第七節(jié)冠心病sang2009級本

1、第七節(jié)冠心病sang2009級本2病例分析 54歲男性患者。約40分鐘前進餐后突然感到劍突處壓榨樣悶痛，并向左臂放射，伴嘔吐、冷汗及瀕死感。體檢：體溫378，脈率110次分，律尚齊，血壓12593 kPa，兩肺無特殊，腹部平軟，劍下按之不適，肝濁音界正常。3心電圖示II、aVF導聯(lián)的S-T段抬高，并有深而寬的Q波。I、aVL導聯(lián)的S-T段壓低，偶見室性期前收縮實驗室檢查AST、LDH均屬正常；x線檢查心影未見增大，兩肺無陰影，膈下未見游離氣體4請解答：(1)您認為該病人患何病? 試述病變可能部位，還需做哪些有價值的檢查? (2)您的護理診斷是什么?可制定哪些護理措施? (3)該患者宜收入何類病

2、房?至少需住多少時間?(4)該患者1周內(nèi)有無生命危險?預后可能如何?5冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)桑文鳳6學習目標掌握 1.心絞痛的定義臨床表現(xiàn)常用護理診斷、措施、依據(jù)、保健指導熟悉1.心絞痛的診斷及治療要點了解 1.心絞痛的病因與發(fā)病機制 2.心絞痛的的實驗室及其他檢查 7定 義 因冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動脈功能性改變(痙攣)一起，統(tǒng)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。主要表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗塞。發(fā)病率高，危害極大8流行病學1999男性35-74歲死亡率中國農(nóng)村64/10萬城市106/10萬美國230/10萬9病 因主要因素年齡與性別飲食與高脂血

3、癥高血壓吸煙、糖尿病和糖耐量異常10病 因次要因素體重與肥胖腦力勞動者、遺傳和家族因素進食過多脂肪和鹽遺傳因素A型性格11臨床類型無癥狀性心肌缺血（隱匿性冠心?。┬慕g痛心肌梗死缺血性心肌病猝死12急性冠脈綜合征(ACS)包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、無Q心梗（NQMI）及Q波性心梗（QMI）。共同的機理為粥樣硬化斑塊破裂，凝血過程激活，血小板粘附、激活、聚集，形成血栓。血栓可自溶，可反復形成。13急性冠脈綜合征(ACS)臨床表現(xiàn)的差別主要取決于血管完全閉塞持續(xù)的時間，UA持續(xù)1020分鐘，NQMI長達1小時，QMI超過1小時。14心 絞 痛15穩(wěn)定型心絞痛定 義:是在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心

4、肌負荷的增加而引起的心肌急劇的、暫時的缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。典型特征：陣發(fā)性前胸骨壓榨性疼痛部位：胸骨后放射至心前區(qū)、左上肢尺側持續(xù)數(shù)分鐘，休息、含化硝酸甘油可緩解16病因與發(fā)病機制基本病因：冠狀動脈粥樣硬化當心臟負荷增加或冠脈痙攣時，冠狀動脈不能相應擴張以滿足心肌需血量，心肌在缺血缺氧情況下產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物刺激心臟內(nèi)的傳入神經(jīng)末梢而產(chǎn)生心絞痛。17心肌缺血、缺氧發(fā)病機理及病理生理冠脈狹窄、痙攣心肌負荷增加及氧耗增加大腦心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)及相應的脊髓段胸骨后及左臂內(nèi)側18左主干左旋支右冠左前降19臨床表現(xiàn)一、癥狀：發(fā)作性胸痛癥狀：發(fā)作性胸痛，其特征： （一）部

