腸內(nèi)腸外營養(yǎng)護理PPT醫(yī)學課件(PPT 52頁)

1、腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)護理1.第1頁，共52頁。內(nèi) 容腸內(nèi)營養(yǎng)護理、營養(yǎng)風險篩查工具NRS-2002123腸外營養(yǎng)護理2.第2頁，共52頁。腸內(nèi)營養(yǎng)篇3.第3頁，共52頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的適應癥適應癥消化道瘺短腸綜合征吞咽和咀嚼困難意識障礙或昏迷炎性腸道疾病慢性消耗性疾病急性胰腺炎糾正和預防手術(shù)前后營養(yǎng)不良先天性氨基酸代謝缺陷病等4.第4頁，共52頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥禁忌癥完全性腸梗阻腸功能障礙倫理方面的考慮如臨終關(guān)懷有可能增加機會性感染的情況如上顎-面部手術(shù)無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)如嚴重燒傷多發(fā)性創(chuàng)傷高流量的小腸瘺5.第5頁，共52頁。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類分類名稱特點要素膳百普素、百普力 無需消化，易吸收無渣適用

2、于胃腸功能低下非要素膳能全力 、安素用于胃腸功能較好 優(yōu)選膳食纖維制劑組件膳蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類組件、維生素組件、礦物質(zhì)組件等彌補完全膳食對個體差異的不足特殊膳 糖尿病用膳食：瑞代免疫增強型膳食：瑞能（腫瘤病人）高能量整蛋白：瑞高6.第6頁，共52頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑經(jīng)胃經(jīng)十二指腸經(jīng)空腸7鼻胃管咽造口管食管造口管胃造口管鼻十二指腸經(jīng)胃造口置管鼻空腸管經(jīng)胃空腸造口置管空腸造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)PEG外科胃造口.第7頁，共52頁。輸注方式方式連續(xù)輸注50ml注射器；速度20-30ml/min；適合胃功能良好、無反流誤吸風險的患者；喂養(yǎng)途徑經(jīng)胃夜間輸注 間隙 輸注間隙推注避免給予過多的液體量速度

3、為25-200ml/h；每次持續(xù)2-3小時，4-6次/d，適合胃功能良好患者喂養(yǎng)途徑均可16-20h、EN液持續(xù)勻速輸入，適合危重癥、胃腸功能較差、以及有返流誤吸風險的患者8.第8頁，共52頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的護理弄清EN輸注途徑，嚴防輸錯使用專用的營養(yǎng)輸注系統(tǒng)：輸注EN液的管路應與靜脈液體的管路有明顯的顏色區(qū)分明顯的標識：有明顯的EN輸注標識胃腸道入與靜脈入的液體分區(qū)域放置；不能掛在同一掛桿上放置鼻胃管后需拍胸片確認胃管是否在位9.第9頁，共52頁。腸內(nèi)營養(yǎng)護理溫度速度角度清潔度由低到高由慢到快速度開始20-25ml/h3-5天后可達100ml/h一周可增至125ml/h營養(yǎng)泵控制抬高床頭30-4

4、537-40 必要時使用加熱器加溫濃度舒適度六度現(xiàn)配現(xiàn)用暫不用的置于4 冰箱超過24小時丟棄遵循“六度”原則10.第10頁，共52頁。腸內(nèi)營養(yǎng)護理嚴密觀察病情、檢測水電解質(zhì)情況及評估營養(yǎng)狀況準確記錄24小時出入量 尤其是尿量及胃腸道丟失量，嚴密檢測血、尿、電解質(zhì)變化，及時發(fā)現(xiàn)、糾正水電解質(zhì)紊亂觀察糖代謝狀況 發(fā)現(xiàn)異常及時處理每周稱體重1-2次，測定血漿蛋白1次/周，測量上臂臂圍等參數(shù)11.第11頁，共52頁。腸內(nèi)營養(yǎng)護理腸內(nèi)營養(yǎng)液的配制注意無菌操作配制EN液容器要消毒，配制的液體用注射用水和溫開水EN液要現(xiàn)配現(xiàn)用，配制后的營養(yǎng)液放置4冰箱，24小時用完。營養(yǎng)液在室溫中輸注的時間應小于6小時如配

