帕金森病診斷與治療PPT課件(PPT 46頁)

1、帕金森病診斷與治療1-第1頁，共46頁。2-第2頁，共46頁。概念病因臨床表現(xiàn)輔助檢查鑒別診斷治療主要內容3-第3頁，共46頁。帕金森?。≒arkison disease，PD）又名震顫麻痹，是1817年Parkison首先描述，是一種老年人常見的原因不明的神經(jīng)系統(tǒng)變性病，主要是黑質紋狀體系統(tǒng)，尤其是黑質致密部多巴胺神經(jīng)元變性缺失，而使多巴胺含量明顯降低，而產(chǎn)生的一系列的臨床表現(xiàn)：震顫、肌強直、運動遲緩癥狀群概念4-第4頁，共46頁。患病率：15-328/十萬，55歲，1%發(fā)病率：10-21/十萬/年流行特征：男女；白種人黃種人黑人年齡：40-50歲40/十萬；50-59歲100/十萬；60-

2、69歲250-500/十萬；70歲700/十萬流行病學資料5-第5頁，共46頁。 迄今為止病因仍不清楚。 目前的研究傾向于與年齡老化、遺傳易感性和環(huán)境毒素的接觸等綜合因素有關。【病因和發(fā)病機理】 6-第6頁，共46頁。紋狀體黑質脊髓前角運動神經(jīng)元調節(jié)運動功能DAACh發(fā)病機制7-第7頁，共46頁。8-第8頁，共46頁。黑質和藍斑核含黑色素的多巴胺神經(jīng)元大量喪失（5070）以及膠質細胞增生路易氏（Lewy）小體：胞槳內圓形嗜酸性致密包含體，周圍呈暈輪狀。含大量共核蛋白紋狀體多巴胺含量顯著減少（8099）。該生化異常與臨床癥狀的嚴重程度成正比進行性多巴胺神經(jīng)元變性和死亡 帕金森病的病理生化改變 9

3、-第9頁，共46頁。帕金森病病理改變10-第10頁，共46頁。帕金森病病理并非始于黑質致密部NEUROLOGY 2007;68:948952Braak病理分級期1(延髓):嗅覺障礙期2(橋腦被蓋): 睡眠，頭痛，運動減少，情感等期3(中腦):體溫調節(jié)，認知，抑郁，背疼等期4紋狀體：四主癥(震顫,強直,運動遲緩,平衡障礙)期5(新皮層): 運動波動，頻發(fā)疲勞期6(新皮層): 錯亂，視幻覺，癡呆，精神癥狀11-第11頁，共46頁。運動癥狀靜止性震顫肌強直運動遲緩姿勢平衡障礙非運動癥狀:精神癥狀：抑郁、焦慮，認知障礙，幻覺，淡漠，睡眠障礙自主神經(jīng)癥狀：便秘，體位性低血壓，汗，性功能障礙，排尿障礙，流

4、涎。感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，RLS，嗅覺障礙 帕金森病的臨床癥狀12-第12頁，共46頁。 靜止性震顫 運動遲緩 肌張力增高 姿勢平衡障礙運動癥狀13-第13頁，共46頁。 多數(shù)患者以震顫為首發(fā)癥狀。常從一側上肢開始，以手為顯著，呈規(guī)律性的“搓丸”狀動作，每秒46次，逐漸波及同側下肢、對側肢體、呈“N”型發(fā)展。累及下頜和頸部?；顒雍退邥r消失，情緒緊張時加重。靜止性震顫14-第14頁，共46頁。 初期患者感到患肢運動不靈活，有僵硬或緊張的感覺，出現(xiàn)動作困難。 對側肢體的自主運動可誘導出肌張力的增高。 “鉛管樣強直”、“齒輪樣強直”。 肌強直15-第15頁，共46頁。由于肌張力升高，動作緩慢

5、，隨意運動減少。精細動作障礙，如書寫不靈，寫字過小。咀嚼困難、吞咽嗆咳、言語低沉等。 2022/7/2216運動遲緩-第16頁，共46頁。運動遲緩運動遲緩（障礙）手指精細動作困難和僵住小寫癥17-第17頁，共46頁。姿勢和步態(tài)異常姿勢和步態(tài)異常 姿勢: 站-屈曲體姿 步態(tài): 早期: 下肢拖曳上肢擺動消失 后期: 小步態(tài)、啟動困難、慌張步態(tài).18-第18頁，共46頁。 1 精神癥狀：抑郁、焦慮，認知障礙，幻 覺，淡漠，睡眠障礙 2 自主神經(jīng)癥狀：便秘，體位性低血壓，汗性功能障礙，排尿障礙，流涎。 3 感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，RLS，嗅覺障礙 非運動性癥狀19-第19頁，共46頁。存在至少兩個

