醫(yī)藥-臨床-護(hù)理神經(jīng)癥以及與心因有關(guān)的生理障礙ppt課件

1、歡迎進(jìn)入學(xué)習(xí) 課堂神經(jīng)癥一、概念 神經(jīng)癥（neurosis）是蘇格蘭醫(yī)生william1769年首先提出的。當(dāng)時是泛指神經(jīng)系統(tǒng)疾病，并不限于功能性障礙。19世紀(jì)，隨著臨床神經(jīng)病學(xué)的很大發(fā)展，神經(jīng)系統(tǒng)各式各樣的器質(zhì)性疾病陸續(xù)從神經(jīng)癥里分出去，神經(jīng)癥的概念隨之發(fā)生了改變；從泛指神經(jīng)系統(tǒng)的疾病變成了神經(jīng)系統(tǒng)的功能性疾病。 概念所謂神經(jīng)功能障礙至少包括以下的四種： （1）器質(zhì)性病變消失后的功能障礙 如外眼病變消失后，長期殘留的眨眼等癥狀；支氣管炎癥消失后殘留的干咳等，都可用痕跡反應(yīng)解釋。 （2）不少器質(zhì)性疾病的早期只有功能障礙而沒有任何器質(zhì)性病變 例如，高血壓早期只有血管舒張收縮的調(diào)節(jié)障礙，血液和血管

2、本身沒有器質(zhì)性病變。 （3）心理生理障礙 失眠、頭痛、食欲不振等生理功能障礙可以不伴有任何器質(zhì)性病變，他們的出現(xiàn)和消失，惡化和減輕，跟人的心理狀態(tài)有密切關(guān)系。 （4）非器質(zhì)性精神障礙 包括精神分裂癥、情感性障礙、反應(yīng)性精神障礙等，也包括神經(jīng)癥。概念 神經(jīng)癥是一種精神障礙，主要表現(xiàn)為持久的心理沖突，病人覺察到或體驗到這種沖突并因而深感痛苦且妨礙心理功能或社會功能，但沒有任何可以證實的器質(zhì)性病理基礎(chǔ)。其共同特點(diǎn)： （1）意識到的心理沖突 神經(jīng)癥病人覺察到他處于一種無力自拔的自相矛盾的心理狀態(tài)，其典型體驗是，病人感到不能控制他自認(rèn)應(yīng)該加以控制的心理活動，如焦慮、持續(xù)的緊張、恐懼、煩惱、易激惹、強(qiáng)迫觀

3、念等總是與自己過不去，力圖擺脫屢屢失敗。 （2）精神痛苦 沒有精神痛苦就不是神經(jīng)癥，對癥狀事實有自知力，往往主動求醫(yī)。概念 （3）持久性 不同于各種短暫的精神障礙。 （4）妨礙病人的心理功能或社會功能 正常人的心理沖突是建設(shè)性的，如建設(shè)者的心理沖突凝結(jié)成人類的文明大廈。而神經(jīng)癥的心理沖突是破壞性的，其內(nèi)容可以固定不變，也可以經(jīng)常變化，在幾件事上反復(fù)兜圈子，甚至2個對立面相互強(qiáng)化，形成惡性循環(huán)，日益嚴(yán)重地妨礙著病人的心理功能或社會功能。 （5）沒有任何器質(zhì)性病變作為基礎(chǔ)，以區(qū)別其他疾病所造成的類似神經(jīng)癥的癥狀?？謶职Y（恐怖癥） S.Freud（1895）把恐怖癥分為二類：一類是普通恐怖癥，如害怕

4、死亡、黑暗、螞蟻等。另一類是特殊恐怖癥，例如怕上街，這是多數(shù)人并不害怕的事。 診斷一個病例必須符合以下三條：（1）害怕與處境不相稱，即害怕是異常的。（2）病人感到很痛苦，往往伴有顯著的植物神經(jīng)功能障礙。（3）對所害怕處境回避，直接造成社會功能損害。 健康人和恐怖癥病人最重要的區(qū)別是健康人面對現(xiàn)實，而恐怖癥病人回避現(xiàn)實。強(qiáng)迫癥 強(qiáng)迫癥狀的典型形式具有三個缺一不可特征： （1）病人體驗到思想和內(nèi)在驅(qū)使是他自己的，是他主觀活動的產(chǎn)物，但他有受強(qiáng)迫的體驗； （2）主觀上感到必須加以意識的抵抗，這種反強(qiáng)迫與自我強(qiáng)迫是同時出現(xiàn)的； （3）有癥狀自知力，即病人感到這是不正常的，甚至是病態(tài)的，至少希望能夠消除

