醫(yī)學(xué)專題新生兒急救新進(jìn)展

1、新生兒急救新進(jìn)展與高危兒轉(zhuǎn)運(yùn)普灣三院兒科孟廣萍2021/7/20 星期二1復(fù)蘇的基本程序評(píng)估-決策-措施的程序在整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù)。評(píng)估主要基于以下3個(gè)體征：呼吸、心率、氧飽和度。通過評(píng)估這3個(gè)體征中的每一項(xiàng)來確定每一步驟是否有效。其中心率對(duì)于決定進(jìn)入下一步驟最重要。2021/7/20 星期二2新生兒基礎(chǔ)復(fù)蘇的內(nèi)容和重要性主要包括初始步驟、正壓人工通氣、氣管插管、胸外心臟按壓及藥物治療五大部分初始步驟和正壓人工通氣是最為重要的復(fù)蘇步驟，也稱基礎(chǔ)復(fù)蘇技術(shù)。基礎(chǔ)復(fù)蘇是新生兒復(fù)蘇術(shù)中最關(guān)鍵和最重要的部分。2021/7/20 星期二3有關(guān)用氧的推薦建議空氣-氧混合儀以及脈搏氧飽和度儀。無論足月兒或早產(chǎn)

2、兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒用空氣進(jìn)行復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開始給3040%的氧，用空氣-氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度。如暫時(shí)無空氣-氧混合儀可用接上氧源的自動(dòng)充氣式氣囊去除儲(chǔ)氧袋（氧濃度40%）進(jìn)行正壓通氣。如果有效通氣90S心率不增加或氧飽和度增加不滿意，考慮氧濃度提高到100%。脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面）。在傳感器與儀器連接前，先將傳感器與嬰兒連接有助于最迅速地獲得信號(hào)。2021/7/20 星期二42021/7/20 星期二5初步復(fù)蘇步驟2021/7/20 星期二6初步復(fù)蘇步驟2021/7/20 星期二7保暖防止體熱丟

3、失：將新生兒放在輻射熱源下全身擦干拿走濕毛巾2021/7/20 星期二8通暢氣道新生兒仰臥輕度伸仰頸部“鼻吸氣”體位使咽后壁，喉和氣管成直線2021/7/20 星期二9通暢氣道2021/7/20 星期二10清理氣道先吸引口腔，然后是鼻子。M在N之前。2021/7/20 星期二11擦干，刺激呼吸，擺位擦干并拿走濕了的被單 以防止體熱丟失重新擺頭位以保證呼吸道開放2021/7/20 星期二12觸覺刺激2021/7/20 星期二13有潛在危害的刺激方法拍打嬰兒背部擠壓胸廓迫使大腿貼到腹部擴(kuò)張肛門括約肌熱敷、冷敷、或沐浴 搖動(dòng)2021/7/20 星期二14評(píng)估是否采取下一步驟需評(píng)估呼吸心率氧飽和度20

4、21/7/20 星期二15正壓通氣 如果有呼吸暫?；蛐穆?00 bpm:用氣囊和面罩給新生兒正壓通氣30秒鐘。然后，再次評(píng)估。2021/7/20 星期二16自動(dòng)充氣氣囊：基本組成部分2021/7/20 星期二17自動(dòng)充氣氣囊：氧濃度的控制未接儲(chǔ)氧器時(shí)只能給患者輸送40%濃度的氧2021/7/20 星期二18自動(dòng)充氣氣囊：氧濃度的控制連接儲(chǔ)氧器 能給患者輸90%100% 濃度的氧2021/7/20 星期二19氣囊和面罩面罩應(yīng)覆蓋：頦端口鼻2021/7/20 星期二20測(cè)試自動(dòng)充氣氣囊是否感覺到壓力作用在手上?壓力計(jì)是否工作？減壓閥是否打開？2021/7/20 星期二21準(zhǔn)備工作用復(fù)蘇囊輔助通氣之

