病歷書寫本科PPT課件(PPT 44頁)

1、第三篇病歷書寫（P223）1.第1頁，共44頁。病歷書寫概述第一章 病歷書寫的基本規(guī)則和要求第二章 病歷書寫的種類、格式與內(nèi)容2.第2頁，共44頁。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。全部醫(yī)療工作的全面真實記錄。反映患者發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程。臨床醫(yī)師進行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。病歷由醫(yī)師書寫完成，是每個醫(yī)師必須掌握的基本功。要求各級醫(yī)師以極端負責(zé)的精神和實事求是的態(tài)度，嚴格按照規(guī)定認真書寫。 3.第3頁，共44頁。病歷的重要性醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映醫(yī)療、教學(xué)和科研的基礎(chǔ)資料醫(yī)院工作業(yè)績評價的主要依據(jù)健康保健檔案和醫(yī)

2、療保險依據(jù)涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)具有法律效力的醫(yī)療文件4.第4頁，共44頁。第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求5.第5頁，共44頁。病歷書寫的基本規(guī)則和要求內(nèi)容真實，書寫及時*格式規(guī)范，項目完整*表達準確，用詞恰當*字跡工整，簽名清楚*審閱嚴格，修改規(guī)范*法律意識，尊重權(quán)利*6.第6頁，共44頁。（一）內(nèi)容真實，書寫及時內(nèi)容真實 病歷必須客觀、真實地反映病情和診療經(jīng)過不能臆想和虛構(gòu)。這不僅關(guān)系到病歷質(zhì)量，而且也反映醫(yī)師的醫(yī)德。7.第7頁，共44頁。（一）內(nèi)容真實，書寫及時書寫及時危重患者的病歷應(yīng)及時完成，因搶救未能及時書寫時，應(yīng)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實補記，并記錄搶救完成時間和補記時間.門診病

3、歷即時書寫急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫。住院病歷、入院記錄應(yīng)于次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲入院后24h內(nèi)完成。8.第8頁，共44頁。（一）內(nèi)容真實，書寫及時各項記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分采用24h制和國際記錄方式。如20100523，16：18*9.第9頁，共44頁。（二）格式規(guī)范，項目完整格式要規(guī)范不同病歷均具有特定的格式。臨床醫(yī)師必須按規(guī)定格式書寫。項目完整書寫要全面，病歷各項都應(yīng)填全，不可遺漏。各種表格欄認真填寫，無內(nèi)容者劃“”或“”。每張記錄用紙須完整填寫患者姓名、住院號、科別、床號及頁碼。 *10.第10頁，共44頁。（三）表達準確，用詞恰當運用規(guī)

4、范的中文書寫要使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯及術(shù)語，避免使用俚語俗詞。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q或手術(shù)名稱應(yīng)加引號。力求精煉、準確、語句通順、字詞規(guī)范、標點符號正確疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼，應(yīng)符合國際疾病分類的規(guī)范要求。*11.第11頁，共44頁。（四）字跡工整，簽名清楚字跡清晰、規(guī)整、不能潦草和涂改。不超過格線，不得空格或出行。需改正者用雙橫線標示，不得用其他方式涂改用蘭黑或碳素墨水用鋼筆或簽字筆書寫，修改病歷、過敏藥物用紅色墨水書寫。各項書寫記錄應(yīng)在右下角簽清楚全名。*12.第12頁，共44頁。（五）審閱嚴

5、格，修改規(guī)范實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的住院病歷，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。在修改處用雙橫線標示，不得用涂改、刀刮等方法。審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辯，并注明修改時間。修改病歷應(yīng)在72小時內(nèi)完成。上級醫(yī)師修改后簽名于斜線之上。進修人員應(yīng)當由進修單位確定書寫何種病歷。 *13.第13頁，共44頁。（六）法律意識，尊重權(quán)利尊重患者權(quán)利（知情權(quán)和選擇權(quán)），保存相關(guān)證據(jù)（患者簽字），以保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)利。對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷履芰r，應(yīng)當由其法定