5、強(qiáng)迫癥。 自我強(qiáng)迫和自我反強(qiáng)迫是神經(jīng)癥心理沖突的典型和尖銳形式。強(qiáng)迫癥病人過于不接受自己，甚至苛求自己，這才是導(dǎo)致自我強(qiáng)迫與自我反強(qiáng)迫的尖銳沖突。強(qiáng)迫癥 原發(fā)性強(qiáng)迫可分為五種： （1）強(qiáng)迫觀念：強(qiáng)迫性懷疑、強(qiáng)迫性窮思竭慮、對立觀念等。 （2）強(qiáng)迫表象：生動、鮮明的形象，有些回憶是形象的，因此，強(qiáng)迫表象有時同時也是一種強(qiáng)迫性回憶。 （3）強(qiáng)迫恐懼：對自己的恐懼。害怕喪失自控能力，害怕發(fā)病，害怕會做違反習(xí)俗甚至傷天害理的事。 （4）強(qiáng)迫意向：感到一種強(qiáng)有力的內(nèi)在驅(qū)使，而且就要行動起來的沖動感。 （5）強(qiáng)迫性緩慢：可單獨(dú)存在，也可以伴有繼發(fā)性強(qiáng)迫動作。強(qiáng)迫癥 強(qiáng)迫動作可分為二種： （1）屈從性強(qiáng)迫動

6、作：動作和觀念在內(nèi)容上一致。強(qiáng)迫懷疑引起反復(fù)檢查核對行為。 （2）對抗性強(qiáng)迫動作：為了對抗淫穢內(nèi)容的強(qiáng)迫觀念，反復(fù)背誦道德箴(zhen音“針”）言或政治口號。 臨床上大致分三組： 檢查者（1/4）：男性為多70%。 洗滌組（1/2）：實際上并不干凈，女性多，70%左右。 沒有強(qiáng)迫動作的強(qiáng)迫癥病人（1/4）焦慮癥 焦慮癥包括三個方面： （1）與環(huán)境不相稱的痛苦情緒體驗，典型形式為沒有確定的客觀對象和具體而固定的觀念，是提心吊膽和恐懼。 （2）精神運(yùn)動性不安。坐立不安、來回走動，甚至奔跑喊叫，也可表現(xiàn)為不自主的震顫或發(fā)抖。 （3）伴有身體不適感的植物神經(jīng)功能障礙。如出汗、口干、嗓子發(fā)堵、胸悶氣短、

7、呼吸困難、豎毛、心悸、臉紅白、惡心嘔吐、尿急、尿頻、頭暈、全身尤其是雙腿無力感等。神經(jīng)衰弱 癥狀可分為三組： （一）與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞： 前者主要表現(xiàn)是聯(lián)想和回憶增多且雜亂，是一種主觀體驗，可沒有明顯的誘因，常見的是病人的思想活動伴有煩惱的內(nèi)容，病人聯(lián)想和回憶的內(nèi)容幾乎都是不愉快的經(jīng)歷，現(xiàn)在苦惱的事件和處境以及將來可能發(fā)生的風(fēng)險、失敗和意外。 注意不集中：一方面是病人容易因外在環(huán)境的偶然無關(guān)刺激或變動而被動地轉(zhuǎn)移了注意，另一方面是思考不能專注與某一個主題，聯(lián)想和回憶不斷地把思想引入歧途，甚至遠(yuǎn)離（腦子亂）。神經(jīng)衰弱 感覺過敏：怕光、怕聲、皮膚過敏等健康人完全無所謂的普通刺激，病人卻

8、感到難受甚至疼痛。 情緒性疲勞：具有彌散性，即幾乎干什么都覺得累。并帶有明顯的情緒性，即感興趣的病人則不疲倦，不伴有欲望和動機(jī)的減退，而苦于“力不從心”或“心有余而力不足”，典型的是疲勞與精神興奮二者相結(jié)合。 精神疲勞不一定伴有體力疲勞，但只有體力疲勞而沒有精神疲勞不是神衰的癥狀。神經(jīng)衰弱（二）情緒癥狀： 主要有三：煩惱、易激惹和情緒緊張。 情緒必須具備以下三個特點(diǎn)：（1）感到痛苦，求助求治； （2）控制不住或擺脫不了；（3）情緒的強(qiáng)烈程度和持續(xù)之久與生活條件和處境不相稱，如一點(diǎn)小事大為生氣或緊張。 易激惹三部曲：急躁發(fā)怒后悔加強(qiáng)壓抑和控制，還要伴有委屈。 由于極力壓抑自己的憤怒、怨恨和不滿，