5、位： 胸骨后或心前區(qū)，范圍大， 放射至頸、肩、左臂尺側等。 （二）性質(zhì)： 壓迫感、緊縮感、燒灼感、悶痛等2021臨床表現(xiàn)（三）誘因： 體力活動、激動、飽食、寒冷、吸煙心動過速、休克等。（四）持續(xù)時間及緩解方式： 持續(xù)數(shù)分鐘（3-5分鐘內(nèi)逐漸緩解） 休息或含化硝酸甘油可迅速緩解22臨床表現(xiàn)體征 常無特殊，可有S4，收縮期雜音，心率增快，BP增高23實驗室和其它檢查一、心電圖(ECG)靜息心電圖心絞痛發(fā)作時ECG：缺血型ST段壓低、T波倒置，發(fā)作后恢復正常心電圖負荷試驗24小時動態(tài)心電圖24252627二、多排探測器X線計算機斷層顯像：冠脈三維重建三、放射性核素檢查心肌顯像及負荷試驗心腔造影實驗室

6、和其它檢查28實驗室和其它檢查四、冠狀動脈造影為冠心病診斷的“金標準”，管腔直徑狹窄7075%以上。左室造影了解舒縮功能。 適應癥：（1）明確診斷（2）判定病情以指導治療（介入、手術）2930目的：終止發(fā)作、預防發(fā)作一、發(fā)作時的治療休息，去除誘因，立即停止活動治 療31二、緩解期的治療（一）藥物治療硝酸酯制劑：硝酸異山梨醇酯 單硝酸異山梨醇酯硝酸異山梨醇酯 D.鎮(zhèn)靜劑治 療32受體阻滯劑 減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮力和氧耗量，用于勞累型心絞痛的發(fā)作 常用藥：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾。 注意事項：小劑量開始，不能突然停藥 禁忌癥：心衰、哮喘、緩慢性心律失常333.鈣通道阻滯劑

7、抑制鈣離子進入細胞內(nèi)抑制心肌細胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；擴張冠狀動脈，解除冠脈痙攣。用于變異型心絞痛的治療。治 療344.抗血小板聚集藥5.調(diào)整血脂藥物：他汀類、貝特類6.中醫(yī)中藥治療（二）經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(PTCA)（三）主動脈-冠狀動脈旁路移植術(CABG)（四）運動療法35不穩(wěn)定型心絞痛（UA）不穩(wěn)定性心絞痛(UA)是介于慢性穩(wěn)定性心絞痛與急性心肌梗死之間的一種狀態(tài)，發(fā)病率高 ，病情變化快，可逆轉為穩(wěn)定性心絞痛，也可能迅速發(fā)展為急性心肌梗死，甚或猝死。近年來，已成為國內(nèi)、外學者廣泛深入研究的熱點。36發(fā)病機制冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)的病理

8、改變，局部的心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙，表面有血小板聚集和（或）刺激冠脈痙攣，導致缺血性心絞痛，勞力負荷可誘發(fā)，但終止后胸痛不能緩解。37臨床表現(xiàn)（1）原有穩(wěn)定型心絞痛在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重，時間延長誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用弱（2）1個月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負荷所有所誘發(fā)的心絞痛（3）休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛38危險分層低危組 新發(fā)生的或原有的心絞痛惡化加重，發(fā)作時S-T段下移1mm，持續(xù)時間20分鐘。中危組 就診前1個月內(nèi)（但48h內(nèi)未發(fā)）發(fā)作一次或多次，靜息及梗死后心絞痛，發(fā)作時S-T段下

9、移1mm，持續(xù)時間20分鐘。高危組 48h內(nèi)反復發(fā)作的心絞痛，靜息心絞痛，發(fā)作時S-T段下移1mm，持續(xù)時間20分鐘39五、不穩(wěn)定型心絞痛的治療住院臥床休息，心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征防止心肌梗死吸氧治 療40止痛硝酸酯類受體阻滯劑如變異型心絞痛用鈣拮抗劑Aspirin、Ticlid、肝素PTCA、CABG41常用護理診斷、措施及依據(jù)疼痛 與心肌缺血、缺氧有關活動與休息 發(fā)作時立即停止活動，休息，采取舒適體位，解開衣領。心理護理給氧 疼痛的觀察 心梗的出現(xiàn) 疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，血壓、心率、心律等的變化。42用藥的護理 用藥途徑 舌下含化：心絞痛急性發(fā)作時，舌下含化為緩解心絞痛的最佳給

