護理記錄存在問題及對策(共14頁)

1、護理記錄(jl)存在問題及對策南華(nn hu)醫(yī)院 王冬梅一、從護理文書展評(zhn pn)看 存在的問題 南華醫(yī)院于2010年6月起，設計了比較合理的護理記錄單，并應用到臨床。2010年年底，我院舉行了一次護理文書的展評，目的是為廣大護理人員提供一個互相交流、相互學習的平臺，同時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。通過展評，歸納出護理文書存在的以下八方面的問題，下面一一介紹。 （一）表格未發(fā)揮作用 表格未發(fā)揮作用，舉例如下： 1.能用數(shù)字代碼在表格內(nèi)記錄的內(nèi)容不在表格內(nèi)體現(xiàn)，而用文字表述于“病情變化、護理措施和效果欄”。我院表格式護理記錄單的設計，很多常規(guī)內(nèi)容可用數(shù)字代碼表示，直接填上數(shù)字即可。由于剛剛啟

2、用，一些護理人員尚未熟悉，慣于用文字填寫。 2.已在表格內(nèi)用數(shù)字代碼體現(xiàn)的內(nèi)容，在“病情變化和護理措施、效果欄”內(nèi)又重復把內(nèi)容進行填寫。如此并沒有起到簡化作用，書寫量大。 （二） 專科特點體現(xiàn)不夠 ?？铺攸c體現(xiàn)不夠，即不能反映疾病的?？铺攸c，反應在兩個方面：缺少必要的觀察記錄與護理措施不到位。 1.缺少必要的觀察記錄： 缺少必要的觀察記錄舉例如下： （1）例如 一“室速、室顫、心肺復蘇后、低鉀血癥、急性肺水腫”患者，因突發(fā)室顫伴意識障礙入 ICU ，上監(jiān)護儀未描述記錄心電圖情況；入室后又發(fā)生室顫，未描記心電圖，予 200J 電除顫一次，除顫后心電變化未記錄，何時轉(zhuǎn)為竇性從頭到尾無記錄；后續(xù)監(jiān)護

3、過程中異常心電情況無記錄?；颊哂蟹嗡[，護理記錄中看不出相應的觀察發(fā)現(xiàn) 。 （2） 介入(jir)病人在橈動脈穿刺加壓包扎 期間未體現(xiàn)觀察肢端血運情況 。 （3）氣管插管、靜脈置管術(shù)后 未觀察并記錄插管深度(shnd) 。插管深度為后續(xù)觀察，數(shù)字是后續(xù)觀察的一個依據(jù)。若沒有進行觀察記錄，插管出來與否都不太清楚，因此為后續(xù)觀察的一個依據(jù)。 2. 護理措施(cush)不到位： 護理措施不到位舉例如下： （1）如：一患者白細胞已降到1.410 9 /L，護理記錄中 無保護性隔離措施的實施 。 （2） 一79歲老年重度貧血患者，老年人本來就是跌倒的高危人群，且該患者有重度貧血與頭暈癥狀。這樣的病人應防

4、跌倒。但若 未對跌倒危險性進行評估、告知，也無預防措施 ，患者如真跌倒，即醫(yī)院、醫(yī)務人員的護理不到位。 （3）病?；颊咄獬鰴z查完畢返回病房未立即監(jiān)測并記錄生命體征，而等到 Q1H 到點才執(zhí)行。 患者 出去后再返回，若等到一小時后再進行監(jiān)測，很有可能不能夠及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化。 （三） 措施依據(jù)不充分 措施依據(jù)不充分舉例如下： 1. 一患者訴胸悶氣促， 2 ： 05 醫(yī)囑予“硝酸甘油 1 片含服”， 2 ： 36 訴癥狀緩解，但護士未作任何監(jiān)測，如此便缺少客觀依據(jù)。 2. 一患者 18 ： 00 血壓為 180/100mmHg,21:22 患者訴頭痛，護士并未對患者進行血壓測試，直接遒醫(yī)囑給羅

