美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系發(fā)端架構(gòu)問(wèn)題及啟示

1、-. z.美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系 發(fā)端 架構(gòu) 問(wèn)題與啟示上2016-01-28摘要：美國(guó)是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)出現(xiàn)最早的國(guó)家，是補(bǔ)缺型和自由主義福利護(hù)理模式的突出代表，其護(hù)理保險(xiǎn)制度建立經(jīng)歷對(duì)我國(guó)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系有一定借鑒意義。在介紹美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度產(chǎn)生背景的根底上，本文重點(diǎn)闡釋了美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的主要制度框架，分別從社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)兩個(gè)維度進(jìn)展了詳盡介紹。研究認(rèn)為美國(guó)是商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的典型代表，其護(hù)理保險(xiǎn)體系具有混合型制度特質(zhì)；此外，美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)具有多層次、多類(lèi)型、政府主導(dǎo)托底、公私合作等優(yōu)勢(shì)，但仍存在政府財(cái)政壓力大等問(wèn)題。在總結(jié)美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建立經(jīng)歷的根底上，圍繞我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制

2、度建立的性質(zhì)、水平等問(wèn)題提出了思考和建議。關(guān)鍵詞：美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，體系框架，問(wèn)題分析長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(Long-term Care Insurance)屬于安康保險(xiǎn)*疇，最早起源于20世紀(jì)70年代的美國(guó)。美國(guó)安康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)(Health Insurance Association of American，HIAA)將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定義為，在一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，持續(xù)地為患有慢性病或者功能性損傷的人提供的護(hù)理費(fèi)用補(bǔ)償。美國(guó)人壽管理協(xié)會(huì)(Lie Office Management Association，Inc，LOMA)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的定義為：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是為由于年老或嚴(yán)重疾病或意外傷害影響，需在家或護(hù)理

3、機(jī)構(gòu)承受穩(wěn)定護(hù)理的被保險(xiǎn)人，在支付醫(yī)療或其他效勞費(fèi)用時(shí)進(jìn)展補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)1(P13)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)一方面能積極應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)護(hù)理需求，減輕家庭精神和護(hù)理負(fù)擔(dān)，另一方面能緩解公共護(hù)理保障壓力2(P9)。隨著老齡化的日趨嚴(yán)重，為應(yīng)對(duì)老齡化挑戰(zhàn)，20世紀(jì)70年代以來(lái)，各興旺國(guó)家都相繼建立起長(zhǎng)期護(hù)理體系。按照政府是否提供補(bǔ)貼、是否強(qiáng)制經(jīng)營(yíng)和是否納入社會(huì)根本醫(yī)療保險(xiǎn)等劃分，現(xiàn)今的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)類(lèi)型可劃分為：以美國(guó)為代表的私營(yíng)、非補(bǔ)貼、自愿投保商業(yè)保險(xiǎn)模式；以荷蘭為代表的私營(yíng)、補(bǔ)貼和強(qiáng)制投保模式；以德國(guó)、日本為代表的公營(yíng)、局部補(bǔ)貼和法定長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)模式；以英國(guó)為代表的公營(yíng)、公費(fèi)負(fù)擔(dān)模式3(P122)。而

4、按照老年護(hù)理模式劃分：第一類(lèi)為以美國(guó)、德國(guó)等為代表的老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式；第二類(lèi)為以澳大利亞為代表的看護(hù)效勞模式；第三類(lèi)為以法國(guó)為代表的支付看護(hù)金模式；第四類(lèi)則為以瑞典、芬蘭等北歐高福利國(guó)家為代表的家庭津貼模式4(P93)。抑或按長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)類(lèi)型劃分為：以德國(guó)、日本為代表的歐洲模式；以英國(guó)、芬蘭為代表的北歐模式；以意大利、西班牙為代表的地中海模式和以美國(guó)、法國(guó)為代表的混合模式5(P90-91)。其中，美國(guó)是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)出現(xiàn)最早的國(guó)家，是自由主義福利模式的補(bǔ)缺型最突出的代表6(P42)，具有競(jìng)爭(zhēng)性、靈活性、可保性等特點(diǎn)，且不斷建立健全長(zhǎng)期護(hù)理效勞監(jiān)視管理制度。本文通過(guò)研究美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)端、

5、架構(gòu)、問(wèn)題和啟示四方面，企圖能更深入、更全面地將美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)現(xiàn)狀、問(wèn)題展現(xiàn)出來(lái)，以期對(duì)我國(guó)開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提供有益啟示。一、美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)生的背景(一)老齡化程度不斷加劇1900年美國(guó)老年人口309.9萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?.08%，隨著美國(guó)醫(yī)療水平的提高，人們生活質(zhì)量的改善，人口壽命不斷延長(zhǎng)，美國(guó)于20世紀(jì)40年代步入老齡國(guó)家行列。1950年，美國(guó)老年人口占總?cè)丝诒壤M(jìn)一步上升，最終升至8.14%7(P59)。且據(jù)預(yù)測(cè)，美國(guó)戰(zhàn)后的嬰兒浪潮一代出生在1946和1964之間的7 820萬(wàn)人，正在快步進(jìn)入老年階段，他們的老年期將比以往任何一代的老年期更長(zhǎng)，且到2030年，每5個(gè)美國(guó)人中就有一個(gè)

6、人為65歲或以上8。而其中，高齡老年人增長(zhǎng)速度更快，85歲及以上老年人數(shù)占總?cè)丝诒壤?950年的0.4%增長(zhǎng)到1980年的1.0%9。隨著老齡化的日趨嚴(yán)重，美國(guó)將面臨高齡化、失能化等更多挑戰(zhàn)，而其中伴隨著慢性病風(fēng)險(xiǎn)的增大，越來(lái)越多的老年人將依賴于長(zhǎng)期護(hù)理效勞。20世紀(jì)70年代的美國(guó)，面臨著較為嚴(yán)重的老齡化趨勢(shì)以及日益增長(zhǎng)的護(hù)理效勞需求。(二)護(hù)理費(fèi)用負(fù)擔(dān)不斷攀升隨著老齡化的日益嚴(yán)重，需要長(zhǎng)期護(hù)理效勞的人數(shù)日益增多，需求的旺盛使得護(hù)理費(fèi)用不斷飆升。1960年到1970年間，美國(guó)私人安康護(hù)理總支出由236億美元增長(zhǎng)到679億美元，醫(yī)院護(hù)理總支出由93億美元上升到280億美元，家庭安康護(hù)理從1億美

