植入性器械相關(guān)感染一個(gè)亟待關(guān)注的感控問題課件

1、植入性器械相關(guān)感染 一個(gè)亟待關(guān)注的感控問題！2022/7/19Dr. Bijie HU2操作相關(guān)感染第25屆歐洲臨床微生物與感染病年會(huì)（2015.4.25-28，哥本哈根）2022/7/19Dr. Bijie HU3器械相關(guān)感染美國植入器械相關(guān)感染的發(fā)生率及嚴(yán)重程度（2001）Darouiche RO.Clin Infect Dis. 2001 Nov 1;33(9):1567-72.植入物估計(jì)美國每年的植入數(shù)感染發(fā)生率(%)歸因死亡率中心靜脈導(dǎo)管50000003-8中骨折內(nèi)固定裝置20000005-10低牙科植入物10000005-10低關(guān)節(jié)假體6000001-3低血管移植物4500001-

2、5中心臟起搏器3000001-7中乳房植入物1300001-2低機(jī)械心臟瓣膜850001-3高陰莖假體150001-3低心臟輔助裝置70025-50高注：低5%，中5%-25%，高25%演講提綱假體關(guān)節(jié)感染 (PJI)：髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)心血管植入式電子器械（CIED）感染：起搏器植入式靜脈輸液港（TIVAP）相關(guān)感染腦外科植入裝置（VPS）相關(guān)感染其他裝置相關(guān)感染5PJI是關(guān)節(jié)置換術(shù)后的一個(gè)災(zāi)難性并發(fā)癥！ 2022/7/19Dr. Bijie HU6total knee arthroplasty美國髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，年手術(shù)數(shù)已超過30萬臺(tái)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)超過70萬臺(tái)！2022/7/19Dr. Biji

3、e HU7假體關(guān)節(jié)感染PJI：發(fā)生率全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)初次置換術(shù)后感染率約為1%,翻修術(shù)后感染率增至3%。2022/7/19Dr. Bijie HU8假體關(guān)節(jié)感染PJI：危險(xiǎn)因素免疫缺陷、糖尿病、 肥胖、皮膚條件不良、其他部位感染2022/7/19Dr. Bijie HU91989-2005，美國全髖和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)感染例數(shù)中國關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的發(fā)生率關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染率1-9%，關(guān)節(jié)翻修術(shù)感染率可高達(dá)40感染發(fā)生率(%)彭兆祥,等.中華外科雜志.2013;51(12):1134-1127.2022/7/19Dr. Bijie HU11假體關(guān)節(jié)感染PJI：分類早發(fā)感染：手術(shù)后3月內(nèi)出現(xiàn)感染癥狀或體征

4、。（也有定義為2-4周內(nèi)）延遲感染：手術(shù)后3月至2年期間發(fā)生的感染 晚發(fā)感染：手術(shù)2年后發(fā)生的感染2022/7/19Dr. Bijie HU12假體關(guān)節(jié)感染PJI：常見病原主要致病菌：金黃色葡萄球菌27.5%、銅綠假單胞菌18.3%、凝固酶陰性葡萄球菌12.5%、大腸埃希菌12.5%檢出率(%)N=120株一項(xiàng)2007-2013年進(jìn)行研究，納入全髖置換術(shù)后感染患者398例，共分離出病原菌120株，分析骨科全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者的常見病原菌分布及耐藥性楊國棟,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2014;24(11):2652-2656.假體關(guān)節(jié)感染PJI：常見病原微生物入侵途徑植入時(shí)直接接種并定植于植入

5、物菌血癥血行播散至植入物臨近部位感染灶擴(kuò)散至植入物（早發(fā)或延遲感染常為假器植入時(shí)獲得；晚發(fā)感染則為血行播散）感染病原譜最常見為金葡和表葡，占65%。甲氧西林耐藥株常見。其他病原菌經(jīng)血行播散獲得-（1）泌尿生殖道和胃腸道操作或感染后，為革蘭陰性桿菌、腸球菌和厭氧菌；（2）牙齒牙齦操作后，為草綠色鏈球菌、消化球菌和消化鏈球菌；（3）化膿性皮膚感染，為鏈球菌。多種微生物和非常見菌：念珠菌、布魯氏菌、分枝桿菌2022/7/19Dr. Bijie HU14International Journal of Antimicrobial Agents 32 (2008) 287293假體關(guān)節(jié)感染PJI：實(shí)驗(yàn)室