5、制的EN制劑為粉劑，應攪拌均勻12.第12頁，共52頁。制備勻漿膳注意事項根據(jù)患者對營養(yǎng)素的需要調(diào)整營養(yǎng)配方不把過量的膳食纖維混合在配方中，如需要單獨用水 稀釋后給予勻漿不能煮沸在嚴格無菌條件下制備，在制作后立即冷藏（7以下）連續(xù)滴注，常溫下放置不超過6小時13.第13頁，共52頁。制備勻漿膳注意事項制備后的勻漿膳要過濾家庭制作的腸內(nèi)營養(yǎng)膳只能用于胃造口術(shù)和鼻胃管喂養(yǎng)喂養(yǎng)管放置在空腸或十二指腸內(nèi)，必須選擇無菌配方家庭制作的勻漿膳配方能量密度低，需要嚴密監(jiān)測患者的 攝入量、排出量、體重和癥狀14.第14頁，共52頁。15觀察并發(fā)癥分類臨床癥狀胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、便秘、傾倒綜合征代

6、謝并發(fā)癥脫水、高血糖、低血糖、高血鉀、低血鉀、維生素及微量元素缺乏、肝功能異常感染并發(fā)癥吸入性肺炎、管飼污染、輸液器械管道污染、造口旁皮膚污染機械并發(fā)癥鼻、咽及食管損傷、喂養(yǎng)管阻塞、喂養(yǎng)管拔出困難、造口并發(fā)癥精神心理并發(fā)癥焦慮、消極態(tài)度.第15頁，共52頁。營養(yǎng)管堵管的預防恒溫下以穩(wěn)定、勻速輸入穩(wěn)定濃度的營養(yǎng)液逐漸增加輸注液量，維持速度大于50ml/h盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時要充分研磨或溶解 注意配伍禁忌，分開注射連續(xù)飼食用溫開水脈沖式?jīng)_管Q4H，藥物注入前后用10-30ml溫開水沖洗管路妥善固定，定期更換喂養(yǎng)管可有效預防堵管的發(fā)生16.第16頁，共52頁。用空針盡量將管道中殘余的

7、營養(yǎng)液抽吸出來一沖二抽三推注方法五重復四等待營養(yǎng)管堵管的處理用2ml或5ml空針抽溫開水沖管用碳酸氫鈉或尿激酶推注到管道內(nèi)等待30-60分鐘如果不通，繼續(xù)重復以上動作如果連續(xù)2次均沖不通，匯報醫(yī)生處理17.第17頁，共52頁。腹瀉的預防與處理進行EN時，遵循濃度由低到高、容量由少到多、速度 由慢到快的原則配置、使用EN液時，注意無菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用使用含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以降低腹瀉發(fā)生乳糖不耐受的病人，應給與無乳糖配方使用含益生菌的EN制劑18.第18頁，共52頁。腹瀉的預防與處理盡量避免食物中含短鏈碳水化合物輸入過程中持續(xù)使用加溫器，保證營養(yǎng)液的恒定溫度采用專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入方式避免使用

8、引起腹瀉的藥物腹瀉發(fā)生時，及時查找腹瀉原因、及早治療加強皮膚護理19.第19頁，共52頁。誤吸的預防意識障礙患者，尤其是神志不清或GCS評分小于9分者以及老年患者鼻飼前翻身，并吸盡呼吸道分泌物鼻飼時若病情允許應抬高床頭30或更高，并在鼻飼后半小時內(nèi)仍保持半臥位選擇適宜管徑大小的胃管進行鼻飼，成人可選擇14號胃管延長鼻胃管置入長度，保證胃管末端在胃幽門后采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進行鼻飼20.第20頁，共52頁。誤吸的預防通過加熱使營養(yǎng)制劑恒溫每4H測定胃內(nèi)殘留量，胃殘余量大于150ml,應延緩EN優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管的應用EN行人工氣道患者需行聲門下吸引1次/4h檢查有無腹脹、反流等誤吸危險因素