7、元上升至2億美元10(P130-140)。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，1977年，美國(guó)對(duì)6569歲護(hù)理居住者每月收取656美元，而85歲及以上老年人收費(fèi)在715755美元間11(P89)。雖然以單位計(jì)算護(hù)理效勞時(shí)，護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用是低于急性醫(yī)療費(fèi)用的，但是護(hù)理效勞的長(zhǎng)期性，往往使護(hù)理效勞使用者不堪重負(fù)。Howard認(rèn)為美國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理是非常昂貴的，在一家護(hù)理院每年每一單間私人付費(fèi)可達(dá)75 000美元，一般而言，家庭安康護(hù)理每小時(shí)20美元12。面對(duì)日益嚴(yán)重的老齡化、長(zhǎng)期護(hù)理效勞需求的不斷增加、通貨膨脹和護(hù)理費(fèi)用的不斷上漲，美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用并不是一般老人所能承當(dāng)?shù)模m然美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)提供一局部機(jī)構(gòu)護(hù)理補(bǔ)償，但是獲得

8、條件極為苛刻13(P34)，因而美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生且開(kāi)展較快。(三)家庭提供長(zhǎng)期護(hù)理效勞能力下降傳統(tǒng)的家庭護(hù)理模式一直存在，但是隨著家庭核心化趨勢(shì)日益明顯，家庭提供的長(zhǎng)期護(hù)理效勞逐漸缺乏。家庭核心化被認(rèn)為是工業(yè)化的產(chǎn)物，隨著美國(guó)工業(yè)化進(jìn)程的加快，美國(guó)家庭的核心化趨勢(shì)日益明顯。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，1970年美國(guó)已婚夫婦家庭占所有家庭類(lèi)型的70.5%，而其中核心家庭占所有家庭的比例達(dá)40%14(P56)。隨著家庭小型化和丁克家庭的增多，將使老年人獨(dú)居和與配偶同住的現(xiàn)象逐漸增多，因此，老年人生活照料變得不能僅僅依靠子女完成。此外，一般而言傳統(tǒng)的家庭護(hù)理將由婦女完成，但是隨著現(xiàn)代化的不斷開(kāi)展，婦女已

9、經(jīng)不再僅僅局限于家庭當(dāng)中，而是走出家庭開(kāi)場(chǎng)就業(yè)或參與更多的社會(huì)活動(dòng)15(P81-82)。并且根據(jù)美國(guó)家庭及工作協(xié)會(huì)(Families Work Institute)的研究結(jié)論，對(duì)家庭成員中的老年人進(jìn)展護(hù)理，會(huì)把正在受雇用員工的感情和身體拖垮。家庭小型化、家庭非正式護(hù)理的缺位，急迫需要正式護(hù)理力量的介入。二、美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要框架在嚴(yán)重老齡化、需要長(zhǎng)期護(hù)理效勞人數(shù)不斷增加，家庭核心化明顯、提供長(zhǎng)期護(hù)理效勞缺乏，護(hù)理費(fèi)用不斷上升的社會(huì)大背景下，美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生，蓬勃開(kāi)展。2011年美國(guó)約有770萬(wàn)人使用了LTCI政策16，美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)屬于混合型長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式，它由公共保障(社會(huì)保險(xiǎn)

10、)和商業(yè)保險(xiǎn)共同構(gòu)成。提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的社會(huì)保險(xiǎn)主要由Medicare、Medicaid、社區(qū)生活輔助和支持方案及長(zhǎng)期護(hù)理合作方案構(gòu)成，以下將做詳細(xì)介紹。(一)社會(huì)保險(xiǎn)美國(guó)公共長(zhǎng)期護(hù)理方案相當(dāng)健全，除Medicare和Medicaid這兩大公共醫(yī)療保障方案外，一些社會(huì)保障方案，如州政府生活補(bǔ)助金等工程也不同程度表達(dá)了對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理的融資17(P61)，此外，近幾年為促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)更好地開(kāi)展，聯(lián)邦政府進(jìn)展了一系列改革措施，新增了社區(qū)生活輔助和支持方案(CLASS)及長(zhǎng)期護(hù)理合作方案(LTCPP)等。選取Medicare、Medicaid、社區(qū)生活輔助和支持方案及長(zhǎng)期護(hù)理合作方案做詳細(xì)闡述，原因在于

11、它們?cè)诠查L(zhǎng)期護(hù)理體系中占有重要地位，有利于更好地了解把握美國(guó)當(dāng)前公共長(zhǎng)期護(hù)理方案。1.醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)。Medicare是美國(guó)聯(lián)邦政府在1965年根據(jù)社會(huì)保障修正案建立的醫(yī)療安康保險(xiǎn)方案3(P122)，在覆蓋人群方面，Medicare主要針對(duì)年齡在65歲及以上的老年人、65歲以下的殘疾人和永久性腎功能衰竭需要透析或腎移植的人群18。在覆蓋內(nèi)容方面，Medicare包含住院保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)和其他的一些附加保險(xiǎn)，具有多樣性和混合型。按照2014年美國(guó)政府官方醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)，Medicare方案被分為A、B、C、D四局部，其中A和B被稱(chēng)為根本醫(yī)療保險(xiǎn)(Original Medicare)，

12、而C局部稱(chēng)為Medicare Advantage Plan，D局部為Prescription Drug Coverage。具體而言，A局部為住院保險(xiǎn)(Hospital Insurance)，包括住院費(fèi)用、專(zhuān)業(yè)的護(hù)理和康復(fù)效勞、臨終關(guān)心、家庭安康護(hù)理等效勞；B局部為醫(yī)療保險(xiǎn)(Medical Insurance)，包括醫(yī)生和其他衛(wèi)生保健者提供的效勞、外出門(mén)診、家庭安康護(hù)理、耐用醫(yī)療設(shè)施和一些預(yù)防性效勞。C和D局部主要是在根本養(yǎng)老保險(xiǎn)根底上，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)審核由私人公司或保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)方案，并不屬于社會(huì)保險(xiǎn)*疇，故不做詳細(xì)介紹19。在費(fèi)用給付方面，根據(jù)美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)報(bào)道，需要符合近期住院3天以上，

13、在前期住院時(shí)被確認(rèn)在醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)證的護(hù)理院中住院30天，需要專(zhuān)業(yè)護(hù)理(例如專(zhuān)業(yè)護(hù)理效勞)、物理治療等條件，Medicare才將支付100天專(zhuān)業(yè)護(hù)理的局部費(fèi)用。其中，100%支付前20天的專(zhuān)業(yè)護(hù)理效勞，而后21天到100天，將需要自己支付每天140美元(以2013年為例)的護(hù)理費(fèi)用，而100天之后將由自己支付全額護(hù)理費(fèi)用20。表1 Medicare方案A、B局部簡(jiǎn)介類(lèi)別性質(zhì)覆蓋內(nèi)容資金來(lái)源運(yùn)作管理PartA住院保險(xiǎn)強(qiáng)制性參與住院費(fèi)用、專(zhuān)業(yè)的護(hù)理和康復(fù)效勞、臨終關(guān)心、家庭安康護(hù)理(在長(zhǎng)期護(hù)理效勞方面：提供急性醫(yī)療后期的相關(guān)醫(yī)療效勞)國(guó)家薪金稅(雇主雇員各承當(dāng)50%，自謀職業(yè)者全額承當(dāng)和聯(lián)邦財(cái)政，被保

