腫瘤的外科診療

1、腫瘤的外科診療 主要內(nèi)容腫瘤外科的發(fā)展腫瘤外科的概念 腫瘤手術(shù)的分類 腫瘤外科治療原則 腫瘤外科治療發(fā)展趨向 腫瘤外科的發(fā)展腫瘤外科論述最早記載：公元前1600年，古埃及史密斯紙草書(Edwin Smith Papyrus) 最古老的科學文獻上半部系統(tǒng)敘述人體的構(gòu)造，列舉48種病例，分為可治、難治、不可治（14例）,還對病狀作了詳細描述下半部已經(jīng)失傳 一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展Edwin Smith（1822-1906）史密斯紙草書腫瘤外科的發(fā)展甲骨卜辭（公元前1300-1042年）中對“瘤”的描述：“瘤”字由“疒”、“留”組成,含有“留聚不去”之意東漢時代(約公元二世紀),華佗首創(chuàng)手術(shù)

2、治療內(nèi)臟疾?。喝龂救A佗傳有載：“若病結(jié)積在內(nèi)，針藥所不能及，當須刳割者，使飲其麻沸散，需臾使于醉死，無所知，因破取，病若在腸中，使斷腸湔洗，縫腹膏摩，”我國手術(shù)治療癌病的最早記載公元七世紀,晉書：“初帝目有瘤疾，使醫(yī)割之”一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展華佗（約145-208）腫瘤外科的發(fā)展現(xiàn)代腫瘤外科：1809年，McDowell切除卵巢腫瘤麻醉和抗菌藥物的應用： 1846年Warren首次實施乙醚麻醉下下切除頜下腺1867年Lister開始推薦抗菌藥物在外科中應用一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展腫瘤外科的發(fā)展1860-1890年Theodor Billroth：首次施行胃切除術(shù)、喉切除術(shù)

3、和食管切除術(shù)，為胃癌、喉癌、食管癌根治性切除開辟了新途徑 1890年 Halsted:創(chuàng)立乳腺癌根治術(shù)(Halsted術(shù)式) 首次提出 “不切割、不暴露、 完整切除癌瘤”原則，即en bloc原則一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展Theodor Billroth(1829-1929)Halsted (1852-1922)腫瘤外科的發(fā)展1904年：據(jù)Halsted手術(shù)原則,各種癌腫根治性手術(shù)紛紛開展近20年，腫瘤外科更進一步的發(fā)展：顯微外科技術(shù)、微創(chuàng)外科技術(shù)、免疫導向技術(shù)、器官移植、以及麻醉和圍手術(shù)期監(jiān)護技術(shù)的進步提高了腫瘤的手術(shù)切除率，降低了術(shù)后的并發(fā)癥一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展時間（年）

4、報道者內(nèi)容1809McDowell巨大卵巢腫瘤切除1846Warren乙醚麻醉1867Lister消炎抗菌藥物的臨床應用18601890Billroth胃癌切除、食管癌切除、喉癌切除1874Kocher經(jīng)骶尾部直腸癌切除術(shù)1880sKocher甲狀腺切除1890Halsted乳腺癌根治術(shù)(“en bloc”原則)1891Lcke肝惡性腫瘤切除1896Beatson卵巢切除治療晚期乳腺癌1904Young前列腺癌根治術(shù)二、現(xiàn)代腫瘤外科技術(shù)發(fā)展紀要腫瘤外科的發(fā)展時間（年）報道者內(nèi)容19061906GrileWertheim頸淋巴整塊切除術(shù)子宮頸癌根治術(shù)1908Miles經(jīng)腹、會陰直腸癌切除術(shù)191

5、2Martin脊髓側(cè)束切斷止痛19101930Cushing腦腫瘤手術(shù)1913Torek胸段食管癌切除1927Divis肺轉(zhuǎn)移灶切除1933Graham全肺切除術(shù)1935Whipple胰十二指腸切除術(shù)1945Huggins腎上腺切除治療晚期前列腺癌1952Lortat-Jacob肝規(guī)則性切除術(shù)1963Starzl肝移植術(shù)腫瘤外科的發(fā)展二、現(xiàn)代腫瘤外科技術(shù)發(fā)展紀要腫瘤外科的發(fā)展癌癥淋巴學說:1543年, 比利時Andreas Vesalius人體的構(gòu)造(De Humani Corporis Fabrica)近代人體解剖學之父二、腫瘤外科理論體系的發(fā)展Andreas Vesalius(1514-1