9、易激惹易發(fā)生變形：（1）容易傷感；（2）好打抱不平；（3）彌散性敵意：“看什么都不順眼”。神經(jīng)衰弱（三）心情緊張： 持續(xù)的心情緊張而不能使自己松弛，往往伴有頭痛、全身酸痛、疲勞感、失眠和腦力效率下降等。 過度緊張：（1）緊迫感；（2）負(fù)擔(dān)感；（3）自控感；（4）精神過敏；（5）效率下降感。 失眠：入睡難，多夢，醒后不解乏，使病人對失眠時間估計偏少睡眠和覺醒的節(jié)律紊亂。 頭部不適感主要是緊張性頭痛。 內(nèi)臟功能障礙一般只限于個別器官，首推消化系統(tǒng)和性功能障礙。神經(jīng)衰弱病程和結(jié)局： 主要決定于人格和生活處境，適當(dāng)?shù)闹委熆梢源龠M(jìn)康復(fù)。 軀體形式障礙概述 軀體形式障礙是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀

10、的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥。病人因這些癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種陰性醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果和醫(yī)生的解釋均不能打消其焦慮。即使有時存在某種軀體障礙，也不能解釋癥狀的性質(zhì)、程度或其痛苦和優(yōu)勢觀念。經(jīng)常伴抑郁和焦慮情緒。盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突密切有關(guān)，但病人常否認(rèn)心理因素的存在。本障礙男女均有，為慢性波動性病程。軀體形式障礙 在綜合醫(yī)院中有許多病人沒有或僅有輕微的器質(zhì)性疾病，但軀體主訴甚多，他們大多數(shù)找內(nèi)、外科醫(yī)生看病，雖查不出相應(yīng)的疾病證據(jù)，但病人卻認(rèn)為疾病在本質(zhì)上是軀體性的，需要進(jìn)一步檢查和治療，如不能被醫(yī)生所接受即憤憤不平，甚至導(dǎo)致糾紛。這類疾病在各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)中都可看到，無論是門診還是

11、住院。在國外有人發(fā)現(xiàn)內(nèi)科門診中40%以上患者的軀體主訴查無實據(jù)，即使在外科查有實質(zhì)性病變的也只有60%。 鐘友彬（1982）曾對某綜合醫(yī)院內(nèi)科門診慢性病人200例作了初步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)57%的病人軀體障礙的主訴和體征相對應(yīng)，11%有軀體障礙而主訴被夸大，18%沒有器質(zhì)性基礎(chǔ)的各種疼痛癥狀群，14%僅有心理問題。軀體形式障礙 北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所的協(xié)作研究，在三所綜合醫(yī)院的內(nèi)科和神經(jīng)科的門診篩查了3346位患者，其中18.2%的患者其主訴與檢查不符（這與基層保健機(jī)構(gòu)中所得到的研究結(jié)果16.7%接近）。這些患者年齡平均36歲。治療效果普遍較差。60%感到治療后無變化或惡化，他們就醫(yī)次數(shù)較多（平均一年

12、中13次），2/3為女性。最多的癥狀為頭痛和心慌。 發(fā)病率：一般來說女性中為0.2-2%。男性少于0.2%。軀體形式障礙病因：（一） 遺傳 有報道認(rèn)為軀體形式障礙與遺傳易感素質(zhì)有關(guān)。對一組慢性疼痛的研究證明，其陽性家族史明顯高于器質(zhì)性疼痛，多因素分析顯示家族遺傳史與疼痛量呈正相關(guān)。 家族聚集性家庭模式：病人的一級親屬中發(fā)病率增高。有學(xué)者認(rèn)為這是一種多因素遺傳模式，在女性中表現(xiàn)為軀體化障礙，而在男性中則為反社會人格障礙，寄養(yǎng)研究發(fā)現(xiàn)遺傳和環(huán)境因素都能增加反社會人格障礙，物質(zhì)相關(guān)障礙的孿生子研究發(fā)現(xiàn)單卵孿生子的同病率為29%，而雙卵孿生子的同病率為10%，同時還發(fā)現(xiàn)病同胞中，廣泛性焦慮障礙患病率也