10、藥途徑。正確的舌下含藥法是將藥片咬啐后置于舌的下方。口腔干燥時，可飲少許水，以利藥物的吸收。靜脈用藥43體位 注意服藥姿勢應采取坐位含藥藥品劑量 心絞痛急性發(fā)作時，可立即舌下含化一片硝酸甘油，如不見效，隔五分鐘再含化一片，可以連續(xù)應用三次，一般不超過三次。注意療效若出現(xiàn)療效不佳時，要想到其他疾病的可能注意藥物不良反應。44連續(xù)含化三片硝酸甘油，心絞痛若無緩解，且伴有大汗，面色蒼白，恐懼不安，四肢厥冷等癥狀時，要想到發(fā)生了急性心肌梗死，應立即按心梗的急救常規(guī)進行處置45隨身攜帶 如能預感將要發(fā)病或可能發(fā)病，最好提前備藥做好預防，以應急用。避光保存 硝酸甘油在隨身攜帶時，由于受身體溫度的影響，且密

11、閉情況不佳時，容易分解失效，所以最好每月更換一次。注意補充平時應多查驗，若余量不多時，應及時補充。減少或避免誘因46避免過度勞累、情緒過分激動，防止受涼，進餐不宜過飽，保持大便通暢，A型性格的改變等47活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關評估活動受限的程度制定活動原則 最大活動量不致發(fā)生疼痛為度 避免重體力活動，避免過長或緊張的工作。活動中不良反應的觀察與處理 有無呼吸困難、胸痛、脈搏過快等，一旦出現(xiàn)，立即停止活動并積極處理48保健指導飲食 低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素的飲食，保持大便暢通，戒煙酒，肥胖控制體重；適當參加體力活動。指導病人避免誘因及發(fā)作時采取的方法。藥物的使用定期檢查

12、心電圖、血糖、血脂等，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等。洗澡 不宜在飽餐或饑餓下進行；水溫不要過冷或過熱；門不要上鎖；防滑拖鞋。警惕心梗的出現(xiàn) 頻繁、程度加重、不易緩解等49教學情境毛女士，62歲，大學文化，中學語文教師，退休。發(fā)作性胸痛半年。半年來，每當急走或騎車上坡時就感胸骨體中段之后悶痛伴胸部壓迫感，停止活動幾分鐘緩解，繼續(xù)前述活動則再出現(xiàn)，有時需要舌下含化硝酸甘油方緩解。曾作冠狀動脈造影，明確診斷為“心絞痛型冠心病”。平素體健。無煙酒嗜好。喜高鹽、高脂飲食，食欲好，大小便正常。生活完全自理。50睡眠時間較少，精力較充沛。性格外向、多疑，聯(lián)想豐富。已停經(jīng)12年，與老伴一起生活，父母健在

13、，兩個兒子均健康。被診斷為“冠心病”后，醫(yī)生建議改變生活方式，減輕體重，并給予降脂藥物治療，對以上措施均未很好地堅持執(zhí)行。51護理體檢：生命體征正常，身高155cm，體重63kg，余無異常發(fā)現(xiàn)。ECG運動試驗陽性，血脂增高。很擔心發(fā)展成為“心肌梗死型冠心病”，但由于怕手術意外，拒絕作介入治療和外科手術。52毛女士存在哪些護理診斷/醫(yī)護合作解決的問題？經(jīng)過護理應該達到什么樣的目標？53心肌梗死54 是心肌的缺血性壞死。由于冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血而壞死。臨床有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力