5、前，選擇適當(dāng)型號(hào)的面罩清理呼吸道擺正新生兒頭部站在新生兒的一側(cè)或頭側(cè)2021/7/20 星期二22面部安置氣囊和面罩型號(hào)正確的面罩覆蓋嘴、鼻子和小部分下頜，不覆蓋眼2021/7/20 星期二23面部安置氣囊和面罩不可將面罩用力壓在新生兒面部不可將手指或手置于新生兒眼部不要壓迫喉（氣管）2021/7/20 星期二24通氣頻率：每分鐘4060次呼吸2021/7/20 星期二25正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況 情況 病史/臨床癥狀 措施 氣道機(jī)械性阻塞 胎糞或粘液阻塞 胎糞污染羊水/胸廓運(yùn)動(dòng)不良 氣管導(dǎo)管吸引胎糞/正壓通氣后鼻孔閉鎖 哭時(shí)紅潤(rùn)，安靜時(shí)紫紺 口腔氣道，氣管插管咽部氣道畸形

6、舌后墜進(jìn)入咽喉上方將其堵塞， 俯臥體位，后鼻咽插管或喉罩氣道（Robin綜合征） 空氣進(jìn)入困難 肺功能損害 氣胸 呼吸困難，雙肺呼吸音不對(duì)稱 胸腔穿刺術(shù) 持續(xù)紫紺/心動(dòng)過緩 胸腔積液 呼吸音減低，持續(xù)紫紺/心動(dòng)過緩 立即插管 胸腔穿刺術(shù)，引流放液先天性膈疝 雙肺呼吸音不對(duì)稱 氣管插管 持續(xù)紫紺/心動(dòng)過緩， 舟狀腹 插入胃管心臟功能損害 先天性心臟病 持續(xù)紫紺/心動(dòng)過緩 診斷評(píng)價(jià) 胎兒失血/母出血 蒼白；對(duì)復(fù)蘇反應(yīng)不良 擴(kuò)容，可能包括輸血2021/7/20 星期二26如正壓通氣達(dá)不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞（可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開）或氣囊是否漏氣。

7、 2021/7/20 星期二27改善的指征由心率胸廓起伏呼吸音氧飽和度2021/7/20 星期二28經(jīng)30s充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率100次/min，可逐步減少并停止正壓通氣。如自主呼吸不充分，或心率100次/min，需繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并檢查及矯正通氣操作。如心率60次/min，氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。 2021/7/20 星期二29持續(xù)的氣囊面罩通氣持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)經(jīng)口插入8F胃管，用注射器抽氣并保持胃管遠(yuǎn)端處于開放狀態(tài)。 2021/7/20 星期二30新生兒無改善30秒正壓通氣仍小于 602021/7/20 星期

8、二31胸外按壓：指征 經(jīng)過30秒有效的正壓通氣后心率仍小于每分鐘60次2021/7/20 星期二32胸外按壓：2人操作一人按壓胸廓一人進(jìn)行通氣2021/7/20 星期二33胸外按壓：拇指或手指的放置按壓胸骨下三分之一段避開劍突2021/7/20 星期二34胸外按壓：拇指法拇指按壓胸骨其余手指支撐背部胸外按壓的拇指法應(yīng)用于小嬰兒（左）和大嬰兒（右）2021/7/20 星期二35胸外按壓壓力必須用在胸骨上2021/7/20 星期二36胸外按壓：雙指法一只手的中指和食指或無名指的指尖按壓胸骨另一只手支撐背部2021/7/20 星期二37胸外按壓：雙指法2021/7/20 星期二38胸外按壓：按壓力量

9、和深度按壓的深度應(yīng)為前后胸直徑1/3左右2021/7/20 星期二39胸外按壓：方法正確的胸外按壓（放松期手指不離開胸部）錯(cuò)誤的胸外按壓（放松期手指離開胸部）下壓的時(shí)長(zhǎng)短于松開的時(shí)長(zhǎng)2021/7/20 星期二40胸外按壓：配合通氣2021/7/20 星期二41胸外按壓： 配合通氣4個(gè)動(dòng)作1個(gè)周期，應(yīng)耗時(shí)約2 s。 每分鐘應(yīng)有120個(gè)“動(dòng)作”左右（90次按壓和30次呼吸）。2021/7/20 星期二42胸外按壓：停止按壓經(jīng)過30秒的按壓和通氣后，停下來測(cè)6秒鐘心率2021/7/20 星期二43胸外按壓：新生兒無改善經(jīng)過30s正確的通氣和胸外按壓后心率仍60次/min，則使用腎上腺素2021/7/