13、增高。軀體形式障礙（二） 個性 學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，不論男女病人其MMPI輪廓圖均為1、2、3、7型其兩點(diǎn)編碼基本符合神經(jīng)癥的性格特征。即“神經(jīng)質(zhì)”的個性，這類患者把注意力集中于自身的軀體不適及其相關(guān)事件，導(dǎo)致感覺閾值降低，增加了對軀體感覺的敏感性，易于產(chǎn)生各種不適和疼痛。軀體形式障礙（三） 神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究 有學(xué)者發(fā)現(xiàn)軀體形式障礙的患者存在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)注意和喚醒的改變。還有研究認(rèn)為在情緒沖突時導(dǎo)致血管、內(nèi)臟器官、肌肉張力等改變，這些生理反應(yīng)被患者感受為軀體癥狀。 還有學(xué)者認(rèn)為疼痛不論是器質(zhì)性的還是功能性的，都不可能客觀評價，因為所有的疼痛既是病理的，也是心因性的，而不可能僅是其中之一。因為

14、許多感覺皮層的聯(lián)系通路與邊緣系統(tǒng)相關(guān)，因此疼痛的感知具有感覺的成分，也有情感、動機(jī)和態(tài)度的成分。 研究顯示病人某些不適感的知覺強(qiáng)度，對不適感的反應(yīng)和耐受性，以及不適感引起的行為變化，受個體的感覺、認(rèn)知、情感以及社會背景的影響。譬如當(dāng)注意力集中于不適感時，網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)被活化，提高大腦皮層的覺醒程度，使感覺過敏。 軀體形式障礙（四） 心理社會因素 1、潛意識獲益 精神分析派的觀念認(rèn)為這類軀體癥狀可以在潛意識中為患者提供兩種獲益：（1）通過變相發(fā)泄緩解情緒沖突。（2）通過呈現(xiàn)患者角色，可以回避不愿承擔(dān)的責(zé)任，并取得關(guān)心和照顧。 2、 認(rèn)知作用 患者的人格特征及不良心境可影響認(rèn)知過程，導(dǎo)致對感知的

15、敏感和擴(kuò)大化，使當(dāng)事人對軀體信息的感覺增強(qiáng)，選擇性地注意軀體感覺并以軀體疾病來解釋這種傾向，增強(qiáng)了與疾病有關(guān)的聯(lián)想和記憶及對自身健康的負(fù)性評價。軀體形式障礙3、 述情障礙 有人認(rèn)為，低文化者不善用言語表達(dá)其內(nèi)心深藏情感，即所謂“述情障礙”。述情障礙是一種長期存在的人格的特征，患者不善于表達(dá)其內(nèi)心沖突，描述軀體不適比情感表達(dá)更容易，甚至于達(dá)到難以區(qū)分內(nèi)心情感還是軀體感覺。把情感體驗以“器官語言”表達(dá)出來。4、生活事件 研究發(fā)現(xiàn)生活事件與身體主訴稱正比，生活事件與疼痛呈正相關(guān)，生活事件中以長期性應(yīng)激為主。5、社會文化因素 有研究發(fā)現(xiàn)，軀體形式障礙特別多見于老年婦女且文化較低者，還有研究顯示慢性功能

16、性疼痛也多見于女性文化程度較低者。6、退行反應(yīng)7、 求救方式軀體形式障礙分類:ICD-10 CCMD-3 _軀體化障礙 軀體化障礙未分化的軀體形式障礙 未分化的軀體形式障礙疑病障礙 疑病癥 軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂 軀體形式的自主神經(jīng)紊亂 持續(xù)的軀體形式疼痛障礙 持續(xù)的軀體形式疼痛障礙 其他軀體形式障礙 其他待分類軀體形式障礙軀體形式障礙，未特定軀體形式障礙臨床表現(xiàn)： 軀體癥狀可涉及全身各個系統(tǒng)，多表現(xiàn)為各種不適或疼痛，但不能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性證據(jù)常伴有不適或抑郁情主要臨床類型如下： 軀體形式障礙軀體化障礙 是一種以多種多樣、經(jīng)常變化軀體癥狀為主的神經(jīng)癥。癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官，最常見的是胃

17、腸道不適（如疼痛、打嗝、返酸、惡心、嘔吐等）異常的皮膚感覺（如瘙癢、燒灼、刺疼、麻木感等），皮膚斑點(diǎn)，性及月經(jīng)方面的主訴也很常見，常存在明顯的抑郁和焦慮。常為慢性波動病程，常伴有社會、人際及家庭行為方面長期存在的嚴(yán)重障礙。女性遠(yuǎn)多于男性，多在成年早期發(fā)病。軀體形式障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)： 1、符合軀體形式障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 2、以多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主，在以下4組癥狀之中，至少有2組共6項： 軀體形式障礙 (1) 胃腸道癥狀，如：腹痛、惡心、腹脹或脹氣；嘴里無味或舌苔過厚；嘔吐或反胃；大便次數(shù)多、稀便或水樣便； (2)呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀，如氣短、胸疼； (3)泌尿生殖系癥狀，如排尿困難或