6、代理人簽字。患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其近親屬簽字。為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字時，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人代簽。14.第14頁，共44頁。第二章病歷書寫的種類、格式與內(nèi)容15.第15頁，共44頁。第二章第一節(jié) 住院期間病歷第二節(jié) 門診病歷16.第16頁，共44頁。第一節(jié) 住院期間病歷病人住院期間應(yīng)書寫住院期間病歷。住院期間病歷包括住院病歷和入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄（或死亡記錄）、手術(shù)記錄等。因相同的病再次住院可書寫再入院病歷。17.第17頁，共44頁。住院期間病歷住院病歷入院記錄病程記錄會診記錄轉(zhuǎn)科記錄死亡記錄18.第18頁，共44頁。住院病歷內(nèi)容系

7、統(tǒng)而完整，病人入院后24小時內(nèi)完成，由實習(xí)醫(yī)師書寫。上級醫(yī)師修改并簽名以示負責(zé)。住院病歷的格式與內(nèi)容的特點內(nèi)容詳細、全面，包括摘要和診斷依據(jù)，可以鍛煉基本功。19.第19頁，共44頁。一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史 體格檢查實驗室及特殊檢查摘要診斷依據(jù)初步診斷住院病歷20.第20頁，共44頁。體 格 檢 查生命征：T P R BP 一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情 皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等 淋巴結(jié): 頭部及其器官： 頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔（大小、對光

8、放射） 耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。 鼻： 口:唇、牙、舌、咽、扁桃體21.第21頁，共44頁。體 格 檢 查頸部：外形、頸動靜脈、甲狀腺、氣管。 胸部胸廓：肺部：視、觸、叩、聽診 心臟：視、觸、叩(表格，注明鎖骨中線至前正中線的距離）、聽診 22.第22頁，共44頁。體 格 檢 查血管：橈動脈、周圍血管征。 腹部：視、觸、叩、聽診。 肛門、外生殖器：脊柱、四肢： 神經(jīng)反射：具體，但不分段?？魄闆r： 23.第23頁，共44頁。實驗室及其器械檢查重要的陽性及陰性檢查結(jié)果及檢查日期實驗室檢查結(jié)果 特殊檢查24.第24頁，共44頁。摘要的內(nèi)容患者的一般資料：姓名、性別、年齡 主訴 主要的現(xiàn)病史、既往

9、史、個人史、家族史 體格檢查：主要的陽性和陰性體征 實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果） 初步診斷25.第25頁，共44頁。摘要的要求簡明扼要，高度概括病史要點，體格檢查、實驗室及器械檢查的重要陽性結(jié)果和具有重要鑒別意義的陰性結(jié)果。字數(shù)一般不超過300字。26.第26頁，共44頁。入院記錄入院記錄為完整病歷的簡要形式要求重點突出，簡明扼要，在入院24小時內(nèi)完成由住院醫(yī)師書寫。其主訴、現(xiàn)病史與住院病歷相同，其他病史（如既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史）和體格檢查可以簡明記錄，免去系統(tǒng)回顧及摘要。27.第27頁，共44頁。病程記錄 是病人在整個住院期間病情發(fā)展變化和診治過程的全面記錄。病程記

10、錄的質(zhì)量反映醫(yī)療水平的高低。危重病人隨時記錄，其余12天記錄1次。記錄時間和簽名。28.第28頁，共44頁。病程記錄包括首次病程記錄一般病程記錄上級醫(yī)師查房記錄29.第29頁，共44頁。首次病程記錄 是入院后的第一次病程記錄，必須在病人入院后當日（夜）接診醫(yī)師下班前完成。內(nèi)容、格式與一般病程記錄不同記錄患者姓名、性別、年齡、主訴及最主要的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果應(yīng)高度概括，突出重點摘要記述和分析疾病特征提出診斷、鑒別診斷及其依據(jù)制定診療計劃30.第30頁，共44頁。一般病程記錄 內(nèi)容包括：病人自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便等情況。癥狀、體征的改變或并發(fā)癥的發(fā)生。輔助檢查的結(jié)果及對其的