5、通定 2 片口服。如此依據(jù)不足，此時應 先測血壓再報告(bogo)醫(yī)生，再遵醫(yī)囑處理。 （四） 不符合實情或不合(bh)規(guī)范 不符合(fh)實情或不合規(guī)范舉例如下： 1. 非搶救病人臨時醫(yī)囑的執(zhí)行時間和醫(yī)囑的開出時間 為同一時間 ，這種情況一般不太可能出現(xiàn)，非搶救情況下，一般是先有醫(yī)囑，后再處理及時。 2. 記錄時間與執(zhí)行時間不一致：臨時醫(yī)囑體現(xiàn) 11 月 8 日 15:00 執(zhí)行重組人粒細胞刺激因子，而護理記錄為： 11 月 8 日 13:00 予重組人粒細胞刺激因子 150u 。 15：00的醫(yī)囑，13：00執(zhí)行，顯然不符合實情。 （五）護理措施不當 護理措施不當舉例如下： 1.中度昏迷病

6、人，采用護理措施為“囑臥床”、“囑多飲水”。既然是中度昏迷，上述措施顯然不能實現(xiàn)。 2. 一腫瘤患者 1 ： 00 行一般性健康指導 。在半夜1：00時，若醫(yī)務人員滔滔不絕給病人進行健康指導，一般會影響病人休息，甚至影響其他人休息。另外，此時的指導效果也值得懷疑。 3. 一患者，定向力、記憶力、自知力、計算力均減退，不能正確回答 1+1= ？，但采取的護理措施為“囑病人多飲水”。該“囑”并無價值，且“多飲水”的“多”有無衡量標準？ （六）主觀判斷 主觀判斷而無客觀的依據(jù)，舉例如下： 1.例如睡眠飲食較前改善， 但之前未提過睡眠 ，因此推斷此為護士的主觀臆斷。實際臨床之中，睡眠有無改善，可通過數(shù)

7、字進行描述，如前天晚上(wn shang)睡3小時，昨天晚上入睡5小時，如此直觀可見病人的改善。 2. 一病歷，總共(znggng)有 5 次護理記錄，其中 3 次訴精神飲食可。 3. 血運正常： 一般來說，動脈搏動應實際記錄，特別是外科，要觀察肢端末梢循環(huán)的情況。肢端顏色可與對側(cè)進行對比觀察，充盈(chngyng)時間用秒計，直接記錄充盈時間即可。 （七） 無意義的反復書寫或小結(jié) 造成 無意義的反復書寫或小結(jié)的主要原因，主要由于 以前，特別對于病種、病危規(guī)定了書寫的頻次，有頻次的要求，但如護理過程中未發(fā)現(xiàn)問題，就會造成這種無意義的書寫或小結(jié)，舉例如下： 1. 一患者住院 35 天，住院期間有

8、 8 次“行糖尿病飲食指導”記錄，也未交代過患者遵醫(yī)行為。 如此會使人懷疑 這8次糖尿病飲食指導內(nèi)容是否為同一內(nèi)容，并懷疑指導效果。 護理記錄從頭到尾共有 11 次“囑其臥床休息”，但病重 31 天僅關注過一次體位； 2 次“囑其繼續(xù)觀察”，“其”為何含義表述不清 , 也不知觀察者到底是誰。護理記錄還出現(xiàn) 2 次“訴雙下肢浮腫”，但無水腫的程度與范圍的體查記錄。上述反復的書寫都是 一些泛泛而談，無任何意義。 2.一份兒科病例。 患兒留置胃管通暢，鼻飼牛奶無嘔吐，無潴留，仍持續(xù)多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測 HR 、 R 、 SPO2 。體現(xiàn)了新生兒 Q2H 的鼻飼，胃管是否是通暢的不需寫；有 SPO2 等監(jiān)

9、測結(jié)果記錄，監(jiān)護儀肯定是持續(xù)的，因此無需反復記錄持續(xù)多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測。 3.還有一份病歷(bngl)反復寫“點滴(dind)通暢，留置尿管通暢，持續(xù)呼吸機監(jiān)護和輔助呼吸”。從護理記錄過程(guchng)可看出，能夠反應點滴在進行，且有尿量記錄，輔助呼吸有輔助呼吸的參數(shù)，因此沒必要反復的進行該種總結(jié)記錄。 4.一些病歷反復記錄“體位自如”。既然自如，沒有必要反復記錄。 （八） 重復全文照抄醫(yī)囑內(nèi)容 在醫(yī)囑上有全部的內(nèi)容，再把它抄到特護單上沒有必要，舉例如下： 1.例如產(chǎn)科用硫酸鎂， 全文照抄醫(yī)囑 。該種記錄沒有意義。 2.還有一份護理記錄單是ICU的一份病歷。用 藥內(nèi)容全文在護理記錄單的入量欄內(nèi)