18、尿頻；生殖器或周圍不適感；異常的或大量的陰道分泌物； (4) 皮膚癥狀或疼痛癥狀，如疤痕；肢體或關(guān)節(jié)疼痛、麻木或刺痛感； 軀體形式障礙 3、體檢和實驗室檢查不能發(fā)現(xiàn)軀體障礙的證據(jù)，能對癥狀的 嚴(yán)重性、變異性、持續(xù)性或繼發(fā)的社會功能損害做合理的解釋； 4、對上述癥狀的優(yōu)勢觀念使病人痛苦，不斷求醫(yī)，不斷求診，或要求進(jìn)行各種檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其顧慮； 5、如存在自主神經(jīng)活動亢進(jìn)的癥狀，但不占主導(dǎo)地位。軀體形式障礙 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 常伴有社會、人際及家庭行為方面長期。 存在的嚴(yán)重障礙 病程標(biāo)準(zhǔn) 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)至少已2年。排除標(biāo)準(zhǔn) 排除精神分裂癥及其相關(guān)障礙、心境障礙

19、適 應(yīng)障礙或驚恐障礙。 軀體形式障礙 未分化軀體形式障礙 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 軀體癥狀的主訴具有多樣性、變異性的特但構(gòu)成軀體化障礙的典型性不夠，應(yīng) 考慮本診斷;除病程短于2年外，符合軀體化障礙的其余標(biāo)準(zhǔn)。 軀體形式障礙疑病癥（疑病障礙） 是一種以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念為主的神經(jīng)癥。病人因為這種癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋，均不 能打消其顧慮。即使病人有時存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度，病人的痛苦與優(yōu)勢觀念，常 伴有焦慮或抑郁。對身體畸形（雖然根據(jù)不足）的疑慮或優(yōu)勢觀念也屬本癥。本障礙男女均有。無明顯家族特點(diǎn)（與軀體化障礙不同），常為慢性病程。 軀體形式

20、障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)： 1、符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 2、以疑病癥狀為主，至少有下列1項； （1）對軀體疾病過分擔(dān)心，其嚴(yán)重程度與實際情況明顯不相稱； （2）對健康狀況,如對通常出現(xiàn)的心理現(xiàn)象和異常感覺作出疑病性的解釋,但不是妄想； （3）牢固的疑病觀念，缺乏根據(jù)，但不是妄想； 3、反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其顧慮。軀體形式障礙 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 社會功能受損。 病程標(biāo)準(zhǔn) 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少3個月。 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除軀體化障礙、其它神經(jīng)癥性障礙（如焦慮 癥、驚恐障礙或強(qiáng)迫癥）、抑郁癥、精神分裂癥、 偏執(zhí)性精神病。軀體形式障礙 軀體形式自主神經(jīng)紊亂 是一種主要受自主神經(jīng)所支配的

21、器官系統(tǒng)（如心血管、胃腸道、呼吸系統(tǒng)）發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征。病人在自主神經(jīng)興奮癥狀（如心悸、出汗、臉紅、震顫）基礎(chǔ)上，又發(fā)生了非特異的，但更有個體特征和主觀性的癥狀，如部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感，經(jīng)檢查這些癥狀都不能證明有關(guān)器官和系統(tǒng)發(fā)生了軀體障礙。因此本障礙的特征在于明顯的自主神經(jīng)受累，特異性的癥狀附加了主觀的主訴，以及堅持將癥狀歸咎于某一器官或系統(tǒng)。軀體形式障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、符合軀體形式障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2、至少有下列2項器官系統(tǒng)（如心血管、呼吸、食管和胃、胃腸道下部、泌尿生殖系統(tǒng)）的自主神經(jīng)興奮體征：1）心悸；2）出汗；3）口干4）臉發(fā)燒或潮紅；3、至少有下

