乳腺癌的綜合治療及進(jìn)展-PPT課件

1、乳腺癌的綜合治療及進(jìn)展南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科 副主任醫(yī)師李 娟流行病學(xué)Breast cancer is the most frequently diagnosed cancer and the leading cause of cancer death in females worldwide, accounting for 23% (1.38 million) of the total new cancer cases and 14% (458,400) of the total cancer deaths in 2019 . Jemal A, Bray F, Center MM,

2、et a1.Global cancer statisticsJ. CA Cancer J Clin,2019,61(2):69-90.themegalleryCompany Logo流行病學(xué)據(jù)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）估計(jì)，美國(guó)2019年確診的乳腺癌新發(fā)病例將有229,060例，死于乳腺癌的患者將有39,920例。themegalleryCompany Logo流行病學(xué)themegalleryCompany Logo流行病學(xué)themegalleryCompany Logo流行病學(xué)In general, incidence rates are high in Western and Northern

3、 Europe, Australia/New Zealand, and North America; intermediate in South America, the Caribbean, and Northern Africa; and low in sub-Saharan Africa and Asia .themegalleryCompany Logo高危因素 Risk factors age age at the start of menstruation （35歲）number of first-degree relatives (mother, sisters, daughte

4、rs) with breast cancer number of previous breast biopsies (whether positive or negative) at least one breast biopsy with atypical hyperplasia Other risk factors, such as age at menopause, dense breast tissue on a mammogram, use of birth control pills or hormone replacement therapy, a high-fat diet,

5、drinking alcohol, low physical activity, obesity, or environmental exposures . inherited gene mutations .themegalleryCompany Logo臨床表現(xiàn)1.乳腺腫塊（好發(fā)于外上象限）2.乳腺疼痛3.乳頭溢液、改變4.皮膚改變5.腋窩淋巴結(jié)腫大6.轉(zhuǎn)移引起的相關(guān)癥狀themegalleryCompany Logo病 史現(xiàn)病史：何時(shí)發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，有無(wú)疼痛，疼痛與月經(jīng)周期的關(guān)系，生長(zhǎng)速度如何，乳頭有無(wú)溢液或糜爛腫瘤是否發(fā)生在妊娠期或哺乳期是否做過(guò)活檢及病理診斷是否曾經(jīng)治療（時(shí)間、方法）腋

6、下有無(wú)包塊，何時(shí)發(fā)現(xiàn)themegalleryCompany Logo病 史既往史：乳房發(fā)育有無(wú)異常乳房是否受過(guò)外傷是否患過(guò)子宮或甲狀腺功能性疾病themegalleryCompany Logo病 史月經(jīng)婚育史：初潮年齡，月經(jīng)情況，閉經(jīng)年齡是否結(jié)婚是否生育，初次足月產(chǎn)年齡，共產(chǎn)幾胎，是否哺乳家族史：直系家屬有無(wú)腫瘤，尤其是乳腺癌患者。themegalleryCompany Logo體格檢查腋窩淋巴結(jié)的檢查乳腺檢查：視診、觸診、腫塊的診查鎖骨上淋巴結(jié)的檢查全身檢查themegalleryCompany Logo輔助檢查X線攝影（乳腺、胸部）超聲檢查（乳腺、腹部臟器）全身骨掃描CT(胸腹部)MRI（

7、乳腺、頭顱）細(xì)針吸細(xì)胞學(xué)涂片潰瘍面組織學(xué)涂片乳頭溢液細(xì)胞學(xué)涂片腫塊活檢手術(shù)標(biāo)本 血液學(xué)檢查 影像學(xué)檢查 細(xì)胞學(xué)診斷 病理組織學(xué)診斷血常規(guī)生化腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA125）themegalleryCompany Logo病理學(xué)評(píng)估病變范圍和生物學(xué)特征ER：雌激素受體PR：孕激素受體HER-2：人類表皮生長(zhǎng)因子受體themegalleryCompany Logo乳腺癌病理及分型非浸潤(rùn)性癌：原位癌（導(dǎo)管原位癌、小葉原位癌）早期浸潤(rùn)性癌：導(dǎo)管癌、小葉癌浸潤(rùn)性癌非特殊型癌 ：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（75-80%）、浸潤(rùn)性小葉癌等特殊型癌：高分化腺癌或管狀癌、乳頭狀癌、粘液癌、鱗狀細(xì)胞癌、乳頭Paget病等其他少