11、分析、判斷和評價。各種醫(yī)療操作記錄。對現(xiàn)病史及臨床診斷的補充和修正，及其依據(jù)。31.第31頁，共44頁。一般病程記錄 上級醫(yī)師査房的診治意見要體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制治療情況 重要醫(yī)囑更改及理由、藥物反應(yīng)等各科會診意見及執(zhí)行情況家屬的反映、要求及向其介紹病情的記錄一個月以上應(yīng)寫節(jié)段小結(jié)32.第32頁，共44頁。上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效分析及之后診療意見的記錄，屬于病程記錄的內(nèi)容。三級查房記錄是衛(wèi)生部規(guī)定的必需項目下級醫(yī)師在查房后及時完成在記錄日期后注明上級醫(yī)師的姓名和職稱首次上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)在患者入院后24小時完成33.第33頁，共44頁。會診記錄

12、 病人在住院期間發(fā)現(xiàn)有其它科情況或疑難問題時，需要有關(guān)科室醫(yī)師會診。會診后應(yīng)由會診醫(yī)師寫出會診記錄。其內(nèi)容包括該醫(yī)師對病人病史的簡述，?？茩z查所見，對病情的分析及診斷，應(yīng)進一步檢查及治療的意見。集體會診時，應(yīng)由住院醫(yī)師記錄所有參加醫(yī)師的分析、檢查、診斷及治療意見。內(nèi)容可記入病程記錄頁內(nèi)。34.第34頁，共44頁。轉(zhuǎn)科記錄 病人住院期間出現(xiàn)其他科情況，經(jīng)有關(guān)科室會診同意轉(zhuǎn)科后，可轉(zhuǎn)入該科。轉(zhuǎn)入他科時，應(yīng)由原科醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)出記錄，可寫在病程記錄頁內(nèi)，不必另立專頁。35.第35頁，共44頁。轉(zhuǎn)出記錄其內(nèi)容應(yīng)包括主要病情轉(zhuǎn)出理由診治經(jīng)過提請擬轉(zhuǎn)入科注意事項及簽名36.第36頁，共44頁。轉(zhuǎn)入記錄如病人由

13、他科轉(zhuǎn)入時，由接受科醫(yī)師寫轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入記錄與入院記錄相似重點應(yīng)寫明轉(zhuǎn)科前的情況轉(zhuǎn)科原因轉(zhuǎn)入時體格檢查的結(jié)果轉(zhuǎn)入后的檢查項目及治療計劃。37.第37頁，共44頁。死亡記錄住院病人救治無效而死亡者，應(yīng)立即書寫死亡記錄。內(nèi)容包括：l病歷摘要l住院情況l診療經(jīng)過l病情轉(zhuǎn)危原因及過程搶救經(jīng)過死亡時間l死亡原因l最后診斷38.第38頁，共44頁。第二節(jié) 門診病歷書寫要求 要求簡明扼要，重點突出。初診病歷內(nèi)容 就診時間及科別主訴簡要病史體格檢查處理措施（輔助檢查、手術(shù)、服藥、住院）復(fù)查時間簽名39.第39頁，共44頁。門診病歷門診診斷在初診時作出，如一時難以確診者，可暫作癥狀待診，如“發(fā)熱待查”或“腹痛待查”等，在癥狀待診后還應(yīng)提出一個或幾個可疑的診斷。如經(jīng)12次復(fù)診仍不能確診時，應(yīng)請求會診或收入院檢查確診。門診病歷無論初診或復(fù)診，皆應(yīng)有醫(yī)師簽全名或蓋章。40.第40頁，共44頁。門診復(fù)診病歷病史：上次就診后的病情變化和治療反應(yīng)查體：原有陽性體征變化及新體征的出現(xiàn)。需補