22、列一項病人的主訴的癥狀：1）胸疼或心前區(qū)不適；2）呼吸困難或過度換氣；3）輕微用力即感到過度疲勞；4）吞氣、胸部或上腹部的燒灼感；5）上腹部不適或胃內(nèi)翻騰或攪拌感；6）大便次數(shù)增加；7）尿頻或排尿困難；8）腫脹感、膨脹感沉重感；4、沒有證據(jù)表明病人所憂慮的器官系統(tǒng)存在結(jié)構(gòu)或功能的紊亂；5、并非僅見于恐懼障礙或驚恐障礙發(fā)作時。軀體形式障礙 持續(xù)性軀體形式疼痛障礙 是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛。情緒沖突或心理問題直接導(dǎo)致了疼痛的發(fā)生，經(jīng)過檢查未現(xiàn)相應(yīng)的軀體病變。病程遷延，常持續(xù)6個月以上，。并使社會功能受損。 癥狀標(biāo)準(zhǔn)：1、符合軀體形式障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2、持續(xù)、嚴(yán)重

23、的疼痛，不能用生理過程或軀體疾病 作出合理的解釋；3、情感沖突或心理社會問題直接導(dǎo)致疼痛的發(fā)生； 4、經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)與主訴相應(yīng)的軀體病變。 軀體形式障礙嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損或難以擺脫的精神痛苦而 主動求醫(yī)。病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)： 1、排除檢查出的相關(guān)軀體疾病與疼痛； 2、排出精神分裂癥或相關(guān)障礙、心境障 礙、軀體化障礙、未分化的軀體形式障 疑病癥。 軀體形式障礙診斷和鑒別診斷 以各種軀體癥狀作為這類疾病的共同特征，不同臨床類型雖各有其相應(yīng)的突出表現(xiàn)，但醫(yī)學(xué)檢查均不能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的證據(jù)，或雖有軀體癥狀存在，卻與其癥狀的持續(xù)和嚴(yán)重程度很不相稱?；颊邔ζ滠|體癥狀深感關(guān)注和痛

24、苦，社會功能常受到損害。有證據(jù)表明，其軀體癥狀的發(fā)生、持續(xù)和加劇與心理因素有密切聯(lián)系，但需要與以下疾病鑒別。軀體形式障礙（一） 與軀體疾病鑒別 這類疾病早期不一定能找到客觀的醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此各種軀體形式障礙的診斷要求至少半年以上病程，當(dāng)起病年齡10歲以上，軀體癥狀單一、部位比較固定，且呈現(xiàn)持續(xù)加重趨勢者，應(yīng)首先考慮可能存在器質(zhì)性病變，并密切觀察，不宜匆忙做出軀體形式障礙的診斷。臨床實踐表明：根據(jù)起病有精神誘因，初步檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征，患者容易接受暗示這幾點(diǎn)，便下軀體形式障礙的診斷，有可能導(dǎo)致誤診，不可不慎。軀體形式障礙（二）和抑郁障礙的鑒別 不同程度的抑郁和焦慮情緒常出現(xiàn)在軀體形式障礙中，但程度

25、較輕，所謂的隱匿性抑郁，指抑郁癥狀被各種軀體癥狀所掩蓋的一種特殊形式的抑郁癥。而隱匿性抑郁癥與軀體化障礙在臨床、生物、心理、社會學(xué)方面等都不同。 軀體形式障礙 從臨床癥狀上，（1）軀體化障礙的軀體癥狀出現(xiàn)的頻率高；（2）而且涉及多系統(tǒng)，而抑郁癥狀頻率低，HAM？因子分子顯示；（3）軀體化障礙與抑郁癥的癥狀結(jié)構(gòu)明顯不同，在焦慮、軀體化、體重、認(rèn)知障礙、晝夜變化、遲緩、絕望感等重要指標(biāo)上存在顯著差異；（4）軀體化障礙患者疾病感強(qiáng)，他們多把自己的軀體不適歸因于軀體病，而認(rèn)為與情緒有關(guān)者少。有的患者把情緒癥狀也歸咎于“軀體疾病”；（5）而且主動求醫(yī)，而抑郁癥患者認(rèn)為癥狀與情緒有關(guān)或自我診斷為抑郁癥者不

26、少，說明抑郁癥患者有一定自知力，但總的來講，主動求醫(yī)的少。（6）軀體化障礙病程長，多呈慢性遷延性；而抑郁癥病程相對較短，多呈間歇性發(fā)作；（7）就其家族遺傳史，抑郁癥顯著高于軀體化障礙。軀體形式障礙 在生物、心理、社會學(xué)等方面的差異。生物學(xué)方面的研究提示，軀體化障礙患者的感覺閾和痛覺閾都顯著低于抑郁癥患者，一般認(rèn)為，抑郁癥患者DST的敏感性為40-50%，軀體化障礙患者僅為10.71%。顯著低于抑郁癥組。 心理學(xué)方面：Stern研究發(fā)現(xiàn)，軀體化障礙患者存在人格障礙，但不僅限于某種類型，他發(fā)現(xiàn)被動依賴型、表演型，敏感攻擊型在軀體化障礙病人中多于對照組。國內(nèi)的MMPI測查的研究結(jié)果顯示，軀體化障礙組