6、診斷Laboratory Diagnosis of Prosthetic Joint Infection 盡管進(jìn)步很多，但當(dāng)前的PJI診斷方法存在局限性；炎癥標(biāo)記物、滑膜和假體周圍組織培養(yǎng)，敏感性和特異性有限。假體超聲處理后，培養(yǎng)的敏感性提高，但是仍常有培養(yǎng)陰性的PJI病例；組織病理學(xué)特異性好但是敏感性有限。PCR能提高微生物檢出率，但需要進(jìn)一步改進(jìn)，提高敏感性而不影響特異性；當(dāng)前沒有單一的檢測(cè)方法，能準(zhǔn)確診斷PJI。就目前能測(cè)試的醫(yī)療設(shè)備，最佳的診斷方法需要結(jié)合多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室測(cè)試和臨床評(píng)估。PJI診斷需要新的診斷方法和/或現(xiàn)行方法的改進(jìn)。2022/7/19Dr. Bijie HU15Clinic

7、al Microbiology Newsletter 33:9,2011梅奧診所假器感染的實(shí)驗(yàn)室處理流程2022/7/19Dr. Bijie HU16超聲震蕩的效果超聲裂解后細(xì)菌培養(yǎng)陽性率 BacT/Alert培養(yǎng)法：37.1%上升至57.1% 血平板培養(yǎng)法：14.3%上升至37.1%2022/7/19Dr. Bijie HU17假體關(guān)節(jié)感染PJI：治療Early onset prosthetic hip and knee joint infection-treatment and outcomes in Victoria, Australia Background: PJI治療缺乏指南，治療

8、方案差別大Methods: 對(duì)立研究，10所醫(yī)院，3年 (2006.1 2008.12),147例感染Findings: 76%予以清創(chuàng)和保留假體。隨訪時(shí)間：20個(gè)月（四分位范圍7-36個(gè)月）。 治療失敗的43例中，76%屬于為期12個(gè)月的無感染狀態(tài)。治療失敗的相關(guān)因素：化膿性感染、低血壓、one-stage exchange、抗感染治療短于90天。有效經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，可降低治療失敗風(fēng)險(xiǎn)。2022/7/19Dr. Bijie HU18Journal of Hospital Infection 82 (2012) 248-253除了MSSA，經(jīng)驗(yàn)性給藥，多數(shù)不能有效覆蓋病原菌2022/7/19D

9、r. Bijie HU19Journal of Hospital Infection 82 (2012) 248-253IDSA指南：假體關(guān)節(jié)感染的抗菌治療Osmon DR,et al.Clin Infect Dis. 2013 Jan;56(1):e1-e25.致病菌首選方案替代方案葡萄球菌，甲氧西林敏感奈夫西林鈉 1.5-2g IV q4-6h或頭孢唑啉 1-2g IV q8h或頭孢曲松 1-2g IV q24h萬古霉素 IV 15mg/kg q12h或達(dá)托霉素 6mg/kg IV q24h或利奈唑胺 600mg PO/IV q12h葡萄球菌，甲氧西林耐藥萬古霉素 IV 15mg/kg q

10、12h達(dá)托霉素 6mg/kg IV q24h或利奈唑胺 600mg PO/IV q12h*美國感染病學(xué)會(huì)假肢關(guān)節(jié)感染診斷和管理指南療程不足（30d），是導(dǎo)致PJI治療失敗的重要原因2022/7/19Dr. Bijie HU21Journal of Hospital Infection 82 (2012) 248-253假體關(guān)節(jié)感染PJI：預(yù)防Antibiotic prophylaxis 圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防，證明是有限的方法。目標(biāo)是手術(shù)期間，血清和組織高抗菌藥物濃度。術(shù)前即刻全身給予抗菌藥物； 一代或二代頭孢菌素（cefazolin or cefuroxime）是合理選擇。如果頭孢過敏，選用萬古

11、或克林霉素。MRSA高流行部門，選用糖肽類抗菌藥物。2022/7/19Dr. Bijie HU22層流手術(shù)室，對(duì)降低PJI，無作用！2022/7/19Dr. Bijie HU23P. Gastmeier et al. / Journal of Hospital Infection 81 (2012) 73e78膝關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)演講提綱假體關(guān)節(jié)感染 (PJI)：髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)心血管植入式電子器械（CIED）感染：起搏器植入式靜脈輸液港（TIVAP）相關(guān)感染腦外科植入裝置（VPS）相關(guān)感染其他裝置相關(guān)感染24心血管植入式電子器械(CIED)cardiovascular implantable elec

