外科學(xué)課件：心肺復(fù)蘇

1、心肺復(fù)蘇 救？怎么救？“沒(méi)救！?”大多數(shù)心臟驟?；颊咴呵拔吹玫饺魏闻杂^者的心肺復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇學(xué)習(xí)的重要性 復(fù)蘇的概念廣義的復(fù)蘇:搶救各種重危病人所采取的措施狹義的復(fù)蘇:即心肺復(fù)蘇,指針對(duì)呼吸循環(huán)驟停所采取的搶救措施,以人工呼吸代替病人的自主呼吸、以心臟按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動(dòng)。擴(kuò)展的復(fù)蘇：心肺腦復(fù)蘇時(shí)間就是生命時(shí)間決定心肺腦復(fù)蘇的成功(心肺腦復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是時(shí)間)4分鐘內(nèi)開(kāi)始初期復(fù)蘇、8分鐘內(nèi)開(kāi)始后期復(fù)蘇，成功率高4min內(nèi)復(fù)蘇，50%成功;46min復(fù)蘇,10%成功; 超過(guò)6min,4%能存活;10min以上,罕見(jiàn)有效的供氧及心臟按壓非常重要維持腦的灌注是關(guān)鍵環(huán)節(jié)掌握復(fù)蘇基

2、本知識(shí)和技能有重要意義動(dòng)員和組織全社會(huì)的力量進(jìn)行互救，普及復(fù)蘇基本知識(shí)和技術(shù)教育，對(duì)于盡早建立復(fù)蘇措施具有重要意義。復(fù)蘇的三個(gè)階段初期復(fù)蘇（basic life support,BLS）心肺復(fù)蘇后期復(fù)蘇（advanced life support,ALS）心肺腦復(fù)蘇復(fù)蘇后治療（post-resusciation treatment,PRT）復(fù)蘇的鞏固、病因處理、器官功能障礙的防止內(nèi)容提要第一步：心跳聚停的判斷及EMS啟動(dòng)第二步：胸外心臟按壓第三步：開(kāi)放氣道及人工呼吸第四步：電復(fù)律或除顫第五步：復(fù)蘇藥物使用第六步：復(fù)蘇后處理心臟驟停的判斷1.神智消失2.呼吸停止3.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失輕拍雙肩重喚“你

3、怎么哪？”呼叫幫助“快來(lái)人呀！救命哪！”檢查脈搏（510秒）左手扶頭，右手的食、中指找準(zhǔn)喉頭，滑向氣管與乳頭肌間，即可感到頸動(dòng)脈搏動(dòng)，要輕觸，不可用力過(guò)大按壓，時(shí)間不要超過(guò)10秒鐘。專業(yè)急救人員亦可觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)。 心搏驟停的心電圖表現(xiàn)心臟停搏電機(jī)械分離心室纖顫共同結(jié)果：心臟喪失有效收縮和排血功能，血循環(huán)停止無(wú)意識(shí)(或無(wú)呼吸、或無(wú)頸動(dòng)脈波動(dòng)），立即胸外心臟按壓, 同時(shí)啟動(dòng)急救系統(tǒng),請(qǐng)旁人幫助1.請(qǐng)立即幫忙撥打“120”2.請(qǐng)幫忙或請(qǐng)他人幫忙啟動(dòng)心肺復(fù)蘇內(nèi)容提要第一步：心跳聚停的判斷及EMS啟動(dòng)第二步：胸外心臟按壓第三步：開(kāi)放氣道及人工呼吸第四步：電復(fù)律或除顫第五步：復(fù)蘇藥物使用第六步：復(fù)蘇后處

4、理CPR最應(yīng)該做的：心臟按壓基本生命支持（BLS）中“ABC”（氣道、呼吸、胸外按壓）步驟更改為“CAB”其重要意義是縮短開(kāi)始胸外按壓的時(shí)間。心臟按壓的目的與方式目的：維持心臟的充盈和搏出誘發(fā)心臟的自律性搏動(dòng)維持重要器官灌注方式:間接(胸外)直接(胸內(nèi)心臟直接)胸外心臟按壓機(jī)制機(jī)理：胸泵機(jī)制心泵機(jī)制胸外心臟按壓胸外按壓病人的體位患者平仰臥在堅(jiān)硬的平面上頭可稍偏向一側(cè)，注意舌根后綴術(shù)者立或跪于病人一側(cè)胸外按壓的位置正確位置在胸骨中下1/3交界處胸骨與劍突交界處向上二橫指沿肋弓向中間滑移胸骨與劍突交界處向上二橫指為了快速確定按壓位置，可采取兩乳頭連線中點(diǎn)的辦法（肥胖者參照此）胸外按壓的方法左手的掌