8、見(jiàn)癌：分泌性癌、印戒細(xì)胞癌等特殊形式的乳腺癌：炎性乳腺癌、副乳腺癌、男性乳腺癌等themegalleryCompany Logo分 期T 原發(fā)腫瘤 TX 原發(fā)腫瘤無(wú)法確定（例如已切除） T0 原發(fā)腫瘤未查出 Tis 原位癌 T1 腫瘤最大直徑2cm T2 最大直徑2.0cm，5.0cmT3 最大直徑5.0cmT4 不論腫瘤大小，直接侵犯胸壁或皮膚（胸壁包括肋骨、肋間肌、前鋸肌，但不包括胸?。㏕4a 侵犯胸壁T4b 患側(cè)乳房皮膚水腫（包括桔皮樣變），潰瘍或衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)T4c T4a和T4b并存T4d 炎性乳腺癌themegalleryCompany Logo分 期N 區(qū)域淋巴結(jié)Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法

9、分析（例如已清除）N0 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N1 同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)N2 同側(cè)腋淋巴結(jié)相互融合，或與其他組織固定；或臨床無(wú)證據(jù) 顯示腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，存在臨床明顯的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a 同側(cè)腋淋巴結(jié)相互融合，或與其他組織固定N2b 臨床無(wú)證據(jù)顯示腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，存在臨床明顯的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或有臨床證據(jù)顯示腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，存在臨床明顯的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴或不伴腋淋巴結(jié)或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b 同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3c 同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移themegalleryCompany

10、Logo分 期M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx 有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移themegalleryCompany Logo分 期臨床分期 0期 Tis ,N0,M0 IA期 T1,N0,M0 IB期 T1,N1mi,M0 / T1 ,N1mi,M0 IIA期 T0,N1,M0 / T1 ,N1,M0/ T2 ,N0,M0 IIB期 T2 ,N1,M0/ T3,N0,M0 IIIA期 T0,N2,M0/ T1,N2,M0/ T2,N2,M0/ T3,N12 ,M0 IIIB期 T4,N0,M0/ T4,N1, M0/ T4 ,N2 ,M0 IIIC期 任何T,N3,M0 IV期 任何T

11、,任何N,M1N1mi:微轉(zhuǎn)移，最大徑0.2mm，2.0mmthemegalleryCompany Logo治 療Halsted 時(shí)期的觀點(diǎn)局部手術(shù)治療為主腫瘤的發(fā)展是機(jī)械的，由近及遠(yuǎn)先有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以后再引起血道轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)對(duì)腫瘤的發(fā)展有一定的預(yù)防作用對(duì)可手術(shù)患者來(lái)說(shuō)是局部疾病，手術(shù)操作的范圍可影響手術(shù)后的預(yù)后先后提出乳腺癌根治術(shù)和擴(kuò)大根治術(shù) 治療理念的演進(jìn)現(xiàn)代治療觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)綜合治療腫瘤發(fā)展并非機(jī)械的早期可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)不是屏障手術(shù)方式并不影響大多數(shù)病人的預(yù)后，而對(duì)少數(shù)患者有影響手術(shù)范圍逐漸縮小，綜合治療趨向合理化針對(duì)不同患者，采用個(gè)體化治療themegalleryCompany Lo

12、go 治 療乳腺癌是一種以局部表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾病治療應(yīng)包括全身和局部?jī)刹糠志植恐委煹倪^(guò)分?jǐn)U大并不能進(jìn)一步改善治療效果themegalleryCompany Logo治 療分子靶向治療手術(shù) 化療 放療 內(nèi)分泌綜合治療方法 其他themegalleryCompany Logo手 術(shù)90年代 70年代后期50年代20世紀(jì)初期 保乳手術(shù)改良根治術(shù)擴(kuò)大根治術(shù)引進(jìn)前哨淋巴結(jié)活檢themegalleryCompany Logo保乳手術(shù)適應(yīng)癥：原發(fā)腫瘤直徑3CM單發(fā)、周?chē)鸵父C淋巴結(jié)臨床陰性強(qiáng)調(diào)乳腺體積與腫瘤體積的比例themegalleryCompany Logo保乳手術(shù)絕對(duì)禁忌癥：既往做過(guò)乳腺或胸壁