10、和病情與措施及效果欄內(nèi)抄寫了兩遍，再加上醫(yī)囑，該內(nèi)容在病例中出現(xiàn) 3 次。 病人曾經(jīng)發(fā)生R-on-T，而這種R-on-T應是ICU護士應重點觀察的項目，但在護理記錄單上卻沒有看到。對于該種問題，我們的建議為 只記錄主要藥（如 MgSO4 組），滴速及觀察的內(nèi)容即可。入量欄內(nèi)已記錄了就更無需再寫一篇了。否則的話，護理記錄單上全是醫(yī)囑，篇幅雖然很長，卻沒有真正有價值的東西。 上述是護理文書展評中大家歸納發(fā)現(xiàn)的一些護理文書記錄中存在的問題。 二、護理文書書寫 針對于臨床上存在的問題，下面將詳細講解護理文書書寫的方法。 （一） 護理文書書寫的原則和要求 做任何事情都要按原則辦事，護理文書書寫同樣是有原

11、則的和要求的。 1.書寫原則：要 客觀、真實、準確、完整、及時、簡明扼要、字跡清楚、清晰動態(tài)、符合格式。 若書寫不客觀、不真實，寫的再多都是沒有價值的。書寫還要能體現(xiàn)病人的特點、動態(tài)變化，且要及時。特別注意一點，護理文書書寫要簡明扼要，字跡清楚、清晰動態(tài)，符合格式。護理文書書寫各個省有各個省的規(guī)范，要符合本省的書寫格式和規(guī)范。 2.護理記錄的主要(zhyo)原則： 寫你所做的，做你所寫的，記患者陳述的，寫你觀察到最新的資料。其中，患者陳述為記錄重點。另外，不要反復寫沒用的東西，要反應最新、動態(tài)的東西，體現(xiàn)病人的特點。 3.記錄重點： 能反映病情變化與治療護理過程，能反映護理人員準確、及時(js

12、h)執(zhí)行醫(yī)囑過程。 4.目標要求： 能體現(xiàn)(txin)護理行為的科學性、規(guī)范性，體現(xiàn)護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。 （二） 提高文書書寫質(zhì)量的措施 如何提高護理文書書寫質(zhì)量？要從以下三方面入手： 1.護士長要做好工作指引細化，讓護理人員知道如何觀察、如何記錄： 護士長要對患者情況及護士的工作質(zhì)量進行評估、督查、判斷。 通過護士長對病人的了解和對護理記錄書寫的情況對比，審視護士對本?？频暮诵闹贫?、護理常規(guī)的理解是否到位。若反復出現(xiàn)問題，要反思是否指引寫的不夠細，要及時補充、完善、細化工作指引，從而能指引護理人員的觀察與記錄。 2.護理記錄要明確：護理記錄不是交接班記錄，因此護理記錄一定

13、要體現(xiàn)實時性，要及時體現(xiàn)當時狀態(tài)，在完成觀察評估和措施后立即書寫，不要寫回憶錄。 3. 調(diào)整護理記錄的場所和方式： 80年代的責任制護理，之所以會流產(chǎn)，最主要的原因就是護理記錄太多。責任護士的主要的工作就是做記錄、做書寫，結(jié)果更多的是抄醫(yī)生的記錄，因此醫(yī)生非常反感護理記錄太多、太復雜，沒有自己的專業(yè)特點。隨著優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程的提出，護理記錄要簡化，且要實行流動護士工作站，記錄要前移到病房的床旁。 護士在哪里工作就在哪里記錄， 要體現(xiàn)記錄的隨時、實時性，隨觀察和評估進行記錄。 （三）護理(hl)記錄的方法 進行護理記錄的方法(fngf)通過以下12個問題的形式提出來，給大家進行記錄的指引 1

14、.如何(rh)保持護理記錄的準確性：要準確反映病人的特點，反映護理的過程。如何保持護理記錄的準確性？ （1）記錄的內(nèi)容必須真實、明確，不是主觀臆斷、想象、偏見的資料，記錄一定是客觀的東西，不要用形容，例如病人不肯翻身，要寫為“拒絕更換姿勢”，不要形容為“他不合作”。 （2） 記錄的時間，應以實際給予藥物、治療及護理的時間據(jù)實記錄，而非依據(jù)事先排定的時間記錄。 例如Q8H、Q4H，排到幾點就寫幾點。若中間出現(xiàn)問題，病人反過來說護理記錄是假的，從而容易產(chǎn)生糾紛。因此要根據(jù)所采取措施的實際情況來記錄。 2.如何維持護理記錄的最新資料： 隨時記載最新發(fā)生的病情變化的資料，及時記錄治療護理措施及效果，以

