道腺病、梅毒、結(jié)核、尖銳濕疣等1、陰道鏡檢查時間 陰道鏡檢查的最佳時間是月經(jīng)干凈后的 710天內(nèi)。如果必要，陰道鏡檢查也可以在月經(jīng)期的任何時間進(jìn)行，但不應(yīng)在月經(jīng)最大出血期進(jìn)行。 陰道鏡檢查前，受檢者2448小時內(nèi)不宜陰道性交、沖洗、上藥、刮片和婦科檢查。2

11、、陰道鏡檢查的禁忌癥 沒有陰道鏡檢查的絕對禁忌癥。急性下生殖道感染或出血，影響陰道鏡檢查的準(zhǔn)確性，因此，應(yīng)在治療炎癥后再行陰道鏡檢查。(三)陰道鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)1、陰道鏡檢查滿意的標(biāo)準(zhǔn) I型轉(zhuǎn)化區(qū)： SCJ和TZ完全位于宮頸口外，均可見。 II型轉(zhuǎn)化區(qū) 部分SCJ和TZ伸入頸管，借助工具可見上界。2、陰道鏡不滿意的標(biāo)準(zhǔn) III型轉(zhuǎn)化區(qū)：SCJ伸入頸管，上界不可見3、陰道鏡檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)（陰道鏡診斷新術(shù)語IFCPC，2011） 3.1 常規(guī)評估 3.2 正常陰道鏡所見 3.3 異常陰道鏡所見 3.4 可疑浸潤癌 3.5 雜類(四)常規(guī)評估滿意/不滿意，注明原因（炎癥、出血、瘢痕等）鱗狀交界可見：完全可見

12、、部分可見、不可見轉(zhuǎn)化區(qū)類型：1型 、2型、3型(五)正常陰道鏡所見原始鱗狀上皮：成熟、萎縮柱狀上皮：外移化生鱗狀上皮：納氏囊腫、腺開口、腺體隱窩妊娠期蛻膜：(六)異常陰道鏡所見1、一般原則：（1）病變部位：轉(zhuǎn)化區(qū)以內(nèi)或以外，時鐘標(biāo)識病變部位（2）病變大?。翰∽兏采w4個象限的數(shù)目，占宮頸表面的百分比2、病變級別的識別低級別：薄的醋白上皮不規(guī)則，地圖樣邊界、細(xì)鑲嵌、細(xì)點(diǎn)狀血管 高級別：厚醋白上皮，醋白出現(xiàn)快，袖口狀腺開口隱窩、粗鑲嵌、粗點(diǎn)狀血管、邊界銳利、內(nèi)部局限性突起、隆起非特異性：白斑（角化、過度角化）、糜爛（真性）碘染色：著色/不著色浸潤癌的表現(xiàn)非典型血管：其他征象：脆性血管、表面不規(guī)則、

13、外生性病變、壞死、潰瘍、腫瘤或明顯的贅生物(七)經(jīng)陰道鏡指引下的宮頸活檢術(shù) 1、子宮頸活檢部位的確定 陰道鏡檢查規(guī)范流程的最后一個環(huán)節(jié)便是宮頸活檢部位的確定和取材，只有取到病變最嚴(yán)重、對病變范圍評價最有價值的部位，才能有準(zhǔn)確的診斷結(jié)果1.1病變最嚴(yán)重的部位 根據(jù)子宮頸醋酸白上皮的薄、中、厚，表面構(gòu)型，色澤和邊界，先行判斷病變的嚴(yán)重部分，伴有血管異性變化的部位則更加嚴(yán)重。1.1.1 醋酸白上皮厚重或同時有血管變化的部位活檢1：醋白上皮不厚，點(diǎn)狀血管明顯的部位薄且光滑的醋白上皮活檢1：厚重的醋白上皮+血管異形的部位活檢1：厚重的醋白上皮及粗大的點(diǎn)狀血管的部位厚重的醋酸白上皮部位病變較重，表面構(gòu)型粗

14、糙則更嚴(yán)重，伴有血管變化的部位是活檢的重要的取材部位1.1.2 醋酸白上皮不明顯，腺體白環(huán)變化為主的部位 如果醋酸白上皮形成不明顯或極薄，云霧狀，邊界不清，則需密切注意腺體白環(huán)的出現(xiàn)和變化，如果見密集腺體白環(huán)，則應(yīng)確定為病理活檢的部位。活檢2：以腺體白環(huán)變化為主的部位活檢2：以腺體白環(huán)變化為主的部位醋酸白上皮變化不明顯，有腺體斑塊密集出現(xiàn)，是活檢不可忽視的部位1.2接近生理性鱗柱交界的病灶部位 轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)和外均出現(xiàn)醋白上皮，則接近生理性鱗柱交界處為宮頸活檢取材的主要部位遠(yuǎn)離鱗柱交界的醋白上皮活檢3、接近生理性鱗柱交界的部位接近生理性鱗柱交界的醋白上皮區(qū)域和血管變化區(qū)域進(jìn)行活檢取材，遠(yuǎn)離的區(qū)域病灶

15、相對較輕1.3病灶最遠(yuǎn)端的部位 可疑病灶延伸到最外側(cè)的部位，甚至陰道穹窿、陰道壁，在此部位活檢取材以確定病變累及的范圍和病變的性質(zhì)1、病灶位于上唇，常見方法不能完全顯露 2、壓低宮頸下唇，將增大的宮頸上唇盡量顯露，直至看到病灶的上界，并在最遠(yuǎn)端取材進(jìn)行病例診斷病灶最遠(yuǎn)端仍未可見病灶病灶的邊緣，接近陰道穹窿活檢3：病灶最遠(yuǎn)端的部位1.4累及多象限的病灶部位 高度及以上級別的宮頸病變，常表現(xiàn)為累及多個象限；多象限、多點(diǎn)活檢有助于減少漏診高度病變累及多個象限，需多點(diǎn)活檢，重點(diǎn)在有異型血管出現(xiàn)的位置為首選活檢4：累及多個象限的病灶需多點(diǎn)活檢1.5累及頸管的病灶部位 高度及以上級別的病變易同時累及宮頸管

16、，并向?qū)m頸管內(nèi)發(fā)展，因此頸管搔刮(endocervical curettage,ECC)的應(yīng)用不可或缺高度病變的病灶多累及頸管，在多象限多點(diǎn)活檢的同時，進(jìn)行頸管搔刮術(shù)是非常必要的活檢5：累及頸管的病灶需同時行ECC1.6碘染色異常的部位 碘染色試驗(yàn)有獨(dú)特性，有些病灶醋酸染色后變化不明顯，碘染色后可清晰顯現(xiàn)病灶的部位和輪廓，不可忽略，香蕉黃、芥末黃、橘紅的碘染色異常區(qū)域是宮頸活檢取材的重要部位圖1.2 碘染色使病灶的邊界顯示清晰，給取材部位的確定提供依據(jù)碘染色異常部位碘染色為橘紅，香蕉黃區(qū)域?yàn)槭走x的活檢取材部位碘染色異常部位1.7 表面結(jié)構(gòu)異常部位 正常宮頸表面柔和，線條流暢。陰道鏡檢查中注意宮頸表面突兀、不自然出現(xiàn)的結(jié)節(jié)、贅生物等，一經(jīng)懷疑，則應(yīng)行病理取