9、，聽診胃腸蠕動1次q4h腹腔高壓的患者需定時測定患者的腹腔壓力21.第21頁，共52頁。氣管插管行負壓吸引一停二吸三抬方法五叩四抽誤吸處理-“五步法”立即停止營養(yǎng)液輸注取右側(cè)臥位，頭部放低 立即抽吸出胃內(nèi)容物鼓勵患者咳嗽、協(xié)助叩背22.第22頁，共52頁。便秘的預防與處理增加食物纖維術(shù)后病人或危重病人及早進行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以緩解便秘攝入充足的水分及保持一定的運動量，保證腸道供血，促 進腸蠕動必要時遵醫(yī)囑藥物治療23.第23頁，共52頁。胃潴留的預防與處理經(jīng)胃喂養(yǎng)管可間斷輸注，經(jīng)幽門后喂養(yǎng)需連續(xù)輸注重癥患者在接受EN（特別經(jīng)胃）時應采取半臥位在EN開始及達全量前，應檢查有無腹脹，聽診胃腸蠕動1次/

10、4-6h經(jīng)喂養(yǎng)管的患者第一個48h應每4h檢測胃殘留量，達到喂養(yǎng)的目標速度后或使用小口徑的胃腸管可每4-6h一次胃內(nèi)殘留量大于200ml,可應用促胃腸動力藥物24.第24頁，共52頁。胃潴留的預防與處理避免不恰當終止EN,胃殘留量小于500ml時，若沒有不耐受的其他表現(xiàn)，不應終止EN可通過留置幽門后喂養(yǎng)管進行喂養(yǎng)對重度顱腦外傷宜選擇空腸實施EN幽門后喂養(yǎng)的患者胃潴留時，可同時經(jīng)胃置管減壓繼續(xù)EN氧供不足情況下腸道喂養(yǎng)則加重腸粘膜缺血，血流動力學穩(wěn)定，但乳酸大于2mmol/L，應暫停EN25.第25頁，共52頁。血糖調(diào)控對應用EN的患者，尤其是危重患者，應密切監(jiān)測血糖， 控制目標血糖在6.1-1

11、0.0mmol/L危重患者使用持續(xù)胰島素治療優(yōu)于皮下給藥血糖監(jiān)測可采用動靜脈血糖或快速末梢血糖EN開始后的12-24h,在血糖控制于目標血糖之前必須每0.5-1h監(jiān)測血糖選擇低碳水化合物營養(yǎng)制劑可有效控制血糖26.第26頁，共52頁。EN護理的主要注意事項選擇合適的營養(yǎng)制劑弄清EN輸注途徑，嚴防輸錯遵循“六度”原則嚴密觀察病情、檢測水電解質(zhì)情況及評估營養(yǎng)狀況并發(fā)癥的觀察與處理血糖的調(diào)控27.第27頁，共52頁。28腸外營養(yǎng)篇.第28頁，共52頁。腸外營養(yǎng)（PN)適應癥胃腸道梗阻重癥胰腺炎嚴重營養(yǎng)不良胃腸道功能障礙（短腸綜合征、腸瘺、腸缺血、放射性腸炎、嚴重腹瀉、頑固性嘔吐等）大手術(shù)圍手術(shù)期炎性

12、腸道疾病營養(yǎng)不良的腫瘤病人重要臟器功能不全大面積燒傷嚴重復合傷、感染29.第29頁，共52頁。禁忌癥 腸外營養(yǎng)(PN)胃腸功能正常、適用EN或5天可恢復胃腸功能者不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人嚴重代謝紊亂需要控制者30.第30頁，共52頁。腸外營養(yǎng)輸注途徑與選擇種類 適應癥 特點經(jīng)外周靜脈PN短期PN（2周）營養(yǎng)液滲透壓低于1000 mOsm/L H2O者中心靜脈置管禁忌或不可行者導管感染或有膿毒癥者簡便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥（機械、感染），容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。但輸液滲透壓不宜過高，需反復穿刺易發(fā)生靜脈炎。不宜長期使用靜脈輸液港適用于長期間隙性靜脈輸注的患者 目前

13、應用較少31.第31頁，共52頁。經(jīng)中心靜脈PN途徑與選擇種類 特 點 經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動和護理，有氣胸、血胸等并發(fā)癥的可能 經(jīng)頸外靜脈置管置管錯位率高經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管轉(zhuǎn)頸活動和貼敷料稍受限，局部血腫、動脈受損及置管感染并發(fā)癥稍多 經(jīng)股靜脈置管 感染性并發(fā)癥高，不提倡過多采用經(jīng)周圍靜脈插入中心導管（PICC）貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等 置管等并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯位發(fā)生率及操作難度 32.第32頁，共52頁。腸外營養(yǎng)的護理評估病情、營養(yǎng)狀況，判斷有無嚴重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，出凝血功能紊亂及休克等PN的禁忌證在層流環(huán)境下，按無菌操作技術(shù)要求配置，現(xiàn)配現(xiàn)用24小