14、人無(wú)需繳納保費(fèi)聯(lián)邦政府主管，私人保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)PartB補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)自愿參與從醫(yī)生和其他衛(wèi)生保健者提供的效勞(門(mén)診效勞)、外出門(mén)診、家庭安康護(hù)理、耐用醫(yī)療設(shè)施和一些預(yù)防性效勞投保人按月繳納，但政府會(huì)給予大量稅收補(bǔ)貼聯(lián)邦政府主管，私人保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)資料來(lái)源：Official U. S. Government Medicare Handbook: Medicare & You 2014.總體而言，Medicare只涵蓋了必要的醫(yī)療保健，專(zhuān)注于醫(yī)療急癥護(hù)理，如看病、吃藥和住院，Medicare雖也覆蓋了一些有望改善較差狀況的短期護(hù)理，例如運(yùn)用物理治療來(lái)幫助恢復(fù)由于中風(fēng)而導(dǎo)致身體功能下降21，但這

15、僅是急性后期護(hù)理，不屬于長(zhǎng)期護(hù)理。雖然很多人認(rèn)為Medicare包括了長(zhǎng)期護(hù)理，但嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，Medicare只包含了專(zhuān)業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)和家庭安康機(jī)構(gòu)的護(hù)理效勞，這些效勞都只被認(rèn)為是急性后期護(hù)理而不是長(zhǎng)期護(hù)理效勞22。2.醫(yī)療救助(Medicaid)。Medicaid被稱(chēng)為醫(yī)療保險(xiǎn)最后的支付者。在覆蓋人群方面，Medicaid專(zhuān)屬提供給低收入家庭，低收入家庭可為聯(lián)邦貧困線及以下家庭，或是由于支付醫(yī)療費(fèi)用而財(cái)產(chǎn)殆盡，申請(qǐng)者必須符合政府所規(guī)定的收入和資產(chǎn)限制條件；在資金來(lái)源方面，Medicaid不同于Medicare，其資金由聯(lián)邦和州政府共同提供，并且每一個(gè)州的Medicaid方案都必須符合聯(lián)邦法律和本州

16、的法律23；在運(yùn)行管理方面，聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)整個(gè)保險(xiǎn)規(guī)則和法律的制定，而州政府則主要負(fù)責(zé)日常行政管理。在覆蓋內(nèi)容方面，與Medicare相比，Medicaid除了提供醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用保險(xiǎn)外，還包含因意外或慢性病導(dǎo)致的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用，主要對(duì)養(yǎng)老院護(hù)理和家庭安康護(hù)理中的長(zhǎng)期護(hù)理效勞進(jìn)展費(fèi)用補(bǔ)償，但這種醫(yī)療援助是不直接補(bǔ)貼個(gè)人，而是對(duì)提供長(zhǎng)期護(hù)理效勞的運(yùn)營(yíng)者進(jìn)展補(bǔ)貼3(P123)。在機(jī)構(gòu)護(hù)理和家庭護(hù)理中，Medicaid特別偏向于機(jī)構(gòu)護(hù)理，不重視家庭護(hù)理，在1991年到2001年間，由Medicaid支付的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用中，家庭護(hù)理費(fèi)用雖從14%提升到29%，但超過(guò)2/3的費(fèi)用用于支付機(jī)構(gòu)護(hù)理24(P2445)

17、。3.社區(qū)生活輔助和支持方案CLASS(munity Living Assistance Services and Supports Act)。實(shí)質(zhì)上，美國(guó)大局部長(zhǎng)期護(hù)理效勞和支持是由公共保障即Medicare和Medicaid提供。但這些公共保障*圍有限，并面臨著較大的財(cái)政壓力。雖然美國(guó)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)也為長(zhǎng)期護(hù)理效勞和支持提供經(jīng)濟(jì)保障，但由于商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)具有繳費(fèi)率較高、核查較為嚴(yán)苛、價(jià)值不確定等特征，年齡在50歲及以上人群中，僅有不到10%的人擁有商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)25(P1-18)，因此局部老年人并不在護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋*圍之內(nèi)?；诖松鐣?huì)背景，為擴(kuò)大護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋*圍，為民眾提供一種新的護(hù)理保險(xiǎn)融

18、資機(jī)制，奧巴馬政府在2011年簽署了社區(qū)生活輔助和支持方案法案。在適用人群方面，方案規(guī)定18歲及以上年齡，只要符合有保健牌照醫(yī)生認(rèn)證，有一個(gè)ADL功能限制的人群，就可申請(qǐng)參加；在資金來(lái)源方面，保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)僅依靠投保人的保費(fèi)，聯(lián)邦政府將不會(huì)對(duì)該方案進(jìn)展補(bǔ)貼；在運(yùn)行管理方面，主由聯(lián)邦政府主管，私人保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)。雖然美國(guó)建立社區(qū)生活輔助和支持方案的初衷是為擴(kuò)大護(hù)理效勞*圍、增加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)多樣性，但由于該方案放寬了對(duì)被保險(xiǎn)人的身體安康狀況的限制，逆向選擇問(wèn)題隨之出現(xiàn)并日益嚴(yán)重。后期開(kāi)展困難重重，導(dǎo)致該方案在2013年被根本廢除。4.長(zhǎng)期護(hù)理合作方案LTCPP(Long-term Care Insu

19、rance Partnership Policies)。加利福尼亞、康涅狄格州、印第安那州和紐約四州在1990年開(kāi)場(chǎng)實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理合作方案，并且現(xiàn)已有172 000個(gè)合作方案正在實(shí)施。長(zhǎng)期護(hù)理合作方案是一個(gè)為鼓勵(lì)中等收入者購(gòu)置由政府和私人保險(xiǎn)公司合作的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)方案，其目的是通過(guò)延遲或排除一些需要通過(guò)Medicaid獲得長(zhǎng)期護(hù)理效勞的參與者，來(lái)減少M(fèi)edicaid的資金支出。在適用人群方面主要為中低收入者；在覆蓋內(nèi)容方面方案規(guī)定，購(gòu)置長(zhǎng)期護(hù)理合作方案的個(gè)人，在最初支付長(zhǎng)期護(hù)理效勞費(fèi)用時(shí)，應(yīng)首先依賴他們的私人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，但如果參與方案者花光了其私人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)后，可從Medicaid獲得長(zhǎng)期護(hù)