5、根部放在按壓區(qū)，右手重疊在左手背上，兩手手指蹺起。雙肩正對(duì)人胸骨上方，兩肩、臂、肘垂直向下按壓。平穩(wěn)地、有規(guī)律地進(jìn)行，垂直向下按壓，每次抬起時(shí)，掌根不要離開(kāi)胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變，按壓：松開(kāi)時(shí)間比=1:1以掌跟按壓兩手手指相扣并蹺起胸外按壓的方法胸外按壓的方法 按壓時(shí)上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進(jìn)行按壓5cm以上胸外按壓頻率非專業(yè)施救者和醫(yī)務(wù)人員以每分鐘至少 100 次按壓的速率進(jìn)行胸外按壓較為合理胸外按壓速率：每分鐘至少 100 次胸外按壓幅度應(yīng)將成人胸骨按下至少5厘米。現(xiàn)有研究表明，按壓至少5厘米比按壓4厘米更有效

6、。胸外按壓幅度至少5厘米胸外心臟按壓要點(diǎn)要點(diǎn)：平臥，背部墊板術(shù)者立或跪于病人一側(cè)劍突上2橫指(約4cm),或胸骨中1/3與下1/3交接處兩掌相疊,手指上翹,臂伸直, 依靠身體垂直按壓胸骨下陷至少5cm，兒童及新生兒至少為胸部前后徑的1/3立即放松,胸廓充分回彈按壓:松開(kāi)=1:1心肺復(fù)蘇關(guān)注：心臟按壓的質(zhì)量保證CPR重要關(guān)注點(diǎn):頻率100次/min以上深度5cm胸廓回彈不要中斷與通氣的比例30:2對(duì)兒童和嬰兒的雙人CPR, 15:2內(nèi)容提要第一步：心跳聚停的判斷及EMS啟動(dòng)第二步：胸外心臟按壓第三步：開(kāi)放氣道及人工呼吸第四步：電復(fù)律或除顫第五步：復(fù)蘇藥物使用第六步：復(fù)蘇后處理第三步：開(kāi)放氣道及人

7、工呼吸使患者仰臥在堅(jiān)固的平（地）面上 保持呼吸道通暢：清除異物和正確的頭部位置良好的氣道開(kāi)放仰頭抬頸法仰頭舉頦法推舉下頜法開(kāi)放氣道的手法仰頭-舉頦法 ：一手置于前額推頭后仰，另一手食指和中指于下頜骨下頦處上抬，使下頦與耳垂連線與水平面垂直，手指不要壓迫軟組織雙手推舉下頜法清理呼吸道法阻止舌后墜法建立人工氣道法開(kāi)放氣道的手法人工呼吸人工呼吸方法: 口對(duì)口法，口對(duì)鼻法及口對(duì)氣管呼吸孔法、口對(duì)通氣防護(hù)裝置呼吸、口對(duì)面罩呼吸、球囊-面罩裝置等最常見(jiàn)、最方便的人工呼吸方法是采取口對(duì)口人工呼吸和口對(duì)鼻人工呼吸吹氣法：持續(xù)1秒以上，每次吹氣量不要過(guò)大（500-600ml，6-7ml/kg），以胸廓上抬為原則

8、；避免大潮氣量和用強(qiáng)力，避免過(guò)度通氣，按壓與人工呼吸比例30:2；呼吸頻率10-12次/分，有人工氣道后呼吸頻率8-10次/min盡量減少對(duì)按壓的干擾口對(duì)口人工呼吸開(kāi)放氣道，用一手將病人的鼻孔捏緊吸一口氣，屏氣，用口唇嚴(yán)密地包住昏迷者的口唇、不要漏氣，在保持氣道暢通下，將氣體吹入人的口腔到肺部吹氣后，口唇離開(kāi)，并松開(kāi)捏鼻的手指，使氣體呼出人工呼吸技術(shù)成人氣囊-瓣膜-面罩器具（簡(jiǎn)易呼吸器法）人工呼吸技術(shù)要點(diǎn)保持呼吸道通暢1秒吹氣、1秒呼氣(首2次呼吸)吹氣量=可見(jiàn)胸廓抬起（避免過(guò)度通氣）不要因建立人工氣道延誤心臟按壓各種建立人工氣道的方法一樣有效條件容許，用氣管插管非同步呼吸，8-10次/分鐘高