14、衰竭。定 義55一、冠狀動脈粥樣硬化基礎上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞，側枝循環(huán)又未能充分建立。二、休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常致心排血量下降，冠狀動脈灌流量減少。三、重體力活動、情緒過度激動或血壓劇升左心室負荷明顯加重下降耗氧量增加，冠狀動脈供血不足。病因和發(fā)病機理5657一、冠狀動脈病變 LAD：前壁、心尖、下側壁、前間膈 LCX：高側壁、膈面(左優(yōu)型) 右冠狀動脈(RCA)：膈面(右優(yōu)型)、后間隔、右心 室病理解剖和病理生理左冠脈主干58二、心肌病變 冠狀動脈閉塞后：20-30分被供血的心肌少數(shù)壞死1-12小時大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水

15、腫、炎癥細胞浸潤等1-7天壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，肉芽組織形成1-2周開始吸收，逐漸纖維化6-8周形成瘢痕59大塊心肌梗死累及心室壁全層Q波性MI小心肌梗死呈灶性分布無Q波性MI或僅累及心室壁的內(nèi)層(心內(nèi)膜下心肌梗死)壞死心肌向外膨出室壁瘤、心臟破裂壞死組織吸收、纖維化陳舊性心肌梗死601、出現(xiàn)心室舒張和收縮功能障礙2、心肌重構，出現(xiàn)心臟擴大及心力衰竭，可發(fā)生心源性休克。AMI引起的心力衰竭稱為泵衰竭。Killip分級： 級：無明顯心衰 級：左心衰竭 級：急性肺水腫 級：心源性休克心肌梗死后果61一、先兆：初發(fā)性心絞痛或原有心絞痛加重二、癥狀：疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心

16、力衰竭：急性左心衰臨床表現(xiàn)62三、體征：心率增快、心臟擴大心尖區(qū)S1低鈍，出現(xiàn)S3、S410-20%病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)心尖部粗糙收縮期雜音紫紺雙肺濕羅音臨床表現(xiàn)63并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 ：因乳頭肌缺血壞死所致，引起瓣膜脫垂和關閉不全心臟破裂：少見，但為最嚴重的并發(fā)癥，常致病人死亡心室壁瘤的形成 ：可引起心衰、心律失常、栓塞等栓塞：為附壁血栓形成并脫落所致心臟梗死后綜合征：梗死后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)：心包炎、胸膜炎，肺炎等64一、心電圖(一)、特征性改變寬而深的病理性Q波：面向心肌壞死區(qū)導聯(lián)ST段增高呈弓背向上型T波倒置心電圖及實驗室檢查65 心肌梗死的心電

17、圖演變66676869(二)、動態(tài)性改變超急性期：起病后數(shù)小時內(nèi)；無異常/高尖T波急性期：數(shù)小時后，ST-T成單向曲線；R波降低，出現(xiàn)病理性Q波亞急性期：數(shù)日至2周。ST回到基線，T平坦或倒置。陳舊期：數(shù)周至數(shù)月后。T波對稱倒置。心電圖及實驗室檢查70三、定位、定范圍導聯(lián)前間隔局限前壁前側壁廣泛前臂下壁下間壁下側壁高側壁正后壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF71二、實驗室檢查WBC，ESR增快血清心肌壞死標記物增高血清肌鈣蛋白(I、T)、起病后3-4小時升高，前者于11-24小時達高峰，7-10天降至正常后者24-48小時達高峰10-14天恢復正常 肌紅蛋白起病后2小時內(nèi)升高

18、12小時內(nèi)達高峰，24-48小時達高峰心電圖及實驗室檢查72心肌酶學改變心肌酶升高時間高峰時間持續(xù)時間CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dGOT6-12hr24-48hr3-6 dLDH8-10 hr2-3 d1-2 wk73一、心絞痛二、急性非特異性心包炎三、急性肺動脈栓塞四、急腹癥五、主動脈夾層分離診斷與鑒別診斷74心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項目 心絞痛 急性心肌梗死疼痛 1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部 2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更劇烈 3、誘因勞力、情緒激動不常有 4、時限短、15分內(nèi)長、數(shù)小時或1-2天 5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁 6、NTG

