兒童肱骨髁上骨折課件

1、兒童肱骨髁上骨折男孩，7歲男孩，9歲 外側(cè)切開復(fù)位，橈側(cè)鋼絲MERCER RANG (1933-2003)Children Are Not Just Small Adults.Mercer Rang大綱肱骨髁上骨折分型基于分型的治療選擇手法復(fù)位技術(shù)經(jīng)皮穿針技術(shù)合并血管危象的處理策略肘內(nèi)翻的處理原則及手術(shù)技術(shù)經(jīng)骺骨折的診斷與處理 兒童最常見的肘部骨折肘部損傷： 60 310歲 （7歲） 部分合并存在同側(cè)肩、腕部損傷 解剖學(xué)基礎(chǔ) 損傷機(jī)制：多為橫斷骨折 肘關(guān)節(jié)塑形能力小（成角）分型I型 無移位II型 部分移位III型完全移位Gartland分型Gartland 型：避免漏診查體影像學(xué)：脂肪墊征肱骨

2、前緣線骨折線Gartland 型前側(cè)皮質(zhì)斷裂，骨折斷端成角后方皮質(zhì)及骨膜完整Gartland 型骨折完全移位Gartland 型 a b伸直橈偏型并發(fā)癥較高肱動脈正中神經(jīng)旋前圓肌正中神經(jīng)纖維束帶骨間掌側(cè)神經(jīng)*Spinner M, Schreiber SN. JBJS 51A:1584,1969 正中神經(jīng)骨間掌側(cè)支損傷拇示指末節(jié)不能屈曲 多無感覺障礙 早期容易漏診張澤興 男 9歲 左肱骨髁上骨折 343261 合并正中神經(jīng)損傷September 24, 2011骨折治療基于Gartland分型AAOS 2011 EVIDENCE BASED GUIDELINE型治療策略 屈肘90石膏托固定傷后即

3、刻3周后脂肪墊移位復(fù)位后900固定復(fù)位丟失屈肘需120 “災(zāi)難性屈肘角度”II型：曾存在爭議尺側(cè)塌陷型病理特點(diǎn)型髁上骨折尺側(cè)塌陷、內(nèi)側(cè)柱短縮、長度丟失側(cè)位：前傾角變小旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定再移位，形成肘內(nèi)翻4 天后隨訪傷后6年尺側(cè)塌陷型閉合復(fù)位技術(shù) C型臂 臂叢麻醉 仰臥位, 患肢外展病理改變：三維移位 輕度屈肘位，持續(xù)對抗?fàn)恳?糾正冠狀面畸形 在牽引下:術(shù)者雙手 握持近端，拇指向 側(cè)方推遠(yuǎn)端 矯正旋轉(zhuǎn)畸形：側(cè)方鉸鏈 尺偏：前臂旋前 橈偏：前臂旋后 患兒拇指朝向 骨折原始移位方向 矯正矢狀面畸形 牽引下屈肘，術(shù)者四 指握持骨折近端，拇 指推遠(yuǎn)端向前 屈肘120150400.“難復(fù)性”髁上骨折 多見于伸直橈

4、偏型 皮膚“凹陷”征：尺側(cè) 輕度屈肘位牽引 “擠牛奶”手法皮膚“凹陷”征提示“難復(fù)性”*Archibeck,MJ et. al.:Jour Pedi Orthop 17:298,1997.難復(fù)性：“擠牛奶”手法軸位片Jones投照體位側(cè)位片雙“斜位”像肩內(nèi)旋30度肩外旋30度Surgical Technique -Position臺灣經(jīng)驗(yàn)（2015廈門兩岸三地會）Surgical Technique -ReductionCase Presentation經(jīng)皮穿針技術(shù) 克氏針分布合理 固定遠(yuǎn)近端內(nèi)外側(cè)柱 檢查固定后穩(wěn)定性要點(diǎn)：外側(cè)交叉 由內(nèi)向外克氏針在骨折線間距越大固定越穩(wěn)定NYB 男 3歲 右

5、肱骨遠(yuǎn)端骨折 345704行閉復(fù)克氏針內(nèi)固定張佳欣 女 5歲 352814 2013 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc.2Biomechanical Testing of Pin Configurations in Supracondylar Humeral Fractures: The Effect of Medial Column Comminution.Silva, Mauricio; Knutsen, Ashleen; Kalma, Jeremy; Bo