10、20 星期二44氣管內(nèi)插管：指征羊水胎糞污染且嬰兒不是有活力的正壓通氣需要延長(zhǎng)氣囊面罩通氣效果不佳胸外按壓需要需要注入腎上腺素特殊指征：早產(chǎn)兒，注入表面活性物質(zhì)，膈疝2021/7/20 星期二45氣管導(dǎo)管型號(hào)和插入深度的選擇體重（g） 導(dǎo)管內(nèi)徑（mm） 唇-端距離a(cm) 1000 2.5 67 2000 3.0 78 3000 3.5 89 3000 4.0 9102021/7/20 星期二46插管的準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備復(fù)蘇氣囊和面罩打開氧源取聽診器剪好膠布或準(zhǔn)備氣管導(dǎo)管的固定器2021/7/20 星期二47喉鏡的準(zhǔn)備工作：設(shè)備選擇鏡片型號(hào)：-0號(hào)用于早產(chǎn)兒-1號(hào)用于足月兒檢查喉鏡的亮燈情況連接吸

11、引器，調(diào)節(jié)到100 mm Hg使用大號(hào)吸引管 ( 10F) 吸引分泌物小號(hào)吸引管用于氣管導(dǎo)管2021/7/20 星期二48氣管內(nèi)插管：解剖標(biāo)志喉鏡所見的聲門和其周圍組織2021/7/20 星期二49氣管內(nèi)插管：新生兒擺位正確（上）和不正確的（中和下）插管位置2021/7/20 星期二50氣管內(nèi)插管: 尋找解剖標(biāo)志聲帶看起來象豎直條帶，或象倒立的“V”下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門可能需要吸引分泌物2021/7/20 星期二51氣管內(nèi)插管：影像學(xué)確認(rèn)氣管內(nèi)導(dǎo)管正確的放置，管端在氣管中央氣管內(nèi)導(dǎo)管不正確的放置，管端在右側(cè)主支氣管內(nèi)。注意左胸的塌陷氣管內(nèi)導(dǎo)管正確的放置，管端在氣管中央氣管內(nèi)導(dǎo)管不正確的

12、放置，管端在右側(cè)主支氣管內(nèi)。注意左胸的塌陷2021/7/20 星期二52氣管內(nèi)插管：檢查導(dǎo)管位置胸廓起伏對(duì)稱。聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音。無胃部擴(kuò)張。呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣。心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。有條件可使用呼出CO2檢測(cè)器，可有效確定有自主循環(huán)的新生兒氣管插管位置是否正確。2021/7/20 星期二53腎上腺素：指征心搏停止30s 胸外按壓和輔助通氣后，心率 60次/min注意：充分的通氣建立之前不要用腎上腺素2021/7/20 星期二54腎上腺素：給藥途徑首選臍靜脈導(dǎo)管（或臍靜脈）注入如果臍靜脈插管操作過程尚未完成，可首先氣管內(nèi)注入若需重復(fù)給藥則應(yīng)選擇靜脈途徑；無條件

13、開展臍靜脈導(dǎo)管的單位根據(jù)指征仍可采用氣管內(nèi)注入。2021/7/20 星期二55腎上腺素劑量 靜脈：0.10.3ml/kg的1:10 000溶液；氣管注入：0.51.0ml/kg的1:10 000溶液，必要時(shí)35min重復(fù)一次。濃度為1:1000的腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。 2021/7/20 星期二56腎上腺素：對(duì)腎上腺素反應(yīng)差 (心率 100次/分，但有中心性紫紺，常壓給氧。呼吸不正常（暫?；虼ⅲ?、心率100次/分或常壓給氧后中心性紫紺持續(xù)不緩解者，給正壓人工呼吸。正壓人工呼吸30秒，心率60次/分，加胸外按壓。正壓人工呼吸加胸外按壓30秒，心率仍60次/分，加用腎上腺素。202