20、理費(fèi)用支持，并且家計(jì)審查限額會(huì)放寬。具體而言，申請(qǐng)Medicaid是需要經(jīng)過(guò)家計(jì)審查的，但是根據(jù)長(zhǎng)期護(hù)理合作方案，如果購(gòu)置了政府獲準(zhǔn)的長(zhǎng)期護(hù)理保單，家計(jì)審查的限額可以放寬到長(zhǎng)期護(hù)理保單的現(xiàn)金價(jià)值；此外，多數(shù)長(zhǎng)期護(hù)理合作方案提供的效勞是全面的，包含了養(yǎng)老院護(hù)理、以家庭和社區(qū)為根底的護(hù)理3(P125)；在運(yùn)作管理方面，長(zhǎng)期護(hù)理合作方案由政府主辦，私人保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)；在具體運(yùn)作中，方案保單必須符合聯(lián)邦納稅條例和包含一些消費(fèi)者保護(hù)條件，其中就有通貨膨脹保護(hù)，而需要購(gòu)置通貨膨脹保護(hù)的人群是75歲或75歲以下的人口，而75歲及以上人口由保險(xiǎn)公司提供通貨膨脹保護(hù)，無(wú)需自行購(gòu)置。具體要求為：61歲以下應(yīng)購(gòu)置

21、復(fù)合年度通貨膨脹保護(hù)，而對(duì)于61歲到75歲的人群可購(gòu)置一定程度的通貨膨脹保護(hù)。(二)商業(yè)保險(xiǎn)美國(guó)設(shè)立商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)目的在于，滿足不被公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)所覆蓋的中高產(chǎn)階級(jí)的長(zhǎng)期護(hù)理需求。商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)具有靈活性較大、促進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、種類(lèi)多樣等特點(diǎn)。但是，商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的占有率一直較低。2008年，年齡在65歲及以上的美國(guó)人中僅12.4%的人擁有私人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，55歲到65歲之間的人群中僅8.8%的人擁有私人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)26。以下將從美國(guó)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)種類(lèi)和重要條款兩方面做簡(jiǎn)要介紹。1.美國(guó)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)種類(lèi)介紹。按照美國(guó)國(guó)家保險(xiǎn)委員會(huì)(The National Association o

22、f Insurance missioners)對(duì)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的分類(lèi)，可分為個(gè)人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(Individual Policies)、通過(guò)雇主購(gòu)置(Policies from My Employer)、聯(lián)邦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(Federal and State Long-Term Care)、協(xié)會(huì)保險(xiǎn)(Association Policies)、持續(xù)護(hù)理退休社區(qū)提供的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(Policies Sponsored by Continuing Care Retirement munities)、人壽保險(xiǎn)或年金保險(xiǎn)(Life Insurance or Annuity Policies)六種。按照

23、*保險(xiǎn)部門(mén)的分類(lèi)，分為直接形式和替代形式的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，直接形式分為個(gè)人保險(xiǎn)(Individual Policies)、團(tuán)體保險(xiǎn)(Group Policies)、聯(lián)邦和州政府保險(xiǎn)(Federal and State Government Policies)和協(xié)會(huì)保險(xiǎn)(Association Policies)四種；替代形式的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)分為人壽保險(xiǎn)(Life Insurance)、年金保險(xiǎn)(Annuity Contracts)、生活結(jié)算(Life Settlements)和反向抵押貸款(Reverse Mortgages)四種。以下將以美國(guó)國(guó)家保險(xiǎn)委員會(huì)的分類(lèi)為例，逐一介紹6種方式的商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)

24、理保險(xiǎn)。(1)聯(lián)邦和州長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。在覆蓋對(duì)象方面，聯(lián)邦和州長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)適用于擁有聯(lián)邦和美國(guó)郵政效勞年金的員工，軍警部門(mén)活潑的退休人員以及這些員工的合格親屬；在覆蓋效勞方面，效勞全面且多樣。被保險(xiǎn)人無(wú)論在家中、在輔助生活設(shè)施地方、養(yǎng)老院或安寧的醫(yī)療住院環(huán)境都可以享受到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；此外，F(xiàn)LTCIP包括了來(lái)自于在你沒(méi)資格享受福利的時(shí)間里沒(méi)有住在你家中朋友、家庭成員和其他無(wú)牌照的護(hù)理人員的護(hù)理。當(dāng)非正式照料由家庭成員提供時(shí)，一般覆蓋達(dá)500多天。在資金籌集方面，被保險(xiǎn)人可自行繳納，也可從被保險(xiǎn)人的工資/年金/養(yǎng)老金中扣除，這種扣除是為確保按時(shí)足額的繳納保費(fèi)。此外，一旦擁有聯(lián)邦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，即使離

25、開(kāi)了聯(lián)邦政府工作，依舊可獲得聯(lián)邦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。聯(lián)邦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)共有四種方案供選擇。(2)個(gè)人保險(xiǎn)?，F(xiàn)今，很多長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)都是專(zhuān)售給個(gè)人的，保險(xiǎn)代理人會(huì)銷(xiāo)售各種各樣的保單，而保險(xiǎn)公司一般通過(guò)或銷(xiāo)售保單。不僅每個(gè)公司出售的個(gè)人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不盡一樣，而且即使是同一個(gè)公司也有很多不同種類(lèi)的個(gè)人保單，每一公司、每一個(gè)保險(xiǎn)代理人都會(huì)根據(jù)被保人的長(zhǎng)期護(hù)理需要提供最適合的保險(xiǎn)種類(lèi)。表2 聯(lián)邦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)種類(lèi)簡(jiǎn)介適用對(duì)象簡(jiǎn)要內(nèi)容介紹方案A想得到保護(hù)，但是正尋找一種低本錢(qián)的保護(hù)，或是你所在地區(qū)的長(zhǎng)期護(hù)理效勞本錢(qián)較低，也可以是你打算在未來(lái)自己支付一局部的長(zhǎng)期護(hù)理效勞費(fèi)用。1.每日賠償額：1502.受益期：2年3.終

26、身最大收益額到：1095004.等待期：90天5.通貨膨脹保護(hù)選項(xiàng)：4%、5%的自由通貨膨脹；未來(lái)的購(gòu)置時(shí)選擇方案B如果想選擇至少3年的保護(hù)，這相當(dāng)于目前呆在養(yǎng)老院的平均時(shí)間，或者你生活的地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用較低1.每日賠償額：1502.受益期：3年3.終身最大收益額到：1642504.等待期：90天5.通貨膨脹保護(hù)選項(xiàng)：4%、5%的自由通貨膨脹；未來(lái)的購(gòu)置時(shí)選擇方案C如果想選擇至少3年的保護(hù)，這相當(dāng)于目前呆在養(yǎng)老院的平均時(shí)間，或者你生活的地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用為全國(guó)平均水平1.每日賠償額：2002.受益期：3年3.終身最大收益額到：2190004.等待期：90天5.通貨膨脹保護(hù)選項(xiàng)：4%、5%的自由通