14、時內(nèi)輸完，輸注過程應保持連續(xù)不宜中斷，同時避免營養(yǎng)液長時間暴露于陽光和高溫下輸注PN液宜選擇較粗大靜脈，預計全胃腸外營養(yǎng)（TPN）時間超過7天者，采用經(jīng)中心靜脈輸注的方式33.第33頁，共52頁。腸外營養(yǎng)的護理營養(yǎng)液輸注速度不宜快，葡萄糖的輸注速度應5mg/（kgmin），20%的脂肪乳劑250ml需輸注45小時，有條件者使用輸注泵控制輸注量和速度病情觀察 檢測體重、血糖、血常規(guī)、血生化、體溫的變化，必要時記錄出入量，注意觀察輸注部位有無靜脈炎發(fā)生34.第34頁，共52頁。腸外營養(yǎng)的護理觀察有無多尿、神志改變或出現(xiàn)心率增快、面色蒼白、四肢濕冷癥狀等糖代謝紊亂的表現(xiàn)如有不明原因的發(fā)熱寒戰(zhàn)應拔除導

15、管并作微生物培養(yǎng)發(fā)生靜脈炎后及時更換輸注部位，局部濕熱敷、外涂藥物使用中心靜脈導管進行輸注的患者，按中心靜脈導管的護理常規(guī)護理病情允許鼓勵患者由口進食35.第35頁，共52頁。36腸外營養(yǎng)常見的并發(fā)癥分類臨床癥狀機械并發(fā)癥氣胸、空氣栓塞、血管、神經(jīng)損傷、導管性感染并發(fā)癥局部感染、導管膿毒癥代謝并發(fā)癥糖代謝紊亂、氨基酸代謝紊亂、脂肪代謝紊亂、電解質(zhì)、維生素及微量元素缺乏癥肝臟功能損害肝膽系統(tǒng)異常、腸道屏障受損.第36頁，共52頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥處理 氣胸：即刻拔針，重復穿刺應重新選擇穿刺點，如患者胸痛持續(xù)或有呼吸困難，應停止置管，并攝X線胸片明確診斷，少量氣胸，可自行吸收，重癥者需反復穿刺或放置

16、胸腔引流管。血管、神經(jīng)損傷：提高操作水平，及時發(fā)現(xiàn)相應癥狀與體征導管性并發(fā)癥：定期測量導管外露部分長度，規(guī)范護理操作，加強觀察。空氣栓塞：靜脈插管時要取頭低足高位，并囑患者平靜呼吸，在卸下注射器時應隨即堵住穿刺針頭部，導管護理時要有防止接頭脫開的保險措施機械并發(fā)癥37.第37頁，共52頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥處理 嚴格無菌操作，在PN中如出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，又找不到其他的感染病灶時，則應高度懷疑導管性敗血癥存在，此時不必等血培養(yǎng)或?qū)Ч芘囵B(yǎng)結(jié)果。應立即拔出導管，同時做血和導管頭培養(yǎng)拔管后體溫恢復正常，一般不需要抗生素若發(fā)熱不退，且血培養(yǎng)陽性，則需根據(jù)藥物敏感實驗選用抗生素?？筛挠弥車o脈途徑給予營養(yǎng)感染性

17、并發(fā)癥、導管膿毒癥38.第38頁，共52頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥處理 脂肪代謝紊亂：營養(yǎng)液配置應根據(jù)病情遵循個體化原則氨基酸代謝紊亂：使用結(jié)晶氨基酸作為氮源，特殊病人監(jiān)測血氨酸代謝并發(fā)癥糖代謝紊亂：加強血糖監(jiān)測，遵醫(yī)囑合理使用胰島素，PN支持時不應該突然停止營養(yǎng)液輸注，可用等滲葡萄糖作為過度，然后完全停用PN.電解質(zhì)、維生素及微量元素缺乏：及時補充所需營養(yǎng)物質(zhì) 39.第39頁，共52頁。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥處理 肝膽系統(tǒng)異常：停用PN或減少用量，盡早恢復腸道營養(yǎng)，定時行超聲波檢查有無膽囊郁積臟器功能損害腸道屏障受損：及時發(fā)現(xiàn)，盡快恢復腸內(nèi)營養(yǎng) 40.第40頁，共52頁。41營養(yǎng)風險篩查工具(NRS-200