6、下列主征： 靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)異常；但至少要包括前兩項其中之一。 沒有可以引起繼發(fā)性帕金森病的病因： 如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等。 沒有下列體征： 眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害以及肌萎縮。 左旋多巴治療有效 帕金森病的臨床診斷標準 20-第20頁，共46頁。 Hoehn-Yahr 疾病分期評分可以將帕金森病的病程分為早期和中晚期，即將Hoehn-Yahr l2.5級定義為早期，Hoehn-Yahr 35級定義為中晚期。I 期 ： 單側受影響II 期 ：雙側受影響但無姿勢平衡障礙 III 期 ：出現(xiàn)姿勢平衡障礙IV 期 ：日常生活

7、明顯受限，但在他人幫助下仍可進行 一定活動V 期 ：生活完全不能自理，必須臥床帕金森病疾病臨床分期 21-第21頁，共46頁。0期 無癥狀1期 單側受累1.5期單側軀干受累2期 雙側受累，無平衡障礙2.5期輕微雙側受累，后拉試驗可恢復3期 輕中度雙側受累，某種姿勢不穩(wěn)，獨立生活4期 嚴重殘疾，仍可獨自行走或站立5期 無幫助時只能坐輪椅或臥床帕金森病的分期（中國PD指南）早期中期晚期Hoehn和Yahr分期-平均病程1期：3年2期：6年3期：7年4期：9年5期：14年22-第22頁，共46頁。特發(fā)性震顫(繼發(fā)性)帕金森綜合征帕金森疊加綜合征帕金森病 鑒別診斷23-第23頁，共46頁。原發(fā)性震顫的

8、鑒別特點原發(fā)性震顫帕金森病震顫雙側、肢體或頭身、姿勢性、動作性加重、進展慢單側、肢體、靜止性、進展快肌張力正常增高運動遲緩無有治療不用、或用心得安等左旋多巴等預后好差24-第24頁，共46頁。金元時代著名醫(yī)學家張從正（公元11561228年）所著的儒門親事中報道一例帕金森病患者。1817年James Parkinson 報道6例并命名為 “shaking palsy ”-震顫麻痹，距今已經(jīng)192年帕金森病及運動障礙學組在2006年制定了首部中國帕金森病治療指南帕金森病及運動障礙學組于2009年完成修改與補充，中國帕金森病治療指南（第二版）發(fā)表在2009年5月的中華神經(jīng)科雜志帕金森病及運動障礙學

9、組于2014年完成修改與補充，中國帕金森病治療指南（第三版）發(fā)表在2014年7月的中華神經(jīng)科雜志帕金森病及中國指南歷史25-第25頁，共46頁。治療原則綜合治療綜合治療藥物治療手術治療運動療法心理疏導及照料護理主要手段補充手段無論藥物或手術都只能改善癥狀不能阻止病情的發(fā)展，更無法治愈。26-第26頁，共46頁。藥物治療策略多巴胺神經(jīng)元死亡 多巴胺遞質的減少 多巴胺受體刺激的減少神經(jīng)保護等外源性補充內源性增多外源性受體激動劑27-第27頁，共46頁。藥物治療包括疾病修飾治療藥物和癥狀性治療藥物。臨床上可能有疾病修飾作用的藥物主要包括單胺氧化酶B型（MAO-B）抑制劑和多巴胺受體(DR)激動劑等。

10、藥物治療28-第28頁，共46頁。MAO-B抑制劑中的司來吉蘭+維生素E(DATATOP)和雷沙吉蘭(ADAGIO)臨床試驗可能具有延緩疾病進展的作用；DR激動劑中的普拉克索CALM-PD研究和羅匹尼羅REAL-PET研究提示其可能具有疾病修飾的作用。大劑量(1200mg/d)輔酶Q10的臨床試驗也提示其可能具有疾病修飾的作用。修飾治療藥物29-第29頁，共46頁。帕金癥狀性治療藥物森病治療的常用藥物藥物/分類 名稱作用機制左旋多巴美多巴；息寧轉化為多巴胺多巴胺受體激動劑溴隱亭；協(xié)良行；泰舒達；克瑞帕；普拉克索（森福羅）；羅匹尼羅結合并激動多巴胺受體兒茶氧位甲基轉移酶抑制劑（COMT-I）恩他