19、療效顯著無效氣喘、肺水腫極少常有血壓升高或無改變常降低，甚至休克75心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項目 心絞痛 急性心肌梗死心包摩擦音無常有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn) 1、發(fā)熱無常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒細胞減少)無常有 3、ESR增快無常有 4、心肌酶增高無有心電圖改變無，或暫時性ST-T改變極少特征性和動態(tài)性改變76治 療 治療原則 保護和維持心臟功能，挽救瀕死心肌，防止梗死擴大，縮小心肌缺血范圍，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。77一、監(jiān)護和一般治療 休息吸氧監(jiān)測護理78二、解除疼痛派替啶 50-100mg IM 嗎啡 5-10mg IH/IV可待因或嬰粟堿再試用硝酸甘

20、油或亞硝酸異戊酯79三、再灌注心肌 起病6小時內(nèi)，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注。 (一)溶解血栓療法80溶解血栓療法 常用藥：尿激酶、鏈激酶、rt-PA A、 適應證：持續(xù)性胸痛半小時，含硝酸甘油癥狀不緩解。2.相鄰兩個或以上導聯(lián)ST段抬高在肢導聯(lián) 0.1mV,胸導聯(lián)。3.發(fā)病6小時者。81B、禁忌證1.近期內(nèi)有活動性出血(胃腸道潰瘍、咯血等)、內(nèi)臟手術史、心肺復蘇史及外傷史。2.高血壓。治療后血壓160/100mmHg。3.半年內(nèi)有出血性腦卒中史4.感染性心內(nèi)膜炎。 5.糖尿病視網(wǎng)膜病變。6. 出血性疾病。7.嚴重肝腎功能不全。8.惡性腫瘤、過度衰竭等。9.服用華法令者。82查血常規(guī)

21、、血小板、出凝血時間及血型。即刻服Aspirin 0.3g,以后每日，長期用。尿激酶或鏈激酶150萬單位加入100 ml液體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。 12小時后皮下注射肝素7500U q12h，持續(xù)3-5天。 或rt-PA10mg靜脈推注。90mg加入100 ml液體90分內(nèi)靜滴。 溶栓前靜注肝素5000U。 rt-PA滴畢后，用肝素700-1000U/hr靜滴48 hr ，以后7500U IH Bid,Q12h,持續(xù)3-5天。 C、靜脈溶栓方法83冠脈再通的臨床指征一、直接指征：冠脈造影TIMI 3級二、間接指征1、抬高的ST段在溶栓后2小時內(nèi)回降50%。2、胸痛2小時內(nèi)基本緩解。3、出現(xiàn)再

22、灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病14小時內(nèi)或CK16小時內(nèi)。84(二)其它再灌注療法冠脈內(nèi)溶栓療法經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形術(PTCA)外科手術：CABG再灌注心肌8586四、消除心律失常頻發(fā)室早或室性心動過速 利多卡因50-100mg , IV; 5-10min可重復，至早搏消失或總量達300mg。1-3mg/min維持。心室顫動：非同步除顫緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5-1mg IV 2-3度AVB時用臨時心臟起搏87五、控制休克補充血容量應用升壓藥應用血管擴張劑IABP支持下PTCA88六、治療心力衰竭急性左心衰嗎啡利尿劑血管擴張劑IABP89 美國AMI治療指南： A