27、貨膨脹；未來(lái)的購(gòu)置時(shí)選擇方案D如果你生活地區(qū)的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用為全國(guó)水平，且你想要得到長(zhǎng)期的保護(hù)1.每日賠償額：2002.受益期：5年3.終身最大收益額到：3650004.等待期：90天5.通貨膨脹保護(hù)選項(xiàng)：4%、5%的自由通貨膨脹；未來(lái)的購(gòu)置時(shí)選擇資料來(lái)源：The Federal Long Term Care Insurance Program. BOOK ONE Program Details and RatesEB/OL s:/.ltcfeds./start/inde*.html.(3)來(lái)自于雇主的保單。雇主可能會(huì)提供團(tuán)體長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)或有團(tuán)體折扣的個(gè)人保險(xiǎn)，特別是在如今越來(lái)越多的雇主會(huì)提供此

28、種福利。當(dāng)雇主支付雇員長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)，根據(jù)安康保險(xiǎn)流通和責(zé)任法案(Health Insurance Portability and Accountability Act)，會(huì)給予雇主聯(lián)邦稅務(wù)優(yōu)惠。與個(gè)人保險(xiǎn)相比，來(lái)自于雇主的保單具有可以讓被保者不受相關(guān)醫(yī)療限制和放松對(duì)其醫(yī)療審查的特點(diǎn)。此外，即使被保者離開(kāi)工作崗位、被辭退或雇主取消團(tuán)體方案，保險(xiǎn)公司也會(huì)讓其繼續(xù)擁有這份保險(xiǎn)，不過(guò)被保者可根據(jù)自己的需求自由選擇其他的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。很多雇主也會(huì)將退休人員、雇員配偶、雇員父母納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)方案，但他們需要通過(guò)醫(yī)療審查且必須繳納保險(xiǎn)費(fèi)用。(4)協(xié)會(huì)保險(xiǎn)。很多協(xié)會(huì)通過(guò)保險(xiǎn)公司或代理人向其會(huì)員提供長(zhǎng)期護(hù)理

29、保險(xiǎn)。類(lèi)似于雇主團(tuán)體方案，協(xié)會(huì)保險(xiǎn)也會(huì)給其會(huì)員提供優(yōu)惠。很多情況下，協(xié)會(huì)保險(xiǎn)一定會(huì)保證其成員在其離開(kāi)協(xié)會(huì)后還將被覆蓋。(5)持續(xù)護(hù)理退休社區(qū)(Continuing Care Retirement munities)提供的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。很多持續(xù)護(hù)理退休社區(qū)(CCRC)都會(huì)提供或要求其成員購(gòu)置長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。CCRC是一個(gè)可提供廣泛效勞和多層次照料的復(fù)雜協(xié)會(huì)，由CCRC提供的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與其他團(tuán)體或個(gè)人的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)類(lèi)似。(6)人壽保險(xiǎn)或養(yǎng)老保險(xiǎn)。一些人壽保險(xiǎn)和延期的養(yǎng)老保險(xiǎn)中有嵌入局部資金去購(gòu)置長(zhǎng)期護(hù)理效勞，例如家庭安康照料，輔助生活或養(yǎng)老院照料。不過(guò)，使用人壽保險(xiǎn)或養(yǎng)老保險(xiǎn)支付長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可能會(huì)

30、有其他影響。例如，你使用延期養(yǎng)老保險(xiǎn)支付長(zhǎng)期護(hù)理效勞花費(fèi)，你的養(yǎng)老金將減少；如果你使用人壽保險(xiǎn)支付長(zhǎng)期護(hù)理效勞，你的受益人將得到較少的死亡賠償。如依據(jù)你所購(gòu)置人壽保險(xiǎn)，在你死后受益人本將獲得100000美元的死亡賠償，但由于你之前用了60000美元支付長(zhǎng)期護(hù)理效勞，你的受益人就只能獲得40000美元的死亡賠償。2.美國(guó)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)重要條款。美國(guó)國(guó)家保險(xiǎn)委員會(huì)發(fā)布的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要包括了：養(yǎng)老院護(hù)理、家庭安康護(hù)理、喘息效勞、臨終關(guān)心、在家庭中的個(gè)人護(hù)理、由輔助生活設(shè)施提供的效勞、由成人日間中心提供的效勞、由其他社區(qū)提供的效勞。而根據(jù)*保險(xiǎn)部門(mén)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)購(gòu)置指南，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)包含了以下的工

31、程(詳見(jiàn)表3)。美國(guó)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)都是各不一樣的，但是其中一些重要條款根本一樣。以下將詳細(xì)介紹長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的相關(guān)給付條款、通貨膨脹條款、不喪失保單價(jià)值條款。(1)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的給付。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的給付條件，一是日常生活能力喪失人群。日常生活能力量表(ADL)是最常見(jiàn)的保險(xiǎn)公司用于確定你是否能獲得保險(xiǎn)的方法，很多保險(xiǎn)公司用以下六種ADLs進(jìn)展評(píng)估：洗澡、穿衣、吃飯、自控力(continence)、上廁所(toileting)和轉(zhuǎn)移能力(transferring)。二是認(rèn)知功能障礙的老年人，具體表現(xiàn)為阿爾茨海默病或其他癡呆；三是有必要的醫(yī)生認(rèn)證和住院治療。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付保費(fèi)方式分為三種：當(dāng)你的

32、保單運(yùn)用的是只要護(hù)理費(fèi)用產(chǎn)生即支付補(bǔ)償(e*pense-incurred)的方法，也就是說(shuō)，保險(xiǎn)公司只有在你承受合格效勞的時(shí)候才會(huì)支付你保費(fèi)。假設(shè)使用的是賠款的方式(indemnity)，支付一整套護(hù)理資金。這種保險(xiǎn)不是建立在你所承受的具體效勞和具體費(fèi)用發(fā)生的根底上，而是保險(xiǎn)公司決定你是否有資格和你所選擇的險(xiǎn)種是否包括你所承受的護(hù)理。如果為殘疾人士，只要滿足保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，每天都將收到護(hù)理費(fèi)用，即使沒(méi)有承受任何長(zhǎng)期護(hù)理效勞。支付保費(fèi)的方式可分為按天、按周、按月支付三種方式。表3 美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)將包含以下工程第一，在有執(zhí)照的養(yǎng)老院承受護(hù)理效勞第二，在有執(zhí)照的輔助生活家庭承受輔助生活護(hù)理第三，由有執(zhí)照