6、564)首次提出惡性腫瘤是涉及淋巴系統(tǒng)的疾病腫瘤外科的發(fā)展癌癥全身性發(fā)展學說：18世紀中葉，法國Henri Franciois Le Dran二、腫瘤外科理論體系的發(fā)展1858年細胞病理學(Cellular Pathology), 德國Rudolf Virchow“細胞皆源于細胞”，所有疾病皆是細胞疾病，與當時的體液病理學決裂極大推動了腫瘤等疾病的診斷治療Rudolf Virchow(1821-1902)腫瘤外科的發(fā)展三、現(xiàn)代腫瘤外科的理念轉(zhuǎn)變局部觀全身觀單純手術(shù)綜合治療巨創(chuàng)微創(chuàng)生存時間生存時間+生活質(zhì)量 人體解剖學是科學實施腫瘤外科治療的基礎(chǔ)； 熟悉人體解剖學、解剖變異 完整切除腫瘤及引流淋

7、巴結(jié)，避免副損傷、并發(fā)癥 認識到手術(shù)只是局部治療，作用有限 腫瘤外科的概念一、解剖學概念轉(zhuǎn)變：解剖學解剖學、病理生物學、免疫學概念 庖丁解牛 “游刃有余”、“躊躇滿志” 腫瘤外科的概念二、病理生物學概念 掌握腫瘤的病理生物學特性，是改善治療效果的必要條件； 要求掌握： 惡性腫瘤的基本生物學特性：自主性 浸潤性 轉(zhuǎn)移性 腫瘤發(fā)展的不同階段特性：癌前病變 原位癌 進展期 不同腫瘤的轉(zhuǎn)移特性：淋巴轉(zhuǎn)移 血循轉(zhuǎn)移 同一腫瘤的不同類型特點：大體類型、分化 不同來源、不同類型腫瘤對于放化療敏感性 腫瘤外科的概念三、免疫學概念 理解免疫學，是制定綜合治療策略的重要前提 “正”（免疫力）與 “邪”（腫瘤）：

8、此消彼長，此強彼弱，相互抗衡 扶正：正常免疫力可預防腫瘤發(fā)生，限制腫瘤擴散 祛邪：“祛邪即是扶正”-金元張從正 外科手術(shù)： 完整切除腫瘤+ 保護免疫力 腫瘤外科治療決策： 綜合解剖學、病理生物學和免疫狀態(tài) 符合根治性、安全性和功能性的原則 強調(diào)多學科協(xié)作共同制定治療的決策預防性手術(shù)（preventive surgery）診斷性手術(shù) (diagnostic surgery)根治性手術(shù) (radical surgery)姑息性手術(shù) (palliative surgery)減瘤性手術(shù) (cytoreductive surgery)修復與重建 (repair and reconstruction)腫瘤

9、外科的手術(shù)分類家族性腺瘤性息肉?。‵AP） 潰瘍性結(jié)腸炎隱睪癥 多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤綜合征II型和III型 口腔/外陰白斑 乳腺小葉增生 黑痣 包莖 胃息肉 預防性手術(shù)腫瘤外科的手術(shù)分類切除可能惡變的病灶，防止腫瘤發(fā)生FAP潰瘍性結(jié)腸炎口腔白斑乳腺小葉增生探查術(shù)：開放手術(shù)（剖腹探查術(shù) 胸腔探查術(shù)等） 腔鏡（胸腔鏡、縱膈鏡、腹腔鏡等）診斷性手術(shù)腫瘤外科的手術(shù)分類對經(jīng)各種輔助檢查不能明確診斷的患者進行的手術(shù)，包括探查術(shù)和活檢術(shù)剖腹探查術(shù)腹腔鏡探查術(shù)活檢術(shù)： 細針穿刺活檢（fine needle biopsy） (套)針穿刺活檢（ needle biopsy ）診斷性手術(shù)腫瘤外科的手術(shù)分類細針穿刺活檢穿刺