13、放療妊娠期的放療彌漫可疑的或癌性微鈣化灶病變廣泛，不能通過(guò)單一切口的局部切除就能達(dá)到切緣陰性且不影響美觀陽(yáng)性病理切緣themegalleryCompany Logo保乳手術(shù)相對(duì)禁忌癥：累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織疾病復(fù)發(fā)高危因素：腫瘤直徑5cm灶狀陽(yáng)性切緣已知存在BRCA 1/2突變的絕經(jīng)前婦女35歲的婦女themegalleryCompany Logo保乳手術(shù)保乳手術(shù)：A. 原發(fā)灶處理 腫瘤廣泛切除（包括周?chē)?1 - 2 cm 正常乳腺組織）。術(shù)中對(duì)切緣作冰凍切片檢查，如有腫瘤殘留應(yīng)再作擴(kuò)大切除。在原發(fā)腫瘤周?chē)鹘饘贅?biāo)志，供術(shù)后放療定位用。 B. 腋窩淋巴結(jié)處理 作、水平解剖 （乳腺癌腋窩淋巴結(jié)

14、轉(zhuǎn)移有一定的規(guī)律性，自下而上循序進(jìn)行，跳躍式轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)。一、二組淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，單獨(dú)三組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率很低1.4%；腋窩淋巴結(jié)作徹底清掃,術(shù)后上肢及乳腺水腫的發(fā)生率明顯增加，因此，目前多數(shù)學(xué)者主張腋窩淋巴結(jié)清掃的范圍包括以一、二組淋巴結(jié)為宜） 對(duì)臨床 No病人可作前哨淋巴結(jié)檢查themegalleryCompany Logo放 療腋淋巴結(jié)陰性，不行放療腋淋巴結(jié)陽(yáng)性，放療乳房：45-50GY瘤區(qū):15GY腋窩淋巴結(jié)(+)時(shí)加內(nèi)乳區(qū)及鎖骨上下區(qū)放療胸壁復(fù)發(fā)癌區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)骨、腦、肺轉(zhuǎn)移 保乳術(shù)后的放療 根治術(shù)后的放療 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌的放療themegalleryCompany Logo放 療適應(yīng)證 對(duì)

15、術(shù)后全身治療包括化療或 / 和內(nèi)分泌治療者 , 具有下列高危因素之一 , 需考慮術(shù)后放療 : (1). 原發(fā)腫瘤最大直徑 5 cm (2). 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 4個(gè) (3). 腋窩淋巴結(jié)檢出總數(shù) 10 個(gè) , 且腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 1-3 個(gè) themegalleryCompany Logo放 療術(shù)后放療照射部位及劑量 A.術(shù)后普通放療： 1. 鎖骨上 / 腋頂野 照射野：上界：環(huán)甲膜水平。 下界：與乳腺 / 胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。 內(nèi)界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。 外界：肱骨頭內(nèi)緣。 照射劑量： DT 50 Gy/5 周 /25 次，應(yīng)用電子線和 X 線混合線照射以減少

16、肺尖的照射劑量。 2. 胸壁野 照射野：上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。上界即鎖骨上 / 腋頂野 或鎖骨上和腋窩聯(lián)合野下界。 下界：乳腺皮膚皺折下 2 cm. 內(nèi)界：體中線 外界：腋中線或腋后線 照射劑量： 應(yīng)用電子線照射，全胸壁 DT 50 Gy/5 周 /25 次。B.調(diào)強(qiáng)適形放療themegalleryCompany Logo化 療適應(yīng)癥：術(shù)后輔助化療（除原位癌及部分70歲的患者接受化療，應(yīng)根據(jù)患者的情況給予個(gè)體化治療，并考慮患者的合并癥themegalleryCompany Logo化 療化療患者應(yīng)具備的條件：全身情況良好，卡氏評(píng)分大于60分無(wú)重要器官功能損害無(wú)明顯骨髓抑制theme