12、tronic device （心律植入裝置）單、雙腔植入式永久起搏器(PPM) permanent pacemaker埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD) implantable cardioverter defibrillator 心臟再同步化治療器械(CRT) cardiac resynchronization therapy2022/7/19Dr. Bijie HU25CIED感染-發(fā)生率2022/7/19Dr. Bijie HU26美國每年3萬余例感染！primary implantation =0.5%device replacement or =17%植入型心臟復(fù)律除顫器和心臟再同步化治

13、療感染發(fā)生率(%)144/920743/226749/304027/13816/163510/9839/370植入式心臟電子設(shè)備感染的總體發(fā)生率為1.6%，不同植入物/治療相關(guān)的感染發(fā)生率為0.4%-2.4%一項(xiàng)回顧性研究，納入2005-2014年間植入心臟電子設(shè)備的患者9207例，其中144例發(fā)生植入式心臟電子設(shè)備感染，研究植入式心臟電子設(shè)備感染的臨床特點(diǎn)和結(jié)果Aydin M,et al.Clin Appl Thromb Hemost. 2015 Jan 14. pii: 1076029614567310. 植入式心臟電子設(shè)備感染的發(fā)生率CIED感染-常見類型1.囊袋淺表皮膚感染 感染局限在

14、表層皮膚或切口部位而未進(jìn)入囊袋。2.囊袋感染 出現(xiàn)囊袋破潰等，如囊袋感染速度很快,可在術(shù)后拆線時(shí)出現(xiàn)切口不愈合、開裂、炎性分泌物溢出等。發(fā)生較慢者可在術(shù)后較長時(shí)間發(fā)生,出現(xiàn)囊袋部位的淤血、皮膚變色、疼痛加劇、囊袋皮膚變薄,最終破潰并裸露電極導(dǎo)線或脈沖發(fā)生器。3.血流感染 單指未合并感染性心內(nèi)膜炎的菌血癥。4.感染性心內(nèi)膜炎 特征為全身感染癥狀明顯、血培養(yǎng)陽性、超聲心動(dòng)圖檢查可見贅生物。A 型又稱輕型,是指僅在電極導(dǎo)線上檢出贅生物,而B 型又稱重型,是指可在房室瓣上檢出贅生物。2022/7/19Dr. Bijie HU28心律植人裝置感染與處理的中國專家共識(shí)2013。臨床心電學(xué)雜志 2013；2

15、2：241-253CIED感染-危險(xiǎn)因素器械相關(guān)因素電極數(shù)量 經(jīng)血管植入超過2根電極是獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR,4.87;P=0.04) ；器械類型 雙腔起搏器更容易發(fā)生術(shù)后感染；PPM感染率1%-2% 。1524例：ICD感染率要遠(yuǎn)高于PPM(P60歲 長期使用抗凝劑以及類固醇激素基礎(chǔ)疾?。耗I功能不全，糖尿病，心臟疾病2022/7/19Dr. Bijie HU29CIED感染-診斷2012 年 5 月 1 日發(fā)表在美國心臟學(xué)雜志的一項(xiàng)研究表明，結(jié)合使用氟 -18 標(biāo)記的氟脫氧葡萄糖，正電子發(fā)射斷層成像（PET）和計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）可以將心血管植入裝置周圍的活動(dòng)性感染與正常的術(shù)后炎癥區(qū)別開來。當(dāng)

16、局部炎癥存在時(shí)，仍然很難確認(rèn)是否有感染。同時(shí)，當(dāng)感染發(fā)生時(shí)，也無法確定其是需要去除所有植入裝置的深部感染，還是僅用抗生素就可治愈的表淺感染。電極拔出術(shù)有一定的致病率（1.5-2% 并發(fā)癥發(fā)生率）以及約 0.8% 的致死率，所以明確那些最佳適應(yīng)做電極拔出的患者就可以預(yù)防很多并發(fā)癥，并節(jié)約與拔出和代替相關(guān)的成本，Sarrazin 說“另一種麻煩情況是，當(dāng)有植入裝置的患者患有菌血癥時(shí)，是植入裝置被感染了？還是植入裝置引起的感染？”2022/7/19Dr. Bijie HU30J Am Coll Cardiol 2012;59:161625CIED感染，初期診斷病例，多數(shù)心內(nèi)膜炎漏診！2022/7/1