27、呈1-2-3-7型，是神經(jīng)癥的特征，而抑郁癥組呈2-8型，是抑郁癥的特征。軀體形式障礙 社會學(xué)方面：軀體化障礙所遭受的生活事件的總量超過抑郁癥患者，且長期性生活事件為主。 在社會支持方面，兩組患者獲得客觀支持的量并無顯著性差異，而軀體化障礙患者的主觀支持分和對支持的利用度較低，間接反映了二者人格上的某些不同。 綜合其以上不同，軀體化障礙不是隱匿性抑郁癥，而是一種神經(jīng)癥，即：沒有精神病性癥狀，以軀體化不適為主，缺乏器質(zhì)性病變的客觀證據(jù)，病情遷延，存在一定的素質(zhì)與人格基礎(chǔ)及心理社會因素。 軀體形式障礙 （三）與神經(jīng)癥的其他類型鑒別 多種神經(jīng)癥可有軀體化癥狀，尤以慢性持續(xù)性軀體化癥為多，但病人一般可

28、以接受生理學(xué)解釋。 焦慮癥及抑郁性神經(jīng)癥往往伴有軀體化癥狀，有學(xué)者還報道有23.2%的持續(xù)性軀體化癥狀病人其原發(fā)病為癔癥。軀體形式障礙（四）與精神分裂癥鑒別 在有慢性軀體化癥狀的病人中有2%為重性精神病，包括精神分裂癥及分裂情感性精神障礙，軀體癥狀少，較為固定，即與妄想相鑒別，此妄想具有性質(zhì)離奇（CCMD-3中診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)不具有妄想）。軀體形式障礙 （五）與其他精神障礙鑒別 如物質(zhì)濫用、精神發(fā)育遲滯、癲癇及人格障礙等。 （六）與詐病鑒別 多發(fā)生在監(jiān)獄、法庭、工傷及交通事故中，當(dāng)事人有意識地制造或夸大各種軀體癥狀。軀體形式障礙治療 （一）心理治療 1、支持性心理治療 建立良好的醫(yī)患關(guān)系是心理治療

29、成敗的關(guān)鍵，本病患者除訴述眾多軀體癥狀外，還有著漫長而無效果的就診經(jīng)歷，情緒緊張而焦慮，醫(yī)生要特別耐心傾聽，患者對醫(yī)生產(chǎn)生信任、對治療抱有信心。 2、認(rèn)知療法 首先讓患者認(rèn)識到，雖然病痛是他真實的感受，但并非存在的實質(zhì)性病變，對生命、健康不會帶來威脅；要糾正錯誤的認(rèn)知，重建正確的疾病概念和對待疾病的態(tài)度，順其自然；轉(zhuǎn)移注意，盡量忽視它；并鼓勵患者參加力所能及的勞動。軀體形式障礙 3、環(huán)境及家庭治療 調(diào)整患者所處的環(huán)境對矯正疾病行為，發(fā)展健康行為至關(guān)重要。醫(yī)生要協(xié)調(diào)病人增強(qiáng)對社會環(huán)境和家庭的適應(yīng)能力，鼓勵病人努力學(xué)會自我調(diào)節(jié)，盡早擺脫依賴性。其配偶和親友對病人的疾病應(yīng)建立積極、關(guān)心、幫助的家庭氣

30、氛。有研究表明，短期或長期的家庭治療對改善患者的人際關(guān)系是十分有效的。 4、 催眠暗示療法 對某些暗示性較強(qiáng)的患者有短暫療效。一般認(rèn)為單用催眠療法效果不大，療效也不持久。軀體形式障礙 （二）藥物治療 軀體形式障礙的病人常伴有焦慮、抑郁、失眠等癥狀，且與軀體癥狀互為因果，形成惡性循環(huán)。單純心理治療療效慢，故抗焦慮、抗抑郁藥宜盡早使用。國內(nèi)有人報道阿米替林每日50-100mg, 兩周內(nèi)有效率達(dá)88.8%，多慮平為87%。 SSRI類藥物效果好，且副作用小。軀體形式障礙注意： 1、劑量要小 如阿米替林每日50mg即可湊效，其它三環(huán)抗抑郁劑，如丙米嗪、氯丙米嗪等有效，但前者因有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜效果更易接受。