15、維持最好的護理照顧和最新的護理資料。記錄是實時的，而不是寫總結(jié)或是回憶錄。 3.護理記錄中必須記錄的內(nèi)容： 護理記錄簡化后，哪些內(nèi)容要記，哪些內(nèi)容可以簡化？以下內(nèi)容是必須在護理記錄中能體現(xiàn)出來： （1） 使用護理方法后仍不能解除的癥狀： 采取措施后仍不能解除的癥狀要繼續(xù)進行關注，反復不能解決的問題也是病人關注和感到為難的問題，要列入觀察和記錄的重點。 （ 2 ）與疾病有關的癥狀(zhngzhung)進展及變化 ：與疾病息息相關的一些情況，如進展、發(fā)展、變化、過程情況要在記錄中體現(xiàn)出來。 （3）特殊檢查和特殊治療：病人(bngrn)接受了哪些特殊檢查、特殊治療，中間有什么反應要進行相關記錄。 （

16、4）對高度危險潛在并發(fā)癥的狀態(tài)要進行(jnxng)實時記錄。 （5）意外事件的發(fā)生經(jīng)過：關于意外事件的發(fā)生經(jīng)過，很多人懼怕寫，但不寫不代表事件沒有發(fā)生，而且不進行記錄反而會更加不利。因此，意外事件如何發(fā)生、采取何種措施處理、處理結(jié)果如何應在護理記錄上體現(xiàn)出來。 （6）應記錄以上問題的措施和效果。 （7）醫(yī)生或上級護士的指導意見：現(xiàn)在特別強調(diào)三級查房，包床責任制。采用包床到人的排班模式后，每個護理人員都負責一些病人，但能力有強有弱，職稱有高有低。病人由不同年資的護士負責，高年資的護士除了要負責病人，還要指導低年資的護士。湖南省從去年開始，在進行高級職稱的評審上，均要求上交能反映?？扑降?份實例

17、報告。一般來說，很多晉高級職稱的人員多為護理部主任、護士長，并未直接負責病人，沒有自己直接書寫病歷，因此上交的實例報告中沒有自己的東西。若能在護理記錄中體現(xiàn)這些人員的查房指導意見，這樣的實例報告便能反映晉職稱人員的水平。所以醫(yī)生和上級護士的一些查房指導意見或會診意見，也可在護理記錄上體現(xiàn)出來。 （8） 為確?；颊甙踩O計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，要在護理記錄中注明提供的起始時間和具體內(nèi)容，同時也應記錄采取的措施。記錄注意簡化，不要長篇大論。 （9） 實施特殊護理技術(shù)前，簽署的患者知情同意書： 例如進行PICC置管，患者使用化療藥，因為很多因素的考慮，有些患

18、者不同意進行PICC置管。應對外周靜脈使用的化療藥進行分析，并且要把這些分析告知病人，讓病人知情同意，該內(nèi)容要在護理記錄中體現(xiàn)出來。 4.護理記錄(jl)中應該反映哪些問題： 哪些內(nèi)容應該在護理(hl)記錄中反映出來？ （1） 反映病情觀察的客觀資料：記錄中 要體現(xiàn)(txin)與病情診斷息息相關的一些病情的觀察的客觀資料。 （2） 反映針對病情、患者狀況，采取護理措施的過程。 （3） 反映出實施的醫(yī)療、護理措施的效果。 包括以上內(nèi)容，護理記錄比較完整。 5. 病情觀察記錄的內(nèi)容： 病人的病情是形形色色的，很多年輕護士不知道從哪方面去觀察？從哪一塊著手觀察？給大家病情觀察記錄的建議如下： （1）