33、的家庭安康機(jī)構(gòu)提供家庭衛(wèi)生保健效勞，效勞包括專(zhuān)業(yè)護(hù)理和物理治療第四，持有執(zhí)照的成人日間護(hù)理中心提供包括：護(hù)理或治療保健，社會(huì)教育活動(dòng)和個(gè)人監(jiān)管的效勞第五，其他效勞：一些保單會(huì)包含臨終關(guān)心、喘息效勞(為提供照料的家庭成員給予休息時(shí)間)、住院后的照料、幫助做家務(wù)、或是對(duì)家庭護(hù)理提供者的培訓(xùn)資料來(lái)源：Te*as Department of Insurance.A Shoppers Guide to Long-term Care Insurance.除了保險(xiǎn)獲得的資格和付費(fèi)方式外，還包括最高給付額、給付期和等待期。在最高給付額方面，很多長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)會(huì)限制最終的保費(fèi)，但投保人可以自主選擇最終保費(fèi)的最高限

34、度。最高給付額分為每日最高給付額，同時(shí)規(guī)定整個(gè)給付期最大給付限額與日給付限額13(P34-35)。在給付期方面，對(duì)年份進(jìn)展限制，保險(xiǎn)期限可能為1年、2年、3年等等，或者為終身。在等待期方面，等待期是指保單生效后保險(xiǎn)公司不承當(dāng)保險(xiǎn)責(zé)任的一段時(shí)間，在這段時(shí)間內(nèi)，即使被保險(xiǎn)人承受了長(zhǎng)期護(hù)理效勞，保險(xiǎn)公司也不予以給付。等待期可為20天、30天、60天、90天或100天等等，一般而言，等待期越長(zhǎng)保費(fèi)越低。(2)通貨膨脹條款。由于長(zhǎng)期護(hù)理效勞的本錢(qián)會(huì)隨著時(shí)間的推移而不斷上升，當(dāng)前預(yù)付的長(zhǎng)期護(hù)理金額可能在未來(lái)會(huì)顯得短缺，因此很多商業(yè)保險(xiǎn)公司都會(huì)提供通貨保護(hù)。通常有兩種方法提供通貨保護(hù)，其一為內(nèi)嵌式自動(dòng)通貨保

35、護(hù)，其二是保險(xiǎn)單賦予被保險(xiǎn)人定期增加保費(fèi)的權(quán)利17(P61)。根據(jù)NAIC所規(guī)定的，自動(dòng)通貨保護(hù)是指保單總額會(huì)通常自動(dòng)按照每年5%進(jìn)展增長(zhǎng)，但是所繳納保費(fèi)的金額不會(huì)改變。此外，計(jì)算長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)通貨膨脹的增加方式可能是簡(jiǎn)單型或是復(fù)利型，假設(shè)按簡(jiǎn)單型通貨膨脹費(fèi)率計(jì)算，費(fèi)用每年增長(zhǎng)的金額都是一樣的；但假設(shè)按復(fù)利型通貨膨脹率計(jì)算，費(fèi)用每年增長(zhǎng)的金額不同，且增長(zhǎng)的金額一年比一年高(詳見(jiàn)表格)。繳納多少保費(fèi)取決于投保人的年齡和其所選擇的保單類(lèi)型28。通貨膨脹保護(hù)作為其中較為重要的選擇之一，對(duì)繳納的保費(fèi)會(huì)產(chǎn)生很大的影響。比照有5%的復(fù)利通貨膨脹保護(hù)和無(wú)通貨膨脹保護(hù)的保單，發(fā)現(xiàn)會(huì)有很大區(qū)別。(3)不喪失保單價(jià)

36、值條款。不喪失保單價(jià)值條款是為了保障由于收入下降或保費(fèi)上漲而無(wú)法繼續(xù)繳納保險(xiǎn)費(fèi)用的保費(fèi)持有人。不喪失保單價(jià)值是讓保單持有人將已經(jīng)積累的保單價(jià)值轉(zhuǎn)換為減額繳清較低層次的保險(xiǎn)，原保單不喪失價(jià)值作為凈保費(fèi)，而后保單持有人無(wú)需再繳納保險(xiǎn)費(fèi)用29(P23)。例如，一位停頓繳納保費(fèi)的保險(xiǎn)持有人，可以保存一份終身的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，但是其保障水平將較之前降低。表4 20年內(nèi)通貨膨脹對(duì)養(yǎng)老院費(fèi)用的影響通貨膨脹率簡(jiǎn)單型費(fèi)率計(jì)算復(fù)利型費(fèi)率計(jì)算20152020202520302035201520202025203020355%$200$250$300$350$400$200$255$326$416$5316%$200$

37、260$320$380$440$200$268$358$479$6417%$200$270$340$415$480$200$281$393$552$7748%$200$280$360$440$520$200$294$432$634$932注釋?zhuān)杭僭O(shè)2015年的費(fèi)用為200美元27。表5 比照有通貨膨脹與無(wú)通貨膨脹的差異購(gòu)置長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)的年齡每年5%的復(fù)利通貨膨脹保護(hù)年限為4年的保單年限為6年的保單終身保單50$43495083$734760$5331$6269$892770$9206$10549$1507075$13500$15157$20930無(wú)通貨膨脹保護(hù)年限為4年的保單年限為6年的保單

38、終身保單50$1294$1514$199760$2057$2426$330770$4914$5834$777775$8146$8291$12337注釋?zhuān)涸诿刻?00美元的保單金額和20天的等待期根底上進(jìn)展的比擬。資料來(lái)源：National Association of Insurance missioners.A Shoppers Guide to Long-Term Care Insurance.三、美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的有益經(jīng)歷和存在問(wèn)題美國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為一種補(bǔ)缺型模式，聯(lián)邦政府通過(guò)Medicaid方案實(shí)現(xiàn)對(duì)低收入家庭的保障，對(duì)中高階層，則為其提供具有市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力、彈性較大的商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，

39、且試圖通過(guò)Medicare、長(zhǎng)期護(hù)理合作方案和社區(qū)生活輔助等方案完善公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系。雖然由社會(huì)保障和商業(yè)保險(xiǎn)共同構(gòu)成的長(zhǎng)期護(hù)理體系能滿足不同階層老人需求，且能有效控制本錢(qián)，但由于商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)存在費(fèi)率高、市場(chǎng)信息不對(duì)稱(chēng)、受公共保險(xiǎn)擠出等問(wèn)題，使其開(kāi)展緩慢，遲遲不能涵蓋廣闊中高階層，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系并未到達(dá)預(yù)期效果。(一)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有益經(jīng)歷借鑒1.多層次、多類(lèi)型的混合保險(xiǎn)體系。美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上是由社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)共同構(gòu)成的混合型模式，具備多性質(zhì)的特點(diǎn)。社會(huì)保險(xiǎn)一方面滿足了低收入人群的長(zhǎng)期護(hù)理效勞需求，保障了其長(zhǎng)期護(hù)理效勞的獲得；另一方面鼓勵(lì)中低收入人群購(gòu)置使用長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，并為