17、9Dr. Bijie HU31International Journal of Cardiology 166 (2013) 5560CIED感染-常見病原主要病原菌：凝固酶陰性葡萄球菌69%，金黃色葡萄球菌13.8%Bongiorni MG,et al.Europace. 2012 Sep;14(9):1334-9. 檢出率(%)一項(xiàng)回顧性研究，納入2000-2011年意大利新圣基亞拉醫(yī)院心內(nèi)科植入式心臟電子設(shè)備感染患者1204例，共分離出病原體1068株，研究植入式心臟電子設(shè)備感染的病原學(xué)特點(diǎn)N=1068株血管植入式電子器械感染處理指南不同類型的感染時(shí)裝置再植入的時(shí)機(jī) 2022/7/19Dr

18、. Bijie HU33心律植人裝置感染與處理的中國專家共識(shí)2013。臨床心電學(xué)雜志 2013；22：241-253CIED感染-治療-感染裝置的拔除 2022/7/19Dr. Bijie HU34心律植人裝置感染與處理的中國專家共識(shí)2013。臨床心電學(xué)雜志 2013；22：241-253CIED感染-治療-抗菌藥物應(yīng)用圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用有效性、品種選擇、給藥方案接受其他手術(shù)時(shí)預(yù)防性抗生素應(yīng)用 在保守治療中的應(yīng)用囊袋的淺表皮膚感染,切口感染,囊袋血腫等情況,可給予以抗生素為主的保守治療。還能用于已發(fā)生囊袋或更嚴(yán)重感染但伴特殊情況的患者,包括生存期過短或拒絕裝置拔除的患者,可長期使用抗生素。 植入

19、系統(tǒng)拔除時(shí)的應(yīng)用 抗生素是最重要的輔助治療抗生素的選擇：應(yīng)基于致病菌鑒定及藥敏結(jié)果。獲得血培養(yǎng)結(jié)果前，經(jīng)驗(yàn)用藥，常先給萬古霉素。MSS感染可給頭孢唑啉，停萬古霉素?？股爻掷m(xù)使用的最佳時(shí)間以及何時(shí)改為口服劑型，尚無充分依據(jù)?？砂磦€(gè)體裝置感染的范圍與程度,病原菌, 是否伴血行感染及持續(xù)時(shí)間,相關(guān)合并癥如瓣膜受累,骨髓炎,感染性血栓靜脈炎等，綜合考慮。共識(shí)推薦意見:1囊袋感染伴裝置取出時(shí),應(yīng)持續(xù)應(yīng)用抗生素1014天;2血行感染伴裝置取出后至少持續(xù)應(yīng)用14天;3復(fù)雜感染時(shí)(包括已有并發(fā)癥或裝置取出后仍有血行感染者),抗生素至少應(yīng)用4-6周。當(dāng)獲得體外藥敏結(jié)果,并證實(shí)存在有效的口服抗生素時(shí),裝置拔除后

20、可改為口服抗生素治療。 2022/7/19Dr. Bijie HU35AHA指南：心律植入裝置感染的治療原則Baddour LM,et al.Circulation. 2010 Jan 26;121(3):458-77. 移除裝置 抗菌治療 再次植入無論植入位置如何，對(duì)確定感染的患者需完全移除所有裝置因感染性心內(nèi)膜炎進(jìn)行瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)應(yīng)當(dāng)完全移除裝置裝置移除后所有患者應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)多數(shù)感染由葡萄球菌引起，經(jīng)驗(yàn)用藥直到獲得培養(yǎng)結(jié)果仔細(xì)評(píng)估每位患者，確定是否需要植入若必須置入則應(yīng)置入新裝置，以防發(fā)生再感染*美國心臟協(xié)會(huì)心血管植入電子設(shè)備感染管理指南CIED感染-治療-感染裝置的拔除 CIED感染-

21、預(yù)防2022/7/19Dr. Bijie HU37演講提綱假體關(guān)節(jié)感染 (PJI)：髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)心血管植入式電子器械（CIED）感染：起搏器植入式靜脈輸液港（TIVAP）相關(guān)感染腦外科植入裝置（VPS）相關(guān)感染其他裝置相關(guān)感染38植入式靜脈輸液港totally implantable venous-access ports (TIVAP) 2022/7/19Dr. Bijie HU39植入式靜脈輸液港totally implantable venous-access ports (TIVAP) 一種可植入皮下長期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置；由供穿刺的注射座和靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成；適用于化療藥物、腸