23、 Aspirin；Ticlid ACEI B -阻滯劑 C 調(diào)脂治療ABC用藥方案90護理評估1.病史本次發(fā)病特點與目前病情患病與治療經(jīng)過心理及社會狀況912.身體評估身體評估 觀察生命體征，尤其是血壓、心率、心律、肺部濕啰音等。 3.實驗室檢查及其他檢查 連續(xù)監(jiān)測心電圖的動態(tài)變化；抽查心肌酶；血糖、血脂等。 92護理診斷疼痛 與心肌缺血壞死有關活動無耐力 與氧的供需失調(diào)有關有便秘的危險 與進食少、活動少、不習慣床上排便有關潛在并發(fā)癥 心律失常潛在并發(fā)癥 心力衰竭93護理措施及依據(jù)疼痛休息 精神和體力的休息。疼痛時絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視。給氧 間斷或持續(xù)的吸氧94心理護理 胸痛劇

24、烈時瀕死感、心電監(jiān)護、吸氧、多次抽血、兩條以上的靜脈通道等增加病人的焦慮感，醫(yī)護人員不應慌張而忙亂，應緊張但有條不紊的來工作。止痛治療的護理 遵醫(yī)囑給與安定肌注；嗎啡或杜冷丁止痛。注意觀察有無呼吸抑制的反應95溶栓治療的護理 心梗不足6小時的病人，遵醫(yī)囑可給與溶栓治療。詢問病人的病史（腦血管病、活動性出血、消化性潰瘍、近期大手術或外傷史等溶栓禁忌癥）。溶栓前檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時間和血型。準確迅速配制并輸注溶栓藥物。觀察病人用藥后有無過敏反應（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹），皮膚、粘膜、內(nèi)臟出血等副作用，一旦出血嚴重立即中止治療，緊急處理。96判斷溶栓是否成功胸痛2小時內(nèi)基本消失心電圖抬高的ST段2

25、小時內(nèi)回降50%2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)（14小時內(nèi)）冠狀動脈造影直接判斷冠脈是否再通97活動無耐力評估能否進行康復治療 生命體征平穩(wěn)，無明顯心絞痛，安靜心率低于110次/分，無嚴重的心律失常、心衰、休克。解釋合理活動的意義 病情恢復后逐漸增加活動量，有助于側支循環(huán)的建立，防止深靜脈血栓、便秘、肺部感染等并發(fā)癥。98指導病人進行康復訓練第一周：前三天絕對臥床休息，可進行腹式呼吸、擦臉、關節(jié)被動運動。協(xié)助病人做好口腔、飲食、衛(wèi)生、大小便的護理等。第四天起可進行關節(jié)主動活動，坐位洗漱、進食、床上靜坐等。坐起動作要緩慢，防止體位性低血壓。第二周：坐椅子上吃飯、洗漱，由坐

26、床邊、床邊站立過渡到床邊步行、病室內(nèi)行走、室外走廊散步等。第三周：在幫助下洗澡、上廁所，上下一層樓梯。第四周：病情穩(wěn)定，可以出院。 99訓練時的監(jiān)測 應監(jiān)測心率、血壓、心電圖，詢問病人感受、觀察病人的反應。100有便秘的危險評估病人的排便狀況。心理護理 弄臟床單；害怕床上排便等。指導病人通便措施 進食：清淡易消化含纖維素高的飲食；清晨喝蜂蜜水；適當腹部按摩；遵醫(yī)囑通便藥物（番瀉葉、開塞露）。 101潛在并發(fā)癥：心律失常1.心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)危險征兆是心肌梗塞極為常見的癥狀，多發(fā)生在起病的12周內(nèi)而以24h內(nèi)最易出現(xiàn)可表現(xiàn)為各種心律失常，但以室性心律失常尤其是室早最常見。頻發(fā)（5次/分）、多源性