9、質(zhì)量的心肺復(fù)蘇循環(huán)完成五個(gè) 30:2循環(huán)后(約2分鐘)，再以少于10秒鐘檢查脈搏盡可能縮短中斷按壓時(shí)間，包括檢查脈搏，除顫，氣管插管有2人以上施救者，2分鐘交換1次施救者進(jìn)行C-A-B而不是A-B-C，從30次按壓而不是2次通氣開(kāi)始心肺復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)需要縮短從最后一次按壓到給予電擊之間的時(shí)間，以及給予電擊到電擊后立即恢復(fù)按壓之間的時(shí)間。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)通過(guò)團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇內(nèi)容提要第一步：心跳聚停的判斷及EMS啟動(dòng)第二步：胸外心臟按壓第三步：開(kāi)放氣道及人工呼吸第四步：電復(fù)律或除顫第五步：復(fù)蘇藥物使用第六步：復(fù)蘇后處理第四步：電擊治療強(qiáng)調(diào)在給予高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵 心

10、臟驟停電擊和心肺復(fù)蘇順序院外：如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場(chǎng)有AED，施救者應(yīng)從胸外按壓開(kāi)始心肺復(fù)蘇，并盡快使用AED；如果院外心臟驟停的目擊者不是急救人員，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有AED，則急救人員到達(dá)后先進(jìn)行1.5至3分鐘的心肺復(fù)蘇，然后再嘗試除顫院內(nèi)：如果有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動(dòng)到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒的過(guò)程中進(jìn)行心肺復(fù)蘇。電極的放置標(biāo)準(zhǔn)位置：一電極放置于胸骨上端右緣即在右鎖骨下緣，另一電極放置在左乳頭外的左腋前線處后前位置：一電極放置在心前區(qū),另一電極放置于背后電擊次數(shù)1次電擊除顫后立即再行5組CPR（約2分鐘），再檢查脈搏和心律，仍為室顫可再行電擊單次電擊

11、-繼續(xù)按壓-可再次電擊除顫能量選擇能量200J(或120至200J)。如果1次電擊沒(méi)有成功，目前仍無(wú)法確定后續(xù)電擊選擇多大能量最合適(。2010指南建議如果首次雙相波電擊沒(méi)有成功，則后續(xù)電擊至少應(yīng)使用與前次相當(dāng)?shù)哪芰考?jí)別或者更高能量級(jí)別雙向波除顫，大多數(shù)首選200J(單向波200J,多首選360J)同步電復(fù)律室上性快速心律失常：對(duì)于心房纖顫，建議雙相波能量首劑量是120至200J，單相波首劑量是200J。成人心房撲動(dòng)和其他室上性心律的使用單相波或雙相波時(shí)，一般采用50J至100J的首劑量。如果首次電復(fù)律電擊失敗，再次電擊時(shí)應(yīng)逐漸提高能量級(jí)別室性心動(dòng)過(guò)速：首劑量能量為100J的單相波形或雙相波形

12、。如果對(duì)第一次電擊沒(méi)有反應(yīng)，應(yīng)逐步增加劑量 前次除顫失敗，再次除顫能量可適當(dāng)增加叫 叫 C -A-BC4心肺復(fù)蘇流程圖應(yīng)先“動(dòng)手”后“動(dòng)口”內(nèi)容提要第一步：心跳聚停的判斷及EMS啟動(dòng)第二步：胸外心臟按壓第三步：開(kāi)放氣道及人工呼吸第四步：電復(fù)律或除顫第五步：復(fù)蘇藥物使用第六步：復(fù)蘇后處理腎上腺素心肺復(fù)蘇的首選藥物增加心搏停止患者的冠脈灌注壓,改善自主循環(huán)的恢復(fù)率,可能導(dǎo)致復(fù)蘇術(shù)后心功能不全開(kāi)始即用大劑量(13mg),每5分鐘可重復(fù)胺碘酮作用與鈉、鉀和鈣通道，并對(duì)受體和受體有阻滯作用,用于房性和室性心律失常對(duì)快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全患者,洋地黃無(wú)效時(shí),胺碘酮可能有效對(duì)心臟停搏,如有持續(xù)V