10、套針活檢術(shù)：B超/CT介導下穿刺活檢 （EUS/CT-guided fine-needle aspiration ） 診斷性手術(shù)腫瘤外科的手術(shù)分類B超引導下穿刺活檢CT引導下穿刺活檢活檢術(shù)： 切取活檢（incisional biopsy） 咬取活檢 (bite biopsy) 切除活檢（excisional biopsy） 支氣管鏡超聲引導下針吸活檢術(shù)(TBNA）診斷性手術(shù)腫瘤外科的手術(shù)分類TBNA完整切除原發(fā)灶及受累組織保證足夠的切除范圍清掃區(qū)域淋巴結(jié)切除范圍、淋巴結(jié)清掃應考慮腫瘤病理生物學特性根治性手術(shù)腫瘤外科的手術(shù)分類 完整切除原發(fā)灶及受累組織、區(qū)域淋巴結(jié)，無肉眼和鏡下癌殘留（R0）直腸

11、癌根治術(shù)（切除范圍）區(qū)域淋巴結(jié)清掃意義： 清除可能存在的轉(zhuǎn)移/微轉(zhuǎn)移 臨床病理分期的重要依據(jù)根治性手術(shù)腫瘤外科的手術(shù)分類淋巴結(jié)示蹤劑顯示直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node, SLN)：根治性手術(shù)腫瘤外科的手術(shù)分類 腫瘤細胞隨淋巴回流最先到達的某個或某站的特定淋巴結(jié) 價值： 通過病檢SLN有無癌轉(zhuǎn)移，估計淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，提供淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù) 存在假陰性，對多數(shù)腫瘤手術(shù)尚處于研究階段前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node, SLN)：根治性手術(shù)腫瘤外科的手術(shù)分類 乳腺癌SLN應用: 術(shù)中取出SLN，若陰性，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性小，若陽性，則需行腋窩淋巴

12、結(jié)清掃或放療功能保全性腫瘤根治術(shù)根治性手術(shù)腫瘤外科的手術(shù)分類腫瘤病理生物學特性認識深入 腫瘤綜合治療水平提高手術(shù)技術(shù)的進步 縮小手術(shù)范圍、保全臟器功能的根治術(shù) 例如 直腸癌超低位前切除、結(jié)-肛吻合術(shù) 肝癌不規(guī)則切除 乳癌改良根治術(shù) 局部切除+放化療 .對于無法根治性切除的腫瘤，若有嚴重并發(fā)癥、影響生活質(zhì)量的明顯癥狀，可姑息性切除原發(fā)灶、部分轉(zhuǎn)移灶(R2)或手術(shù)減輕癥狀姑息性手術(shù)腫瘤外科的手術(shù)分類 例如，直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移，并發(fā)消化道大出血 局部不可切除的結(jié)腸癌，并發(fā)腸梗阻 對于部分晚期腫瘤，當減少體內(nèi)癌負荷后，有利于提高放療、化療、內(nèi)分泌治療等其他方法的療效、改善預后，可行原發(fā)灶、部分轉(zhuǎn)移灶切除。

13、減瘤性手術(shù)腫瘤外科的手術(shù)分類例如，晚期卵巢癌 Burkitt淋巴瘤 軟組織肉瘤（惡性纖維細胞瘤、橫紋肌瘤） 手術(shù)切除腫瘤后需恢復器官的功能和外形，稱為修復與重建修復與重建腫瘤外科的手術(shù)分類例如，遠端胃癌根治術(shù)后，行殘胃-空腸/十二指腸吻合 乳腺癌切除后，行乳房重建 舌癌切除術(shù)后，行舌再造術(shù) 不能為了重建而縮小根治性手術(shù)范圍！對激素依賴性腫瘤，可通過切除內(nèi)分泌器官使腫瘤縮小或降低復發(fā)率腫瘤外科的手術(shù)分類1896年，Beatson報道：晚期乳癌切除卵巢晚期男性乳腺癌切除雙側(cè)睪丸前列腺癌睪丸去勢手術(shù) 內(nèi)分泌器官切除術(shù) 良性腫瘤的外科治療原則 完整切除 明確病理性質(zhì) 腫瘤外科的治療原則 切除范圍包括腫