27、、成對或R on T現(xiàn)象的室早，常易誘發(fā)心室顫動 前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導阻滯1022.遵醫(yī)囑用抗心律失常藥物3.監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡4.備好急救藥品和器械103潛在并發(fā)癥：心力衰竭1.監(jiān)測左心衰竭表現(xiàn)2.避免加重心臟負荷的因素3.若出現(xiàn)心力衰竭及時處理104評價1.病人主訴疼痛減輕或消失2.病人能描述限制最大活動量指癥，能遵循活動計劃，活動耐力增加3.未發(fā)生便秘4.心律失常能得到及時發(fā)現(xiàn)和控制5.能避免誘發(fā)因素，無心力衰竭發(fā)生105其他護理診斷1.性生活型態(tài)改變：與活動耐力下降、缺乏性知識教育有關2.生活自理缺陷：與醫(yī)源性限制，需要絕對臥床休息有關3.恐懼：

28、與劇烈疼痛伴瀕死感、處于監(jiān)護室陌生環(huán)境有關4.焦慮：與擔心疾病預后及疾病造成的種種限制有關5.潛在并發(fā)癥：心源性休克106保健指導1.調(diào)整生活方式，保持良好心態(tài)2.取得家屬支持，創(chuàng)造良好休養(yǎng)環(huán)境定期門診隨訪，進行康復治療4.指導病人按醫(yī)囑服藥107預后與梗塞面積大小、側支循環(huán)的建立及治療是否及時有關。急性期病死率10%，多發(fā)生在第一周內(nèi)，尤其是數(shù)小時內(nèi)108詹先生，68歲，今晚8時看電視時，突感左胸緊束樣疼痛，呈持續(xù)性，放射到兩肩部及上肢。立即吸入亞硝酸異戊酯、舌下含化硝酸甘油不能緩解。10時急診入院，初步診斷為“急性心肌梗死”。護士首先應該做什么？如何進行護理評估？109情境二護士立即將詹先

29、生邊送入冠心病監(jiān)護室，邊告知醫(yī)生，安置病人絕對臥床休息，進行心電監(jiān)護，連續(xù)觀察心電圖（ECG）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（Bp），建立靜脈通道。遵醫(yī)囑鼻導管吸氧3L/分、給予嗎啡5mg皮下注射等，胸痛稍緩解。110病情穩(wěn)定后進一步評估發(fā)現(xiàn)，詹先生胸痛時伴惡心、嘔吐一次，吐出晚餐食物，腹脹痛，大便一次。10年前被診斷為“無癥狀性冠心病”，1年前偶有登樓時胸部不適，休息后緩解，半年前查有“高脂血癥”，未經(jīng)常服藥。無高血壓及糖尿病史。吸煙史30年，至今未戒。喜高脂、高鹽飲食。工作忙，很少鍛煉。性格外向、急躁。其妻2周前死于車禍，甚為悲痛。有一兒一女，現(xiàn)住女兒家，兒子在國外工作。111T36.5、

30、P88次/分、R20次/分、Bp170/110mmHg、身高162cm、體重70kg。神志清楚，痛苦面容，呻吟，唇輕度紫紺。左下肺散在濕啰音。心界不大，第1心音減弱。詹先生看見醫(yī)生、護士為了他一個人忙碌，表現(xiàn)出恐懼且不時打聽自己患的是什么病。請問還需要對詹先生進行哪些評估？能初步提出哪些護理診斷/醫(yī)護合作解決的問題？能為病人提供哪些幫助？112情境三監(jiān)護室護士對詹先生觀察到：脈搏90100次/分、呼吸2226次/分、血壓140150/90100mmHg，ECG示偶有室性早搏，V34導聯(lián)出現(xiàn)QS波及ST段抬高。血清酶學無異常。及時告知了醫(yī)生。請問該護士觀察的完整嗎？還需要進一步觀察哪些方面？11