6、rkowski, Sean; Bernthal, Nicholas; Spencer, Hillard; Sangiorgio, Sophia; Ebramzadeh, EdwardJournal of Orthopaedic Trauma. 27(5):275-280, May 2013.DOI: 10.1097/BOT.0b013e31826fc05eConclusions: For fractures with medial comminution, adding a third medial pin increased torsional stiffness (P 0.01) and

7、bending stiffness (P = 0.10).閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定Biomechanical Testing of Pin Configurations in Supracondylar Humeral Fractures: The Effect of Medial Column Comminution.Silva, Mauricio, et al. Journal of Orthopaedic Trauma. 27(5):275-280, May 2013.內(nèi)側(cè)穿針 伸肘 拇指保護(hù) 由前向后 內(nèi)側(cè)小切口？直視下暴露內(nèi)上髁尺骨鷹嘴骨牽引適用于： 肘部嚴(yán)重腫脹 粉碎骨折肘內(nèi)翻發(fā)生

8、率高住院時間長外固定架固定Theddy Slongo et. al.:JBJS(Am) 2008;90:1690-1697切開復(fù)位 開放骨折 閉合復(fù)位失敗：軟組織嵌插 閉合復(fù)位后，充盈不良，需探查血管Injury film優(yōu)點(diǎn)顯露方便直視骨折端缺點(diǎn)軟組織損傷重不能探查N.A克氏針在皮外折彎剪短屈肘70o、前臂中立位固定術(shù)后管理康復(fù) 術(shù)后三周去除外固定，主動練功 術(shù)后四周拔除克氏針并發(fā)癥前臂骨筋膜室綜合征骨折畸形愈合：肘內(nèi)翻 尺神經(jīng)損傷骨化性肌炎前臂筋膜室綜合癥早期處理不當(dāng) Volkmann 攣縮 功能重建困難 終身致殘?jiān)缙谠\斷，及時行徹底減張術(shù)預(yù)后良好延誤診斷是預(yù)后不良重要因素 避免過度屈肘固

9、定 必要時及時血管探查 管理、觀察 早期切開減張血管損傷肘內(nèi)翻畸形肘內(nèi)翻成因60 年代，邸建德等提出： 尺偏、尺側(cè)骨皮質(zhì)塌陷 強(qiáng)調(diào)矯正尺偏移位 肘內(nèi)翻并發(fā)癥 肘內(nèi)翻成因 極少數(shù)生長不平衡 骨折愈合，肘伸直即可見到肘內(nèi)翻 畸形不隨生長而呈進(jìn)行性加重骨折畸形愈合 美觀？ 外髁骨折 遲發(fā)性尺神經(jīng)炎孫凱博 男 11歲 3567382014-02-012014-7-28 傷后半年3個月后 肱骨外髁骨折Tardy posterolateral rotatory instability of the elbow due to cubitus varus. ODriscoll SW, Spinner RJ,

10、McKee MD, Kibler WB, Hastings H 2nd, Morrey BF, Kato H, Takayama S, Imatani J, Toh S, Graham HKJ Bone Joint Surg Am. 2001 Sep;83-A(9):1358-69. 24 例 (25側(cè)肢體) 骨折后2030年后外側(cè)不穩(wěn)定 外側(cè)副韌帶重建+截骨矯形術(shù) (7) 單純韌帶重建術(shù) (10) 單純截骨術(shù) (4) 肘關(guān)節(jié)置換術(shù) (1) “肘內(nèi)翻” 是后外側(cè)不穩(wěn)定”的原因 肘內(nèi)翻手術(shù)矯正時機(jī)骨折愈合已經(jīng)功能鍛煉內(nèi)翻角度 10o 15o雙側(cè)明顯不對稱 誤區(qū)：等待“骨發(fā)育成熟”三維畸形517李嘉偉 男 5歲 左肘內(nèi)翻 346269術(shù)前外觀像閉合楔形截骨術(shù)Surgical technique:From Manuel Neves骨化性肌炎 原因反復(fù)粗暴復(fù)位 過度功能鍛煉或按摩 延遲切開復(fù)位 多數(shù)可觀察8歲男孩，骨折后3周，伴正中神經(jīng)損傷穆梓松 男 17個月遠(yuǎn)折端向內(nèi)后移位肱橈對位保持肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離鑒別診斷：肱橈關(guān)系 肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離 肘關(guān)節(jié)脫位3歲以下 常 見 罕 見肱橈關(guān)系 不 變 改 變移位方向 后內(nèi)側(cè)（尺偏） 后外側(cè)（橈偏）合