40、其制定相應(yīng)的優(yōu)惠政策；商業(yè)保險(xiǎn)則更為靈活多樣，致力于滿足中高收入階層護(hù)理效勞需求，為其提供種類(lèi)多樣的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。此外，保險(xiǎn)根據(jù)不同人群的生活狀況、經(jīng)濟(jì)水平，設(shè)立不同的繳費(fèi)水平、補(bǔ)償比例，具備多層次的特點(diǎn)。不管是社會(huì)保險(xiǎn)還是商業(yè)保險(xiǎn)，美國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)均遵循了多層次性的原則，設(shè)立種類(lèi)繁多、多種選擇的長(zhǎng)期護(hù)理保單。這種多層次性，不僅擴(kuò)大了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋*圍，而且將提高保險(xiǎn)的可及性。2.政府主導(dǎo)托底保障根底上的公私合作模式。Medicare和Medicaid這兩大公共醫(yī)療保障方案，在一定程度上已根本組成了美國(guó)公共護(hù)理保險(xiǎn)體系。其中，政府主導(dǎo)的Medicaid專(zhuān)屬為低收入家庭提供保障，有效地解決

41、了低收入人群的長(zhǎng)期護(hù)理效勞需求。因此，美國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是一種典型的社會(huì)托底模式，由社會(huì)為低收入人群提供最后的保障，政府在這個(gè)問(wèn)題上發(fā)揮了巨大作用。此外，不管是Mdicare、社區(qū)生活輔助方案，還是長(zhǎng)期護(hù)理合作方案，均采用公私合作模式，即由聯(lián)邦政府主辦，私人保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)。這種模式不僅有效引入市場(chǎng)機(jī)制，促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)更好地開(kāi)展，而且政府參與其中，使得長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)公信度更高，可及性增強(qiáng)。3.注重商業(yè)護(hù)理市場(chǎng)的培育。一方面，美國(guó)的商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)具有靈活性高、種類(lèi)繁多和高瞄準(zhǔn)等特點(diǎn)，中高階層能更好地根據(jù)自身需求選擇適合的保險(xiǎn)類(lèi)型；另一方面，美國(guó)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的相關(guān)法律更加健全。不管是在保險(xiǎn)的

42、給付標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)重要條款，還是相關(guān)監(jiān)視管理法規(guī)方面均做到具體完善。此外，由于美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)起步較早，政府注重對(duì)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)的培育，美國(guó)的商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)體系已成為區(qū)別于其他國(guó)家的一種重要特征。因此美國(guó)被稱(chēng)為商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的典型代表國(guó)家。(二)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)存在問(wèn)題分析1.社會(huì)保險(xiǎn)加大了政府財(cái)政壓力、保險(xiǎn)資金可持續(xù)性降低。根據(jù)美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室(Congressional Budget Office)的報(bào)告，長(zhǎng)期護(hù)理支出的大局部資金來(lái)源于Medicare和Medicaid。而過(guò)多負(fù)擔(dān)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)融資壓力，Medicare和Medicaid將扭曲市場(chǎng)的開(kāi)展，阻礙以家庭、社區(qū)為根底的長(zhǎng)期護(hù)理效勞開(kāi)展

43、，減少私人保險(xiǎn)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的支付30。Medicaid一直是長(zhǎng)期護(hù)理效勞的主要支付者，Medicaid財(cái)政支出幾乎占了全國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理支出的一半，2000年老年人的正規(guī)長(zhǎng)期護(hù)理效勞花費(fèi)中：Medicaid所占比例為36.6%，Medicare占比為19.7%，自費(fèi)所占比例為40.3%，其他公共資金2.9%，私人保險(xiǎn)為0.5%31。2006年，43%的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用來(lái)自于Medicaid，而僅7%的護(hù)理費(fèi)用來(lái)自私人保險(xiǎn)32。近幾年隨著美國(guó)老齡化日趨嚴(yán)重，需要長(zhǎng)期護(hù)理效勞的人群不斷增加，護(hù)理費(fèi)用不斷上升，社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)將不斷加重聯(lián)邦財(cái)政壓力，甚至有學(xué)者認(rèn)為Medicare和Medicaid兩個(gè)方案目

44、前正在走向金融崩潰30。雖然長(zhǎng)期護(hù)理合作方案致力于減輕Medicaid資金支出，但是似乎并沒(méi)有到達(dá)預(yù)期效果33。2.社會(huì)與商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)同開(kāi)展出現(xiàn)問(wèn)題。社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不僅給聯(lián)邦財(cái)政帶去嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，而且其對(duì)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)生極大的擠出效應(yīng)，一定程度上阻礙了商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的開(kāi)展。根據(jù)Amy Finkelstein and Jeffrey Brown的兩篇論文證實(shí)：2/3的私人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)90%的潛在市場(chǎng)已被Medicaid擠出3435。所以，如果想有效發(fā)揮商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的作用，聯(lián)邦政府必須對(duì)Medicaid進(jìn)展改革。美國(guó)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是為鼓勵(lì)滿足中高階層而設(shè)立，具有促進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、自由選擇權(quán)

45、較大、靈活性強(qiáng)和種類(lèi)多樣的特點(diǎn)。但是，由于一方面受到社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)擠出，另一方面自身存在產(chǎn)品價(jià)格高、價(jià)值不確定，信息不對(duì)稱(chēng)，道德風(fēng)險(xiǎn)和投保人逆向選擇等問(wèn)題，導(dǎo)致長(zhǎng)期護(hù)理市場(chǎng)出現(xiàn)供方供給缺乏、需方需求不旺的兩難境界36(32)。圖1 美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理資金來(lái)源(2006年)3.商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)開(kāi)展仍受困于道德風(fēng)險(xiǎn)等固有問(wèn)題。Amy Finkelstein的研究發(fā)現(xiàn)，購(gòu)置長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的人群分為兩類(lèi)：一類(lèi)為有較高長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，另一類(lèi)為有較高保險(xiǎn)偏好，相比擬，第一類(lèi)投保人的長(zhǎng)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)將高于保險(xiǎn)公司的預(yù)期，而第二類(lèi)將低于保險(xiǎn)公司預(yù)期37。如果多數(shù)的投保人利用自己所掌握的私有安康信息，以低于精算得出的合理保費(fèi)價(jià)

46、格來(lái)取得長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，這將造成實(shí)際護(hù)理概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于保險(xiǎn)公司預(yù)期概率，給保險(xiǎn)公司帶去巨大損失17(P41-42)。此外，道德風(fēng)險(xiǎn)也對(duì)保險(xiǎn)公司產(chǎn)生較大影響。道德風(fēng)險(xiǎn)一方面來(lái)自于被保險(xiǎn)人，一局部被保險(xiǎn)人會(huì)傾向于消費(fèi)更多的護(hù)理效勞；另一方面，醫(yī)方對(duì)醫(yī)療信息進(jìn)展壟斷，局部醫(yī)生為追求利益最大化，傾向于讓被保人消費(fèi)更多的護(hù)理效勞。美國(guó)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)要走的路還很長(zhǎng)，需要不斷對(duì)其進(jìn)展規(guī)*、改革。四、假設(shè)干思考由公共保障和商業(yè)保險(xiǎn)共同組成的美國(guó)混合型長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式，致力于一方面保障低收入家庭的長(zhǎng)期護(hù)理需求，另一方面滿足中高收入階層的長(zhǎng)期護(hù)理效勞需要。在公共保障方面，社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)將使政府承當(dāng)巨大財(cái)政壓力，且