31、3情境四詹先生經(jīng)及時搶救、綜合治療和精心護理，住院4周后，胸部疼痛消失，上下樓梯不感心悸、氣急等，情緒穩(wěn)定，生活能自理，飲食結構適當，生命體征正常，準備出院。詹先生出院時你要對他做哪些評估，應向他及親屬如何進行健康教育。114練習題1。給急性肺水腫患者吸氧，氧流量最好為： 2.急性心肌梗死早期最重要的治療是： A絕對臥床休息，吸氧，避免過度緊張和焦慮 B.低分子右旋糖配 C.極化液治療 D.能量合劑 E.洋地黃 1153.急性心肌梗死發(fā)生心律失常的處理，下列哪組不正確： A.室性早搏利多卡因 B.室顫非同步直流電除顫 C.陣發(fā)室速洋地黃 D.竇性心動過緩阿托品 E.三度房室傳導阻滯安裝心臟起搏

32、器 4.急性心肌梗死患者應避免排便用力，其目的主要是防止： A.用力過度引起虛脫 B.腹壓加劇導致嘔吐 C.血壓陡升致腦溢血 D.誘發(fā)心律失常致猝死 E.血流加速引起腦栓塞的. 1165.控制心絞痛發(fā)作的首選藥物是： A.地西泮 B.雙嘧達莫 C.硝酸甘油 D.復方丹參 E.阿司匹林 39.心絞痛發(fā)作時不正確的處理是： A.立即去醫(yī)院 B.立即休息 C.可考慮用鎮(zhèn)靜劑 D.吸氧 E.舌下含化硝酸甘油或硝酸異山梨酯 6心絞痛發(fā)作時首要的護理措施是： A.心電監(jiān)護 B.指導病人放松技術 C.迅速建立靜脈通路 D.監(jiān)測生命征變化 E.讓病人立即停止活動、休息 1177.急性心肌梗死最早、最突出的癥狀

33、是： A.胸前區(qū)疼痛B.心源性休克 C.室性心律失常 D.急性左心衰竭 E.胃腸道癥狀 8.急性心肌梗死病人，發(fā)病后24h內(nèi)死亡的主要原因是： A.急性左心衰竭 B.肺部感染 C.室性心律失常 D.心源性休克 E.心臟破裂 9.急性心肌梗死時最常見的心律失常為： A.房性期前收縮 B.室性期前收縮 C.心房顫動 D.心室顫動 E.房室傳導阻滯 10.最能提示心肌梗死的心電圖表現(xiàn)是： A.PR間期延長B.異常深而寬的Q波 C.ST段弓背向上抬高 波倒置 E.QT間期延長 11811.急性心肌梗死急性期護理措施中，不正確的一項是： A.嚴格控制輸液量和滴速，維持靜脈通道的暢通 B.飲食應低鈉、低脂

34、、少量多餐 C.限制探視 D.便秘時給予開塞露、硫酸鎂導瀉或高壓灌腸 E.備好急救藥品和儀器 12急性心肌梗死病人護理措施中，不正確的一項是： A.勤翻身，以防壓瘡 B.給予半量清淡流質(zhì)飲食 C.限制探視 D.持續(xù)鼻導管吸氧，每分鐘2-4L E.防止情緒激動 11913.某急性心肌梗死患者，起病第2天體溫升高(38.4)持續(xù)2天后自行退熱，您考慮發(fā)熱的原因主要為： A.心肌梗死后綜合征 B.壞死組織吸收 C.肺部繼發(fā)感染 D.感染性心內(nèi)膜炎 E.病室內(nèi)交叉感染 歲男性患者，被診斷為急性下壁心肌梗死，其絕對臥床3天來未解大便。在下列促進排糞的護理措施中，您擬選擇： A.加強主動活動促進腸蠕動 B.作腹部加壓按摩促進排糞 C.投給硫酸鎂120g口服導瀉 D.開塞露肛內(nèi)注入 E.溫鹽水高位灌腸 120歲女性患者因昏厥一次而入院檢查，心電圖示度房室傳導阻滯(莫氏 型)，診斷為冠心病。某日在院中又突然昏倒并抽搐，拍喊無反應，觸診頸動脈及股動脈均無搏動。此時您應首先： A.給高流量氧氣吸入