17、galleryCompany Logo化 療TAC（多西他賽+多柔比星+環(huán)磷酰胺）FEC（氟尿嘧啶+表柔比星+環(huán)磷酰胺）CMF（環(huán)磷酰胺+氨甲蝶呤+氟尿嘧啶）AC-T(多柔比星+環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇)AC（多柔比星+環(huán)磷酰胺）常用化療方案TC（多西他賽+環(huán)磷酰胺）FAC（氟尿嘧啶+多柔比星+環(huán)磷酰胺）EC（表柔比星+環(huán)磷酰胺）themegalleryCompany LogothemegalleryCompany Logo化 療NCCNthemegalleryCompany Logo化 療NCCNthemegalleryCompany Logo化 療NCCNthemegalleryCompany

18、Logo化 療管狀癌，粘液癌等組織類型良好的術(shù)后輔助治療 如果腫瘤 1 cm，不行輔助治療； 若腫瘤直徑12.9 cm，若ER、PR(+)考慮輔助內(nèi)分泌治療； 腫瘤直徑3 cm，考慮化療，若ER、PR(+)考慮聯(lián)合輔助內(nèi)分泌治療；若為三陰性患者應(yīng)接受化療themegalleryCompany Logo內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療依據(jù)乳腺組織的生長(zhǎng)依賴于雌激素，雌激素與其受體結(jié)合后進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，激活雌激素敏感基因，促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)并表達(dá)出孕激素受體。雌孕激素受體可以預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)激素治療的反應(yīng)。體內(nèi)雌激素水平病理性上升，是刺激乳癌細(xì)胞增長(zhǎng)的主要因素，內(nèi)分泌治療的目的就是降低體內(nèi)循環(huán)和腫瘤內(nèi)雌激素水平。大約有2/3

19、的絕經(jīng)后乳癌病人雌激素和/或孕激素受體表達(dá)陽(yáng)性，對(duì)激素治療敏感。有效的病人緩解時(shí)間較化療長(zhǎng)，且不良反應(yīng)輕。themegalleryCompany Logo內(nèi)分泌治療對(duì)常見(jiàn)組織學(xué)類型的早期乳腺癌患者，首先根據(jù)患者對(duì)內(nèi)分泌治療和曲妥珠單抗的治療反應(yīng)（即激素受體狀況、HER-2狀態(tài)）分類。然后再根據(jù)解剖和病理特征（即腫瘤大小、腫瘤分級(jí)、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、脈管腫瘤浸潤(rùn)）提示的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步分類。要求對(duì)所有原發(fā)性浸潤(rùn)性乳腺癌確定其雌激素受體和孕激素受體狀態(tài)。雌激素或孕激素受體陽(yáng)性的浸潤(rùn)性乳腺癌患者，不論年齡、淋巴結(jié)狀態(tài)或是否應(yīng)用了輔助化療，都應(yīng)考慮輔助內(nèi)分泌治療。 NCCN指南themegallery

20、Company Logo內(nèi)分泌治療適應(yīng)癥（ER受體陽(yáng)性）術(shù)后輔助皮膚、軟組織、骨轉(zhuǎn)移的晚期乳腺癌患者themegalleryCompany Logo內(nèi)分泌治療放療 照射雙側(cè)卵巢內(nèi)分泌治療非藥物治療手術(shù)切除卵巢、腎上腺、垂體TextText選擇性雌激素受體調(diào)變劑芳香化酶抑制劑卵巢去勢(shì)：LH-RH類似物藥物治療themegalleryCompany Logo內(nèi)分泌治療下丘腦雄激素卵巢/睪丸 垂體雌激素LHRH腎上腺LHFSH芳香化酶抑制劑(促黃體激素釋放激素 )(卵泡刺激素) (促黃體生成激素) LHRH類似物 三苯氧胺themegalleryCompany Logo內(nèi)分泌治療關(guān)于絕經(jīng)有幾條明確的

21、定義：1、雙側(cè)卵巢切除術(shù)后；2、年齡60歲； 停經(jīng) 12個(gè)月， 沒(méi)有接受化療、他莫昔芬、 托瑞米芬或抑制卵巢功能 治療3、年齡60歲 FSH及雌二醇水平 在絕經(jīng)后范圍 正在接受化療、他莫昔芬、 托瑞米芬或抑制卵巢功能 治療，導(dǎo)致停經(jīng)themegalleryCompany Logo內(nèi)分泌治療三苯氧胺：作用最為肯定的可用于絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的藥物ER陽(yáng)性的患者，年復(fù)發(fā)率降低39%，年死亡率降低31%不依賴于化療以及患者年齡、絕經(jīng)狀態(tài)和腋窩淋巴結(jié)狀況最佳治療持續(xù)時(shí)間是5年應(yīng)在化療后序貫使用themegalleryCompany Logo內(nèi)分泌治療三苯氧胺： 常見(jiàn)的不良反應(yīng)為潮熱和陰道分泌物增加，還有血栓