31、 2、減輕副反應(yīng)，加深睡眠，便于活動，特別在癥狀好轉(zhuǎn)后可在睡前一次服用。 3、治療前必須講明藥物可能出現(xiàn)的副反應(yīng)，如口干、便秘、心悸等以解除患者的擔(dān)心。軀體形式障礙 4、 藥量要個體化，宜請患者參與決策。 5、藥物只是對癥治療。有不少患者在癥狀好轉(zhuǎn)后急于停藥，致使癥狀反復(fù)，醫(yī)生要反復(fù)強(qiáng)調(diào)本病的治療要有一個減藥和鞏固過程。其時間的長短取決于病程、個性及環(huán)境等因素。癥狀一旦有所緩解要加強(qiáng)心理、家庭、社會綜合康復(fù)措施。軀體形式障礙（ 三）其它治療 針灸、理療是治療慢性疼痛行之有效的傳統(tǒng)方法。有研究證明針灸對4/5的慢性疼痛病人有效，經(jīng)對照研究證明，皮神經(jīng)刺激術(shù)可引起安慰、暗示效應(yīng)，低頻率刺激可通過內(nèi)

32、啡呔，高頻率刺激通過5-HT起作用。保健氣功鍛煉自我調(diào)節(jié)和放松訓(xùn)練的好方法，可用于治療焦慮癥狀明顯的患者。心理因素相關(guān)生理障礙 心理因素相關(guān)生理障礙是指一組與心理社會因素有關(guān)的以進(jìn)食、睡眠及性行為異常為主的精神障礙。心理因素相關(guān)生理障礙進(jìn)食障礙 是一組以進(jìn)食行為異常為主的精神障礙。 主要有以下幾種： 神經(jīng)性厭食 神經(jīng)性貪食 神經(jīng)性嘔吐心理因素相關(guān)生理障礙神經(jīng)性厭食診斷標(biāo)準(zhǔn) ：1、明顯的體重減輕比正常平均體重減輕15%以上，或者Quetelet體 重指數(shù)為17.5或更底，或在青春期前不能達(dá)到所期望的軀體增 長標(biāo)準(zhǔn)，并有發(fā)育延遲或停止；2、自己故意造成體重減輕，至少有下列1項：1）回避“致發(fā)胖的食

33、 物”；2）自我誘發(fā)引吐；3）自我引發(fā)排便；4）過度運(yùn)動；5） 服用厭食劑或利尿劑等；3、?？捎胁±硇缘呐屡郑褐敢环N持續(xù)存在的異乎尋常地害怕發(fā)胖 的超價觀念，并且病人給自己制定了一個過低的體重界限，這個 界限遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其病前醫(yī)生認(rèn)為是適度的或健康的體重；心理因素相關(guān)生理障礙4、常有下丘腦-垂體-性腺軸的廣泛內(nèi)分泌紊亂、。女性表現(xiàn)為閉經(jīng)（停經(jīng)至少已3個月經(jīng)周期，但婦女如用激素代替治療 可出現(xiàn)持續(xù)陰道出血，最常見的是用避孕藥），男性表現(xiàn)為 性興趣喪失或性功能低下?？捎猩L激素升高，皮質(zhì)醇濃度上升，外周甲狀腺素代謝異常，以及胰島素分泌異常；5、癥狀至少3個月；6、可有間歇發(fā)作的暴飲暴食，（此時只診斷為神經(jīng)性厭食）；7、排除軀體疾病所致的體重減輕（如腦瘤、腸道疾病例如Crohn病或吸收不良綜合癥等）。心理因素相關(guān)生理障礙 神經(jīng)性貪食 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、存在一種持續(xù)的難以控制的進(jìn)食和渴求食物的優(yōu)勢觀念，并且病人屈從于短時間內(nèi)攝入大量的食物的貪食發(fā)作；2、至少用下列一種方法抵消食物的發(fā)胖作用：1）自我誘發(fā)嘔吐；2）濫用瀉藥；3）間歇禁食；4）使用厭食劑、甲狀腺素類制劑或利尿劑。心理因素相關(guān)生理障礙4、常有病理性的怕胖；5、常有神經(jīng)性厭食既往史，二者間隔數(shù)月至數(shù)年 不 等；6、發(fā)作性暴食至少每周2次，持續(xù)3個月；7、排除神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變所致的暴食及癲癇、精神分裂癥等精神障礙繼