14、1/7/20 星期二62復(fù)蘇后護(hù)理復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括：（1）體溫管理；（2）生命體征監(jiān)測(cè)；（3）早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。繼續(xù)監(jiān)測(cè)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括：氧飽和度、心率、血壓、紅細(xì)胞壓積、血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等。復(fù)蘇后立即進(jìn)行血?dú)夥治鲇兄诠烙?jì)窒息的程度。及時(shí)對(duì)腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少窒息的死亡和傷殘。一旦完成復(fù)蘇，為避免血糖異常，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性腦病，有條件的單位可給予亞低溫治療。2021/7/20 星期二63早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題 體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對(duì)15

15、00g的極低出生體重兒（VLBWI）出生復(fù)蘇時(shí)可采用塑料袋保溫。對(duì)極不成熟早產(chǎn)兒，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物質(zhì)可發(fā)生呼吸窘迫綜合癥，出生后有可能需要?dú)夤軆?nèi)注入肺泡表面活性物質(zhì)進(jìn)行防治。早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易使其受傷害。正壓通氣需要恒定的PIP及PEEP，指南推薦使用T-組合復(fù)蘇器。2021/7/20 星期二64早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下-腦室內(nèi)出血。心肺復(fù)蘇時(shí)要特別注意保溫、避免使用高滲藥物、注意操作輕柔、維持顱壓穩(wěn)定。圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒因缺血缺氧易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)密切觀察，延遲或微量喂養(yǎng)。早產(chǎn)兒對(duì)高動(dòng)脈氧分

16、壓非常敏感，易造成氧損害。需要規(guī)范用氧，復(fù)蘇時(shí)盡量避免使用100%濃度的氧，并進(jìn)行脈搏氧飽和度或血?dú)獾膭?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，使氧飽和度維持在85%95%，定期眼底檢查隨訪。2021/7/20 星期二65建立新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的有效性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)有主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)和被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)兩種。主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)模式搶救設(shè)備及技術(shù)高，可有效在轉(zhuǎn)運(yùn)前終端醫(yī)院、轉(zhuǎn)運(yùn)途中、NICU三個(gè)環(huán)節(jié)處理患兒安全，是目前我國(guó)推廣的新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)（NETS）。NETS是一項(xiàng)接收單位主動(dòng)“把流動(dòng)的NICU送到危重兒身邊”的雙程轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，是主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)模式，通過有計(jì)劃、有組織、有領(lǐng)導(dǎo)地將基層醫(yī)院產(chǎn)兒科與大醫(yī)院NICU聯(lián)系起來，在NICU指導(dǎo)下及時(shí)把基層醫(yī)院中高危兒就地?fù)尵龋?/p>

17、使病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)送回NICU，使高危兒得到最好的診療與護(hù)理，從而降低新生兒病死率與致殘率。2021/7/20 星期二66影響新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)效果的因素高危新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)是出發(fā)單位、目的單位及患兒家屬多方參與的醫(yī)療救護(hù)過程，涉及多環(huán)節(jié)工作。在工作中采取轉(zhuǎn)運(yùn)前穩(wěn)定病情、對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)人員定期培訓(xùn)、嚴(yán)格組織管理及保障裝備等措施，能有效提高轉(zhuǎn)運(yùn)人員的責(zé)任心及業(yè)務(wù)技術(shù)水平，提高轉(zhuǎn)運(yùn)穩(wěn)定性、有效性及降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)性。2021/7/20 星期二67危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)程序 轉(zhuǎn)運(yùn)聯(lián)絡(luò)；轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備；穩(wěn)定病情；確定是否轉(zhuǎn)運(yùn)；解釋病情；轉(zhuǎn)運(yùn)中的處理；轉(zhuǎn)運(yùn)后的總結(jié)。 2021/7/20 星期二68主要措施包括 保暖：將患兒，尤其是早產(chǎn)兒、低出生體重兒及體溫不升新生兒，置于預(yù)熱的新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱，一般維持箱溫適中溫度，以減少能量消耗。保持呼吸道通暢：擺好體位，吸凈患兒口咽部及鼻腔分泌物，必要時(shí)行氣管插管，以保證正常通氣。對(duì)羊水中胎糞污染嚴(yán)重，直視下見聲門周圍有胎糞顆?；蛴刑ゼS污染的羊水從聲門涌出，或在胃內(nèi)吸出較多胎糞污染的羊水者，均給予氣管內(nèi)灌洗。氧療：多數(shù)患兒