18、2）.第41頁，共52頁。概念營養(yǎng)不良(Malnutrition) ：因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導致機體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響分類營養(yǎng)不足(undernutrition) ：通常指蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(protein-energy malnutrition, PEM)，即能量和蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙所造成的特異性營養(yǎng)缺乏癥狀肥胖營養(yǎng)風險（Nutritional Risk）： 描述因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營養(yǎng)代謝受損，可能因有或無營養(yǎng)支持帶來更好或更差的臨床結(jié)局營養(yǎng)評定（Nutritional Assessment)： 由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機體功能等進行全面

19、檢查，用于制訂營養(yǎng)支持計劃，考慮適應證和可能的副作用42.第42頁，共52頁。營養(yǎng)風險(Nutritional Risk)定義：現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況對疾病或手術(shù)有關(guān)的不良臨床結(jié)局的影響，強調(diào)營養(yǎng)風險是與營養(yǎng)因素有關(guān)的出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風險，而不是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風險有營養(yǎng)風險的患者不一定存在營養(yǎng)不良，但如果忽視營養(yǎng)風險，有可能進展為營養(yǎng)不良，進而影響預后有些有營養(yǎng)風險的患者已經(jīng)存在營養(yǎng)不良 營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良是相關(guān)的兩個不同的概念43.第43頁，共52頁。營養(yǎng)風險篩查（Nutritional risk screening）營養(yǎng)風險篩查是發(fā)現(xiàn)患者是否存在營養(yǎng)問題和是否需要進一步進行全面營養(yǎng)

20、評估的過程 營養(yǎng)風險篩查是識別與營養(yǎng)問題相關(guān)特點的過程，目的是發(fā)現(xiàn)個體是否存在營養(yǎng)不足和有營養(yǎng)不足的危險營養(yǎng)風險篩查是一個快速而簡單過程，通過營養(yǎng)篩查如果發(fā)現(xiàn)患者存在營養(yǎng)風險，即可制訂營養(yǎng)計劃。如果患者存在營 養(yǎng)風險但不能實施營養(yǎng)計劃和不能確定患者是否存在營養(yǎng)風險時，需進一步進行營養(yǎng)評估44.第44頁，共52頁。營養(yǎng)篩查方法：判斷有無營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良微型營養(yǎng)評定法(Mini nutritional assessment, MNA)：社區(qū)老年人營養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition universal screening tool, MUST)：社區(qū)人群營養(yǎng)風險篩查工具(NRS-200

21、2)：住院病人（ESPEN）主觀全面評定法(subjective global assessment, SGA)：用于發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的營養(yǎng)不良，沒有疾病對營養(yǎng)和對結(jié)局的權(quán)重，偏向主觀分析，腫瘤病人更適合 (ASPEN)45.第45頁，共52頁。NRS-2002NRS2002是基于128項隨機對照研究循證基礎的營養(yǎng)風險篩查工具NRS2002相對于其他篩查工具，有著更好的敏感性與特異性ESPEN、中華醫(yī)學會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學分會推薦NRS2002作為營養(yǎng)篩查工具46.第46頁，共52頁。NRS-2002（Nutritional Risk Screening）Table 1 : 開始評估YesNo1BMI 5% 或前一周食物攝入低于正常需要量的25-50%輕度 Score 1髖骨折, 慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者。肝硬化, COPD, 慢性血液透析治療, 糖尿病, 腫瘤中度Score 22月內(nèi)體重丟失 5% 或BMI 18.5 20.5 + 全身損傷 或前一周食物攝入低于正常需要量的50-75%中度Score 2大型腹部手術(shù), 中風, 嚴重肺炎, 惡性血液系統(tǒng)的疾病嚴重 Score 31月內(nèi)體重丟失 5% (3月內(nèi)體重丟失15 %) 或BMI 18.5 + 全身基本狀況差 或前一周食