11、卡朋（Comtan珂丹）通過阻斷左旋多巴的降解而提高多巴胺濃度單胺氧化酶抑制劑（MAO-I）司來吉蘭阻止多巴胺的降解金剛烷胺金剛烷胺促進多巴胺釋放；阻斷乙酰膽堿抗膽堿能安坦阻斷乙酰膽堿的作用30-第30頁，共46頁。用藥原則:目標：有效改善癥狀，提高生活質量堅持劑量滴定，最小劑量、最佳效果個體化用藥：（考慮患者的年齡、就業(yè)情況、經(jīng)濟能力等）盡量減少藥物的副作用和并發(fā)癥撤藥原則：緩慢撤退，逐步減量至停藥（尤其是左旋多巴，快速撤藥會導致帕金森病撤藥惡性綜合癥）治療原則用藥原則31-第31頁，共46頁。左旋多巴使用出現(xiàn)異動癥：可發(fā)生用藥后的任何時間出現(xiàn)異動癥病人的比率首次出現(xiàn)異動癥前用藥時間(年)M

12、uller T & Hock K, 20051900 PD pts in 7 countries沒有控制其它因素第32頁，共46頁。不同發(fā)病年齡病人用藥5年后運動并發(fā)癥的發(fā)生率 33-第33頁，共46頁。左旋多巴療效藥效并發(fā)癥病程 3-5 年后進入中晚期劑未現(xiàn)象開關現(xiàn)象異動癥僵住現(xiàn)象DA儲存2.01.37認知功能障礙1.470.970.3734-第34頁，共46頁。早期帕金森病患者的治療首選藥物無智能減退65歲1.非麥角類DAs2.MAO-B3.金剛烷胺4.復方左旋多巴COMT5.復方左旋多巴65歲有智能減退首選復方左旋多巴加用DAs加用MAO-BCOMT抑制劑目前大多推崇非麥角類DAs為首選

13、藥物，尤其用于年輕患者病程初期。35-第35頁，共46頁。晚發(fā)型或有伴智能減退的患者，一般首選復方左旋多巴治療。隨著癥狀的加重，療效減退時可添加DR激動劑、MAO-B抑制劑或COMT抑制劑治療。盡量不應用抗膽堿能藥物，尤其針對老年男性患者，因其具有較多的副作用。36-第36頁，共46頁。中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的臨床表現(xiàn)極其復雜，其中有疾病本身的進展，也有藥物副作用或運動并發(fā)癥的因素參與其中。對中晚期帕金森病患者的治療，一方面要繼續(xù)力求改善患者的運動癥狀；另一方面要妥善處理一些運動并發(fā)癥和非運動癥狀。中晚期治療37-第37頁，共46頁。運動并發(fā)癥（癥狀波動和異動癥）是帕金森病中晚期常

14、見的癥狀，調整藥物種類、劑量及服藥次數(shù)可以改善癥狀，手術治療如腦深部電刺激術(DBS)亦有療效。運動并發(fā)癥38-第38頁，共46頁。運動并發(fā)癥治療癥狀波動的治療癥狀波動的處理原則39-第39頁，共46頁。運動并發(fā)癥治療40-第40頁，共46頁。深部電刺激（DBS）手術僅是改善癥狀，而不能根治疾病，術后仍需應用藥物治療，但可減少劑量。對震顫、強直、運動遲緩和異動癥的療效最為顯著。但對軀體性中軸癥狀，如：姿勢步態(tài)異常、平衡障礙無明顯療效。對患者要求：手術前患者對左旋多巴的反應、年齡、病程費用較高：手術20萬，電池5萬/7年風險性：手術靶點蒼白球內側部(GPi)、丘腦腹中間核(VIM)、丘腦底核(S

15、TN)41-第41頁，共46頁。姿勢平衡障礙是帕金森病患者摔跤的最常見原因，易在變換體位如轉身、起身和彎腰時發(fā)生，目前缺乏有效的治療措施，調整藥物劑量或添加藥物偶爾奏效。主動調整身體重心、踏步走、大步走、聽口令、聽音樂或拍拍子行走或跨越物體（真實的或假想的）等可能有益。必要時使用助行器甚至輪椅，做好防護。姿勢平衡障礙的治療42-第42頁，共46頁。精神障礙:首先考慮依次逐漸減量或依次停藥認知障礙和癡呆石杉堿甲、多奈哌齊、利伐斯明、加蘭她敏幻覺和譫妄氯氮平、喹硫平抑郁抗抑郁藥物：SSRI、SNRI指南中明確指出：DAs，尤其是普拉克索，既改善運動癥狀，又改善抑郁易激惹狀態(tài)勞拉西泮和地西泮非運動癥狀的治療DAsMAO-B金剛烷胺抗膽堿能藥物左旋多巴43-第43頁，共46頁。自主神經(jīng)功能障礙便秘：多喝水，高纖維的食物，?？鼓憠A藥物，其他：乳果糖，大黃蘇打片，番瀉葉尿急、尿頻、急迫性尿失禁：應用外周抗膽堿藥物，奧昔布寧，溴胺丙太林，莨菪堿尿潴留：清潔導尿。前列腺增生引起，可手術治療。逼尿肌無力：膽堿能藥物（可以加重PD癥狀）體位性低血壓：增加鹽和水的攝入，