14、瘤包膜及少許周圍組織 應考慮功能保留，如：垂體瘤 病灶必須送病檢，避免經(jīng)驗主義 明確診斷（病理診斷、臨床診斷和分期）合理制訂綜合治療方案的原則 全面考慮，選擇合理的術(shù)式 防止醫(yī)源性播散的無瘤原則 記錄及術(shù)后隨訪原則腫瘤外科的治療原則 惡性腫瘤的外科治療原則 明確診斷的原則 病理診斷：金標準 分期：國際抗癌聯(lián)盟（UICC） TNM分期 臨床分期（cTNM） 病理分期（cTNM） 例如，升結(jié)腸腺癌伴肝轉(zhuǎn)移(cT4NxM1,IV期) 腫瘤外科的治療原則 惡性腫瘤的外科治療原則 合理制訂綜合治療方案的原則 根據(jù)腫瘤的病理類型、分期及全身情況制定 多學科協(xié)作(MDT) 、個體化、合理化 術(shù)前： 早期病變

15、手術(shù)切除 局部較晚新輔助治療手術(shù)切除 遠處轉(zhuǎn)移MDT討論制定方案 術(shù)后： 早期病變定期隨訪 局部較晚、遠處轉(zhuǎn)移輔助治療腫瘤外科的治療原則 惡性腫瘤的外科治療原則 合理制訂綜合治療方案的原則 以直腸癌為例： 術(shù)前： I期行手術(shù)切除 II / III期新輔助治療手術(shù) IV期MDT（放化療降期等） 術(shù)后： I期定期復查 II / III期亟需化療滿6個月 IV期化療腫瘤外科的治療原則 惡性腫瘤的外科治療原則 合理選擇術(shù)式的原則 必須根據(jù)腫瘤生物學特性選擇術(shù)式 足夠的切除范圍，遵循“兩個最大”原則： 最大限度切除腫瘤，最大限度保留正常組織 根據(jù)患者年齡、全身狀況和伴隨疾病選擇術(shù)式腫瘤外科的治療原則 惡

16、性腫瘤的外科治療原則 無瘤原則（tumor-free principle） 是指應用各種措施防止檢查、操作過程中癌細胞的直接種植或播散。 腫瘤外科的治療原則 惡性腫瘤的外科治療原則 (一)侵襲性診療操作中的無瘤原則 1選擇合適的操作方法，操作輕柔，避免機械擠壓 2活檢時避免血腫形成，肢體癌瘤應用止血帶阻斷血 流進行活檢 3活檢術(shù)與根治術(shù)時間間隔銜接得愈近愈好，最好是 在有冰凍切片的條件下進行 無瘤原則（tumor-free principle）腫瘤外科的治療原則 惡性腫瘤的外科治療原則 (二)、手術(shù)操作中的無瘤原則 1.不接觸的隔離技術(shù)(no-touch isolation technique

17、) 。 2.不切割原則和整塊切除的根治原則(en bloc) 3.手術(shù)探查由遠至近 4.先結(jié)扎腫瘤的動靜脈，再分離腫瘤周圍組織 5.盡量銳性分離，少用鈍性分離 6.術(shù)中及時更換手套，術(shù)畢蒸餾水沖洗 記錄及術(shù)后隨訪原則腫瘤外科的治療原則 惡性腫瘤的外科治療原則 記 錄： 術(shù)中所見（腫瘤大小、部位、形態(tài)、質(zhì)地、 侵犯范圍、淋巴結(jié)清掃范圍及數(shù)目等），病 歷記錄(體格檢查、化驗及輔助檢查結(jié)果等)隨訪： 癌瘤病人終生定期隨訪 5年每年復查一次內(nèi)容：體格檢查、實驗室檢查和影像檢查 復發(fā)、轉(zhuǎn)移癌的外科治療原則腫瘤外科的治療原則 惡性腫瘤的外科治療原則 由原發(fā)腫瘤的生物學特性、經(jīng)手術(shù)或放化療等其他治療后的效果決定綜合治療方案強調(diào)多學科協(xié)作診治(MDT) 結(jié)直腸癌復發(fā)、轉(zhuǎn)移癌的外科治療原則腫瘤外科的治療原則 惡性腫瘤的外科治療原則 強調(diào)多學科協(xié)作診治(MDT)孤立的盆腔或吻合口復發(fā)癌可切除不可切除切除放化療化療+放療切除IORT化療放療定期評估腫瘤外科的治療原則 惡性腫瘤的外科治療原則 強調(diào)多學科協(xié)作診治(MDT)異時性遠處轉(zhuǎn)移癌可切除不可 切除可切除不可 切除手術(shù)化療放療PET-CT化療 （2-3月）化療手術(shù) 結(jié)直腸癌復發(fā)、轉(zhuǎn)移癌的外科治療原則 兼顧根治與功能，注重提高生活質(zhì)量 組