22、外營養(yǎng)（TPN）的靜脈注射或連續(xù)輸注，還可以用于抗生素、血液制品、普通靜脈補(bǔ)液及采血等幾乎所有的靜脈治療；三向瓣膜式靜脈導(dǎo)管顯著降低了血液返流、空氣栓塞及血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，無需肝素封管。治療間歇期，只需每月用生理鹽水沖管一次即可。2022/7/19Dr. Bijie HU40TIVPA：特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)安全，操作時(shí)簡短不會(huì)注射失敗更少疼痛.保護(hù)血管更少維護(hù)正常生活更少感染放置時(shí)間長35年缺點(diǎn)費(fèi)用高損傷大取出困難TIVAP感染：發(fā)生率0.1 to 1.6/1000 catheter days A total of 315 patients were included. CVAP-BSI occurred

23、in 41 patients (13.0%). The overall incidence rate was 0.76/1,000 catheter-days. The rate was higher in patients with esophageal cancer (1.28. P0.05) and pancreatic cancer (1.24; P0.007). 2011年3月2013年7月對(duì)173例乳腺癌患者放置CVAPD,術(shù)后發(fā)生植入式輸液港相關(guān)性感染5例,感染率2.9%。2022/7/19Dr. Bijie HU42American Journal of Infection C

24、ontrol 40 (2012) :935-9Incidence rates of CVAP-BSI in patients with digestive cancer, 2007-2011 2022/7/19Dr. Bijie HU43American Journal of Infection Control 40 (2012) :935-9輸液港定植判定規(guī)則catheter tip (roll-plate and sonication)導(dǎo)管尖端（滾板和超聲）port content aspirate before and after sonication （CABS, CAAS）端口超聲前

25、、后的抽吸液port sonication fluid (PSF) 端口超聲處理流體port internal surface biofilm (ISB)口內(nèi)表面生物膜A positive tip culture by the Maki roll-plate technique (15 CFU/ plate) and/or sonication (100 CFU/plate) and/or a positive quantitative culture (100 CFU/mL) of CABS, CAAS, PSF, and/or a positive qualitative culture

26、of ISB. 2022/7/19Dr. Bijie HU44Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 78 (2014) 162167TIVAP感染：感染類型與診斷標(biāo)準(zhǔn)Gold standard for port colonization A positive tip culture15 CFU/ plate A positive tip culture by sonication 100 CFU/plateCABS, CAAS, PSF positive culture 100 CFU/mLPositive qualitative cul

27、ture of ISBGold standard for VAP-RBSI Isolation of the same microorganism(s) at any site on the colonized port and in at least 1 peripheral blood culture. 2022/7/19Dr. Bijie HU45Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 78 (2014) 162167TIVAP感染：病原學(xué) 定植 vs 血流感染2022/7/19Dr. Bijie HU46Diagnostic Mic

28、robiology and Infectious Disease 78 (2014) 162167TIVAP感染：治療原則Removal or retention of the device TIVAP should be removed if blood cultures are persistently positive 72 h after antibiotics are started In cases of uncomplicated TIVAP-related bloodstream infection not caused by S aureus or Candida spp,

29、conservative treatment with a combination of systemic antimicrobials and antibiotic lock therapy can be considered. Antibiotic lock preparations The most frequently used antibiotics are glycopeptides, aminoglycosides, and fluoroquinolones, which have been associated with high rates of good outcomes

30、Ideally, antimicrobials should be administered at a concentration at least 1000 times greater than MIC (frequently 15 mg/mL) with a volume that fills the entire TIVAP lumen. Adaptation of treatment according to identified organismGlycopeptides given for 1014 days have been used extensively. Guidelin

31、es suggest TIVAP removal if P aeruginosa infection is identified, but studies of antibiotic lock therapy have shown similar outcomes for Pseudomonas spp and Enterobacteriaceae spp. Fluoroquinolones and aminoglycosides are the antimicrobials that have been most frequently tested for these infections. 2022/7/19Dr. Bijie HU47Lancet Infect Dis 2014; 14: 14659TIVAP感染：預(yù)防醫(yī)務(wù)人員Multifactorial initiatives that bundle together strategies to improve adherence to recommended evidence-based practices a