肺結核合并肺部感染醫(yī)學PPT課件(PPT 27頁)

1、肺結核合并肺部感染的診治第1頁，共27頁。 肺結核合并肺部感染（下呼吸道感染）是指肺結核患者合并除結核分枝桿菌、非結核分支桿菌以外的病原體感染。 病原體：細菌、真菌、非典型病原體（支原體、衣原體、軍團菌）、病毒、寄生蟲等。 基本概念第2頁，共27頁。流行病學特點缺乏大規(guī)模流行病學數(shù)據(jù)文獻一：3924例肺結核患者，普通細菌培養(yǎng)陽性率為26%，真菌培養(yǎng)陽性率為23%。沈大勇等。肺結核患者肺部合并其他病原菌感染特征分析。中國衛(wèi)生檢驗雜志，2004，14（4）：475文獻二：2400例住院肺結核患者，院內感染的發(fā)生率為13.1%，高于同期住院患者（9.4%）和非肺結核患者的院內感染率（4.3%）。其中

2、，呼吸系統(tǒng)感染占64.5%。馮俐等。結核病醫(yī)院院內下呼吸道感染的臨床調查分析。中國防癆雜志，2000，22（2）：76 文獻三：2755例住院肺結核患者，953例致病菌培養(yǎng)陽性（35%）； 6570份分離標本，1440份致病菌培養(yǎng)陽性（22%）。李紅艷等。肺結核合并肺部感染的病原菌分布及藥敏分析。臨床肺科雜志，201 1，16（11）：1717第3頁，共27頁。 結核分枝桿菌肺結核病變 變態(tài)反應 營養(yǎng)不良糖皮質激素應用呼吸系統(tǒng)機械 細胞和生物化學防御機制被破壞 防御機制削弱阻擋、攔截、清除 對病原菌的吞噬、 病原體的功能減弱 殺傷作用減弱 抗生素應用 粘液存積和淤滯 菌群紊亂 G-桿菌、真菌繁

3、殖 肺部感染病原體慢性定植原因和機制第4頁，共27頁。病原學特點病原體檢出率低革蘭氏陰性桿菌多見、真菌感染增多非典型病原體可能也是肺結核合并肺部感染的主要病原體混合感染多見常用抗菌藥物敏感性較低第5頁，共27頁。高危因素高齡（66%）結核病病史長長期、多種抗生素和/或糖皮質激素用藥史 影像學顯示病變范圍大（82%），病變重（74%）合并癥：糖尿?。?7%）、營養(yǎng)不良（68%）等臨床特點第6頁，共27頁。臨床特點臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)熱、咳嗽、黃痰、咯血等。體征：干、濕羅音等。輔助檢查：胸部影像：新的浸潤影、實變影、空洞內出現(xiàn)液平等血常規(guī)：可能出現(xiàn)WBC和/或中性粒細胞增高病原學檢查：部分患者可查出病

4、原體及其相關抗體、成分等。其它：CRP增高等。第7頁，共27頁。診斷要點存在易感或高危因素（年齡、病變、用藥史、合并癥）。部分患者可有導致免疫力下降的誘因。出現(xiàn)肺部感染的癥狀、體征、胸部影像學表現(xiàn)及血常規(guī)異常等，無法用肺結核解釋。血液和分泌物查見病原體或其抗體、成分等。診斷與鑒別診斷第8頁，共27頁。鑒別診斷肺結核加重癥狀、影像學特點、病原體檢查、血像的特點抗炎后復查肺癌影像學特點、血腫瘤標記物、癌細胞檢測等動態(tài)觀察、介入檢查診斷與鑒別診斷第9頁，共27頁?？垢腥局委熤委熐皽蕚洳檎也≡w藥物敏感試驗血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)了解既往用藥史、既往史等過敏試驗治 療第10頁，共27頁。治 療抗菌藥物

5、分類青霉素類抗生素頭孢菌素類抗生素碳青霉烯類抗生素內酰胺類、內酰胺酶抑制劑氨基糖苷類抗生素大環(huán)內酯類抗生素林可霉素和克林霉素萬古霉素和去甲萬古霉素甲硝唑和替硝唑抗真菌藥第11頁，共27頁。治 療明確病原菌并獲得藥敏試驗的患者根據(jù)藥敏試驗結果選用抗生素根據(jù)既往用藥史、過敏史、血常規(guī)、肝腎功能等選擇抗生素缺乏或尚未得到病原學依據(jù)的患者據(jù)病史（臨床表現(xiàn)、影像學特點、血常規(guī)等）推測可能的致病菌， 參考既往用藥史、過敏史、肝腎功能等選用適當抗生素經驗性治療針對性治療 抗菌藥物選擇第12頁，共27頁。治 療經驗性治療 常見病原體抗生素CAP肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌不住院：青霉素類、頭孢類（一、