19、患者的不適主訴：患者最清楚自己哪方面感覺不舒服，應沿著患者的主訴方向進行觀察。 （2）與病情有直接關系的癥狀和感覺： 例如腦外科病人，重點觀察為神志、瞳孔，消化系統(tǒng)疾病患者重點觀察其惡心、嘔吐、有無腹痛、腹瀉等癥狀。 （3）通過護理查體、觀察、測量獲得的客觀資料： 是病情觀察記錄的重點內(nèi)容。 6.心理狀態(tài)記錄：如何評估記錄患者的心理狀態(tài)？整體護理除了關注病人的生理狀態(tài)，還要關注其心理、精神、文化。心理狀態(tài)要觀察，特別是有些病人，例如預后不太好或做過大手術(shù)的病人，難免會有心理狀態(tài)上的一些變化，要在護理記錄中反映出來。 （1） 有異常心理狀況、與病情發(fā)展相關的心理狀況應記錄，如情緒特別不穩(wěn)定、焦慮

20、不安、過度沮喪，要在護理記錄中體現(xiàn)出來。 不要等到病人已自殺，護理記錄內(nèi)根本沒有反映出病人曾有的癥狀與表現(xiàn)。 （2）記錄心理狀態(tài)一定要以 客觀記錄為主，記錄應側(cè)重患者的自訴、觀察到的異常情緒(qng x)和心理反應的表現(xiàn)，而不可做心理狀況的主觀評估和判斷。 7.健康(jinkng)教育如何記錄： 整體護理開展以來大家就特別重視健康教育。很多護士擔心(dn xn)患者沒有掌握健康教育的內(nèi)容，因此便進行記錄。若將健康教育的所有內(nèi)容一字不落的寫上去，記錄一定是簡化不了的。應如何正確的對健康教育進行記錄？ （1）對常規(guī)的宣教，不記錄具體內(nèi)容，只填寫數(shù)字： 表格式記錄單內(nèi)對于健康教育的內(nèi)容列了一些數(shù)據(jù)，

21、如入院指導、術(shù)前指導、疾病宣教、飲食宣教等都是用具體數(shù)字代替，直接將數(shù)字添上即可。因為每個科室對健康教育的常規(guī)內(nèi)容有詳細、具體的宣教資料，而病人在入院時即接受入院指導，指導并無特別，因此無需再填寫宣教的具體內(nèi)容。 （2）對有不安全因素的患者進行的教育指導應記錄：例如患者有 跌倒的危險，你對其進行了預防跌倒的指導，并將患者掌握情況一同記錄在案。 （3）特殊告知項目需讓患者或家屬復述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關人員反映并記錄，可使別的護理人員或下次本人在此基礎上繼續(xù)進行指導。 8. 每日均要進行的護理觀察項目如何記錄： 臨床護理很多工作都是一些日常的工作，應如何

22、進行記錄？ 若首次評估正常，以后也并未發(fā)生變化，便可不用進行記錄。若首次評估發(fā)現(xiàn)患者異常，則需繼續(xù)觀察，并且進行相關記錄， 直至正?；蚍€(wěn)定，隨時變化隨時記錄。例如 壓瘡病人，應觀察記錄壓瘡的創(chuàng)面情況，創(chuàng)面有多大、多深，是紅色創(chuàng)面亦或是黑色創(chuàng)面，都應進行如實記錄，以便了解壓瘡是進展或趨向于愈合。再例如 靜脈留置針穿刺部位的觀察， 現(xiàn)在打留置針的病人比較多，若每個患者都進行留置針的評估與記錄，記錄量非常大。臨床上若每天觀察留置針正常并無特殊，便可不進行記錄。但若出現(xiàn)靜脈炎、皮膚紅腫、有滲出等異常情況，則應進行記錄，記錄內(nèi)容包括觀察到的情況以及處理的措施。 9. 如何記錄(jl)給藥、補液情況： 雖

23、然要體現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行情況，但沒有(mi yu)必要將每日打的常規(guī)針等一般藥物都在記錄單上寫一遍。另外，特殊用藥應進行相關記錄，例如 特殊用藥包括嚴格控制滴速的藥物、發(fā)生了不良反應的藥物，搶救藥物、用藥前后需要觀察的藥物等需在護理記錄單上體現(xiàn)病人情況、用藥情況及效果。從護理記錄上，應該看到病人的重點觀察內(nèi)容和主要護理措施，如醫(yī)囑開出“ 5% 葡萄糖 250ml+ 硝普鈉 50mg ， 20 ml/h ，靜脈(jngmi)點滴”，由于 硝普鈉為擴血管的降壓藥， 護理記錄內(nèi)容則應重點記錄監(jiān)測到的病人血壓，并能體現(xiàn)出根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速的情況。 10. 如何書寫效果評價： 護理記錄中的效果評價，主要是針對患者