47、可能會(huì)使納稅人承當(dāng)更多的稅收。在商業(yè)保險(xiǎn)方面，商業(yè)保險(xiǎn)開(kāi)展緩慢，市場(chǎng)占有率小，一方面不能全面覆蓋廣闊中高收入階層，滿足其長(zhǎng)期護(hù)理需求，另一方面不能有效緩解公共保障的財(cái)政壓力。美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)正面臨著兩難選擇，政府大力推動(dòng)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的開(kāi)展，則應(yīng)采取削減社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金、提高保險(xiǎn)準(zhǔn)入門(mén)檻等措施，以促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)的快速開(kāi)展，但這可能會(huì)導(dǎo)致漏掉局部由于經(jīng)濟(jì)原因無(wú)法支付其護(hù)理保險(xiǎn)的人群，無(wú)法實(shí)現(xiàn)全民享有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的目標(biāo)；假設(shè)政府希望實(shí)現(xiàn)確保每一個(gè)有長(zhǎng)期護(hù)理需要的人都能得到護(hù)理保險(xiǎn)，則通過(guò)醫(yī)療擴(kuò)*可以實(shí)現(xiàn)，但是政府可能會(huì)因此付出昂貴的財(cái)政代價(jià)。如何做出選擇，怎樣的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)開(kāi)展方式更能適合于美

48、國(guó)民眾和現(xiàn)今的聯(lián)邦財(cái)政狀況，都將非常值得深入探討。擺在美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)面前的問(wèn)題還很多，需要走的路還很長(zhǎng)，美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的改革方向會(huì)是怎樣，我們拭目以待。對(duì)于中國(guó)而言，美國(guó)的混合護(hù)理保險(xiǎn)體系的模式，顯然具有較強(qiáng)的借鑒意義。第一，我國(guó)應(yīng)構(gòu)建何種性質(zhì)的護(hù)理保險(xiǎn)體系。從中國(guó)目前的人口狀況、收入水平來(lái)看，單一依靠商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)，顯然無(wú)法滿足日益膨脹的老年護(hù)理需要，特別是商業(yè)保險(xiǎn)的選擇性效應(yīng)，將會(huì)排斥大量中低收入的老年人，這并無(wú)益于老齡化危機(jī)的應(yīng)對(duì)。但另一方面，簡(jiǎn)單依靠現(xiàn)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，也是不現(xiàn)實(shí)的?，F(xiàn)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系運(yùn)行狀況仍然存在危機(jī)，將護(hù)理保險(xiǎn)的一局部保險(xiǎn)責(zé)任納入醫(yī)療保險(xiǎn)，可能會(huì)加劇已有醫(yī)療保險(xiǎn)

49、的運(yùn)行危機(jī)。所以，綜合來(lái)看，美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的混合模式，比擬適合中國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)模式選擇38(30-31)。當(dāng)然，在具體混合模式的內(nèi)在構(gòu)造組成方面，應(yīng)當(dāng)充分考慮中國(guó)實(shí)際情況，政策設(shè)計(jì)者要做好政策配比與協(xié)調(diào)。第二，我國(guó)應(yīng)構(gòu)建何種水平的護(hù)理保險(xiǎn)體系。美國(guó)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的給付水平，主要是由個(gè)人所購(gòu)置的保險(xiǎn)種類(lèi)所決定，靈活性較高，給付水平可高可低；美國(guó)的社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)也是根據(jù)被保險(xiǎn)人狀況，來(lái)確定具體給付水平，總體上，美國(guó)構(gòu)建的護(hù)理保險(xiǎn)是一種多層次的保險(xiǎn)體系。從中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)分層狀況和經(jīng)濟(jì)開(kāi)展水平來(lái)看，中國(guó)也應(yīng)當(dāng)像美國(guó)一樣，構(gòu)建一種多層次的護(hù)理保險(xiǎn)體系，根據(jù)不同人群的經(jīng)濟(jì)水平、生活狀

50、況，確定不同的繳費(fèi)率和給付水平。此外，因?yàn)槊绹?guó)是聯(lián)邦制國(guó)家，州與州之間相對(duì)獨(dú)立，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)開(kāi)展也較不平衡。我國(guó)與美國(guó)政體差距較大，因此，我國(guó)在建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)，為防止形成社會(huì)保障的碎片化，建議新的護(hù)理保險(xiǎn)制度可采取框架統(tǒng)一、待遇多樣的制度選擇，即在全國(guó)*圍內(nèi)，設(shè)計(jì)一個(gè)框架一致的護(hù)理保險(xiǎn)制度，基于地方的經(jīng)濟(jì)社會(huì)狀況，特別是收入狀況，設(shè)計(jì)不同層次護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)和待遇水平；同時(shí)應(yīng)重視全國(guó)統(tǒng)籌，建立全國(guó)統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)，防止制度碎片化。當(dāng)然，護(hù)理保險(xiǎn)體系的構(gòu)建，還需要更為充分的調(diào)研和論證，特別是要充分考慮和解決好護(hù)理保險(xiǎn)與現(xiàn)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系問(wèn)題，與此同時(shí)，體系建立還應(yīng)在應(yīng)對(duì)老齡危機(jī)的必要性與防*負(fù)

51、擔(dān)膨脹的可持續(xù)性中尋求平衡。參考文獻(xiàn)：1荊濤.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)研究D.：對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)，2005.2湯文巍.*市老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(LTCI)D.*：復(fù)旦大學(xué)，2005.3何玉東，孫湜溪.美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保障制度改革及其對(duì)我國(guó)的啟示J.保險(xiǎn)研究，2011，(10).4樂(lè)章，陳志.長(zhǎng)期護(hù)理制度啟示J.社會(huì)保障研究，2014，(2).5侯立平.興旺國(guó)家(地區(qū))的老齡人口長(zhǎng)期護(hù)理體系及其啟示J.城市問(wèn)題，2012，(1).6*盈華.老年長(zhǎng)期照護(hù)的風(fēng)險(xiǎn)屬性與政府職能定位：國(guó)際的經(jīng)歷J.西北大學(xué)學(xué)報(bào)：哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版，2012，(5).7曾念華，李虹.美國(guó)人口老齡化及相關(guān)社會(huì)福利政策叨.人口與經(jīng)濟(jì)，1991，(3

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