6、二代）、大環(huán)內酯類、氟喹諾酮類住院：呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類、- 內酰胺類/- 內酰胺酶抑制劑聯(lián)合大環(huán)內酯類;HAP銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等，真菌（白色念珠菌）- 內酰胺類抗生素聯(lián)合大環(huán)內酯類,必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類或聯(lián)合喹諾酮類; 環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類。氟康唑等。TB&P銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌頭孢類（三、四代）、- 內酰胺類/- 內酰胺酶抑制劑，必要時聯(lián)合氨基糖苷類胺。萬古霉素。氟康唑等。第13頁，共27頁。治 療針對性治療G+球菌 肺炎鏈球菌-頭孢類、氟喹諾酮類藥物。 金黃色葡萄球菌-萬古霉素或去甲萬古霉素。G-桿菌 銅

7、綠假單孢菌-亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、環(huán)丙沙星。 肺炎克雷伯桿菌-亞胺培南、四代頭孢菌素等。 陰溝腸桿菌-亞胺培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星。 大腸埃希菌-碳青霉烯類、頭霉素類、阿米卡星、-內酰胺類/酶抑制劑和氟喹諾酮類。第14頁，共27頁。治 療厭氧菌-克林霉素、甲硝唑等非典型病原體 肺炎支原體、衣原體-大環(huán)內酯類、氟喹諾酮類。 軍團菌-大環(huán)內酯類、氟喹諾酮類。真菌 白色念珠菌等-氟康唑 曲霉菌、毛霉菌等-伊曲康唑、伏立康唑等。 第15頁，共27頁。療程一般情況：宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時。特殊感染流感嗜血桿菌-1014天腸桿菌科細菌、不動桿菌、真菌-1421天銅綠假單孢

8、菌、金黃色葡萄球菌-1428天軍團菌、支原體和衣原體-1021天厭氧菌-14天治 療第16頁，共27頁。治 療抗結核治療已確診的活動性肺結核患者，繼續(xù)規(guī)范抗結核治療。未確診的活動性肺結核患者，抗感染治療后影像學復查，酌情抗結核治療。對癥治療保證呼吸道通暢：止咳、化痰、平喘等，必要時機械通氣。改善氧合：吸氧，必要時機械通氣。其它：營養(yǎng)支持治療、糾正酸堿平衡紊亂和電解質紊亂等。第17頁，共27頁?？咕幬锏穆?lián)合應用指征病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染

9、。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。注意事項聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況， 治療中應注意的問題第18頁，共27頁。治療中注意的問題治療中監(jiān)測療效評估臨床癥狀、體征病原學：涂片、培養(yǎng)影像學血常規(guī)不良反應監(jiān)測臨床癥狀、體征血常規(guī)尿常規(guī)肝、腎功能第19頁，共27頁。初始治療后（4872小時）的評價和處理有效：體溫下降、呼吸道癥狀改善等?？删S持原治療或執(zhí)行序貫治療。無效：癥狀無改善或一度改善復又惡化。藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥-重復病原學檢查

10、，調整抗菌藥物。特殊病原體感染進一步檢查病原體，調整治療方案。出現(xiàn)并發(fā)癥確診原因，相應處理。非感染性疾病核實診斷。治療中應注意的問題第20頁，共27頁?？菇Y核藥物和抗菌藥物間的相互作用拮抗抗菌藥物的作用利福平、異煙肼降低氟康唑、伊曲康唑等抗真菌藥的血藥濃度作用疊加引起不良反應青霉素類、萬古霉素類抗生素加重腎毒性頭孢類抗生素加重肝毒性、骨髓抑制等大環(huán)內酯類增加肝毒性氟喹諾酮類增加骨髓抑制、肝腎毒性等治療中應注意的問題第21頁，共27頁。對策慎重、合理選擇藥物定期監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等腎功能異常者據(jù)肌苷清除率等調整藥物劑量肝功能異常者避免應用可能加重肝損的藥物骨髓抑制的患者避免應用相應的藥

11、物及時處理不良反應治療中應注意的問題第22頁，共27頁?？咕幬镌谔厥獾那闆r下的應用老年患者藥動學特點 口服藥物的吸收差。抗菌素蛋白結合率降低，游離藥物濃度升高。藥物在肝臟的清除率降低。藥物血漿半衰期延長，清除和排泄減少。應用 盡早、準確、合理選擇抗菌素。用藥時間相對延長。不主張常規(guī)聯(lián)合用藥。盡量避免使用氨基糖苷類、萬古霉素等藥物。減量用藥（2/31/2)。治療中應注意的問題第23頁，共27頁。肝功能異常的患者藥動學特點 肝功能異常時，肝臟自身代謝和清除能力降低，藥物與蛋白質的親和力降低，使游離藥物濃度增高。應用按原劑量應用：氨基糖苷類、萬古霉素、喹諾酮類。嚴重肝病時減量：哌拉西林、紅霉素、甲硝唑。慎用：克林霉素。避免應用：兩性霉素B等。治療中應注意的問題第24頁，共27頁。治療中應注意的問題腎功能異常的患者藥動學特點 腎清除率的降低導致藥物消除半衰期延長，代謝產物在