22、栓塞和白內(nèi)障等。TAM另一較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)是引起子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。建議長(zhǎng)期服用TAM的患者，治療期間注意避孕，每年至少進(jìn)行12次子宮B超或內(nèi)膜活檢。定期檢查子宮內(nèi)膜彩超 （絕經(jīng)婦女內(nèi)膜厚6mm，未絕經(jīng)婦女12mm就要注意）。必要時(shí)行刮宮病理檢查。themegalleryCompany Logo內(nèi)分泌治療芳香化酶抑制劑：用于絕經(jīng)后的乳腺癌可作為初始治療、三苯氧胺后的序貫治療或后續(xù)強(qiáng)化治療。非甾體類抑制劑甾體類滅活劑第一代氨魯米特睪內(nèi)酯第二代法屈唑福美司坦第三代阿那曲唑、來(lái)曲唑依西美坦themegalleryCompany Logo浸潤(rùn)性乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療他莫昔芬至5年(1類)他莫昔芬至5年(

23、1類)絕經(jīng)后絕經(jīng)前輔助內(nèi)分泌治療芳香化酶抑制劑至5年(1類)或更長(zhǎng)(2B類)*絕經(jīng)前他莫昔芬2-3年(1類)卵巢抑制/切除(2B類)芳香化酶抑制劑5年(1類)*患者有芳香化酶抑制劑禁忌證或不能接受，拒絕芳香化酶抑制劑，或不能耐受芳香化酶抑制劑，可以服用他莫昔芬5年(1類)不進(jìn)行進(jìn)一步內(nèi)分泌治療絕經(jīng)后芳香化酶抑制劑5年*芳香化酶抑制劑5年(1類)*他莫昔芬2-3年他莫昔芬4.5-6年換用芳香化酶抑制劑至5年(1類)或更長(zhǎng)(2B類)*絕經(jīng)后絕經(jīng)前芳香化酶抑制劑5年(1類)*themegalleryCompany Logo分子靶向治療靶向治療：是在細(xì)胞分子水平上，針對(duì)已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)（該位點(diǎn)可以是

24、腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的一個(gè)蛋白分子，也可以是一個(gè)基因片段），來(lái)設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物，藥物進(jìn)入體內(nèi)會(huì)特異地選擇致癌位點(diǎn)來(lái)相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會(huì)波及腫瘤周?chē)恼＝M織細(xì)胞，所以分子靶向治療又被稱為“生物導(dǎo)彈”。HER2基因：人類表皮生長(zhǎng)因子受體2，主要調(diào)控細(xì)胞的增生、轉(zhuǎn)化和凋亡，是乳腺癌的致癌基因。該基因的擴(kuò)增是評(píng)估乳腺癌的惡性程度、術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。是乳腺癌腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)中的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)。themegalleryCompany Logo分子靶向治療曲妥珠單抗 ：赫賽丁Herceptin 適用于治療HER2過(guò)度表達(dá)的轉(zhuǎn)移性乳腺癌：作為單一藥物治療已接受1個(gè)或多個(gè)化療方案的轉(zhuǎn)移性乳腺癌；與紫杉類藥物合用治療未接受過(guò)化療的轉(zhuǎn)移性乳腺癌。 Lapatinib(拉帕替尼)用于HER2過(guò)度表達(dá)的晚期乳腺癌的治療：Lapatinib是HER1和HER2兩個(gè)受體的小分子抑制劑，它與曲妥珠單抗無(wú)交叉耐藥，且能通過(guò)血腦屏障，對(duì)曲妥珠單抗耐藥及腦轉(zhuǎn)移的患者是又一新的選擇。themegalleryCompany Logo分子靶向治療HER-2陽(yáng)性患者的治療專家組將含曲妥珠單抗的化療列為HER-2陽(yáng)性、腫瘤直徑1cm的患者的1類推薦。推薦AC序貫紫杉醇+曲妥珠單抗治療1年（與紫杉醇一起開(kāi)始應(yīng)用）方案作為含曲妥珠單