24、的健康問題采取措施后的效果觀察記錄。 （1）效果評價的主要依據(jù)應是客觀評價，即患者的自我感覺的變化，生命體征的數(shù)據(jù)，觀察到的患者癥狀、體征的實際狀態(tài)。 （2）禁忌用主觀判斷語言描述治療護理效果。例如 精神飲食好即為一個主觀的評價，精神飲食好可用相關數(shù)據(jù)來表述，譬如昨天還在床上今天可以下地行走、昨天只吃一兩米今天吃二兩米，再或者患者昨天睡3小時今天睡5小時，都屬于精神飲食好的客觀評價。 11. 患者病情變化與醫(yī)師的溝通如何記錄： （1）患者病情有變化時，或患者及家屬有要求時，應及 時報告 醫(yī)師；如果在醫(yī)囑上做了處理可以(ky)體現(xiàn)已報告過，護理記錄可以不記錄報告情況 ；如果醫(yī)囑單不能體現(xiàn)已報告過

25、，就需在護理記錄單上體現(xiàn)報告情況。 （2）醫(yī)師有醫(yī)囑，應記錄執(zhí)行(zhxng)的時間及效果。 （3）醫(yī)師無醫(yī)囑(yzh)，應繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、體征，而不可寫“報告醫(yī)師，未給處置”，否則一旦病人病情發(fā)生變化，會把責任直接轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生。 12. 護理記錄中是否記錄檢查結(jié)果： 病人做了很多檢查，是否需要把所有檢查結(jié)果都記錄到記錄單中？針對于檢查結(jié)果， 一般情況下不需記錄，與護理措施密切相關的陽性結(jié)果、 牽涉到下一步觀察和處理的結(jié)果 可記錄。例如 病人血鉀3.0mmol/L，血鉀偏低，因此護士應觀察患者是否有低鉀的一些表現(xiàn)，如四肢麻木、腹脹、無力、 便秘、惡心、納差以及心率改變等，還要考慮患者

26、是否有 跌倒的危險，后續(xù)是否需要采取預防患者跌倒的措施，并予以相關記錄。 13. 搶救護理記錄應記錄哪些內(nèi)容： 護理人員最怕?lián)尵扔涗?，很多糾紛病例都源自搶救，若搶救護理記錄記錄的不好，可能在糾紛處理上會帶來一些不利。寫搶救護理記錄要包括哪些內(nèi)容，注意哪些事項？ （1）要記錄 患者病情變化的時間、癥狀、體征 。 （2）搶救時的各項治療、護理措施的時間及效果；如心電圖改變、呼吸、脈搏、瞳孔、面色、皮膚溫、濕度及意識的變化， 特別是心跳呼吸驟停的病人， 應詳細記錄時間，以便能看出從搶救開始到復蘇成功共用多少時間，以體現(xiàn)搶救是否為及時有效。這樣的記錄 一定是要非常準確、非常能夠說明問題。 （3）如搶救

27、未成功，病人死亡，死亡時間應以醫(yī)生確認患者(hunzh)死亡的時間為準，需進行醫(yī)護溝通，保證護理記錄與醫(yī)療記錄的死亡時間相一致，并記錄為“， XX 醫(yī)生(yshng)確認患者死亡”，避免同一病案中出現(xiàn)(chxin)多個死亡時間。 （4）補寫記錄時應寫注明記錄時間及執(zhí)行醫(yī)囑時間：若 搶救病人，往往在搶救的過程中來不及書寫搶救記錄，按照醫(yī)療事故處理條例允許在6小時內(nèi)補寫搶救記錄，但搶救完成后補寫的記錄，一定要注明記錄時間以及執(zhí)行醫(yī)囑時間，并且應該是執(zhí)行醫(yī)囑時間在先、補寫在后，寫明記錄為補記。 14. 如搶救記錄未記完，因患者家屬要求封存所有記錄怎么辦？ 若 搶救記錄沒有完成，患者家屬要求封存病歷，甚至搶奪病歷的情況應如何處理？此時按照醫(yī)療事故處理條例，要另建一份病歷，寫上護理記錄，記錄單上要寫清“搶救記錄因為病歷被封存，按規(guī)定，6小時內(nèi)補記，現(xiàn)補記如下”的字樣，說明是補記。記錄要詳細、真實、客