13、T或VF,在電除顫和使用腎上腺素后,建議使用可控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復(fù)雜心動(dòng)過(guò)速可作為頑固性PSVT、房性心動(dòng)過(guò)速電轉(zhuǎn)復(fù)的輔助措施，及AF的藥物轉(zhuǎn)復(fù)可控制預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快速心室率胺碘酮應(yīng)作為首選的抗心律失常藥物，復(fù)蘇時(shí)優(yōu)先考慮使用胺碘酮 (Amiodarone) 對(duì)于電擊后難治性室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)，首選胺碘酮，初始劑量300mg，稀釋于2030毫升生理鹽水中靜脈注射，復(fù)發(fā)性或頑固性室速/室顫可重復(fù)注射150mg，然后以1mg/min持續(xù)靜脈點(diǎn)滴6小時(shí)，后減量為0.5mg/min靜脈點(diǎn)滴維持共24小時(shí)，總量一般不超過(guò)20003000mg。利多卡因

14、(Lidocaine) 在CPR期間靜脈注射利多卡因有利于保持心電的穩(wěn)定性，室顫除顫無(wú)效時(shí)，可靜脈推注11.5mg/Kg或氣管內(nèi)給藥（24mg/Kg），但急性心肌梗死時(shí)不主張用此藥預(yù)防室顫。碳酸氫鈉（NaHCO3） 以往心臟驟停多習(xí)慣大量快速注射NaHCO3，現(xiàn)在限制了其適應(yīng)癥。當(dāng)明確有高K血癥時(shí)，一次靜注1mEq/Kg;心臟復(fù)蘇時(shí)間延遲，長(zhǎng)時(shí)間CPR時(shí)也應(yīng)使用;當(dāng)CO2潴留引起酸中毒時(shí)禁用。 心肺復(fù)蘇時(shí)，臨床常用補(bǔ)堿原則是“寧酸勿堿”，即補(bǔ)堿應(yīng)適度，不宜過(guò)堿。首先要盡量保證充分通氣和有效的胸部按壓，不要過(guò)早、過(guò)多地使用碳酸氫鈉。新的用藥方案阿托品 不再建議治療無(wú)脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性

15、地使用阿托品腺苷 有脈搏心動(dòng)過(guò)速的流程已簡(jiǎn)化。建議使用腺苷，包括對(duì)穩(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬 QRS 波群心動(dòng)過(guò)速的早期處理中，對(duì)于治療和診斷都有幫助。必須注意，腺苷不得用于非規(guī)則寬 QRS 波群心動(dòng)過(guò)速，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致心律變成室顫。腺苷的首次劑量一般是3mg，瞬時(shí)靜推，無(wú)效時(shí)1-2min后再用6mg，再無(wú)效的話1-2min后可用12mg 新的用藥方案ATP 是磷酸化的三磷酸腺苷，和腺苷的作用機(jī)制相似，國(guó)內(nèi)ATP代替腺苷用得比較普遍，價(jià)格也比較便宜，一般ATP的單次劑量大于腺苷，常用劑量是20mg用葡萄糖稀釋至5ml后快速靜推，一般20s內(nèi)推完新的用藥方案加壓素 被建議作為CPR期間的替代血管升

16、壓藥,可用40U加壓素替代第一劑或第二劑腎上腺素，1次除顫不成功,無(wú)灌注律，用后CPR 2min抗心律失常-胺碘酮CPR 2 min，除顫后VF仍存在，胺碘酮300mg心臟驟停纖溶治療因肺栓塞或疑似急性血栓原因致心臟驟停，復(fù)蘇未奏效者，考慮纖溶治療。恢復(fù)自主循環(huán)后，在重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)的心臟驟停后治療，同時(shí)由專家對(duì)患者進(jìn)行多學(xué)科治療并對(duì)其神經(jīng)系統(tǒng)和生理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，這通常包括使用低溫治療。內(nèi)容提要第一步：心跳聚停的判斷及EMS啟動(dòng)第二步：胸外心臟按壓第三步：開(kāi)放氣道及人工呼吸第四步：電復(fù)律或除顫第五步：復(fù)蘇藥物使用第六步：復(fù)蘇后處理復(fù)蘇后治療措施維持良好呼吸及氧合人工氣道的維護(hù)個(gè)體化機(jī)械通氣良好氧輸送胸肺損傷處理確保循環(huán)穩(wěn)定前負(fù)荷足夠舒縮功能改善后負(fù)荷滿意器官灌注良好循環(huán)輔助IABP人工心臟ECMO重要器官功能防止腎衰竭防止胃腸道衰竭防止腦衰竭防止DIC防止繼發(fā)感人腦復(fù)蘇腦復(fù)蘇治療策略防治腦水腫、降低顱內(nèi)壓亞低溫(33-35)腦保護(hù)維持腦及重要器官灌注，甚至可誘發(fā)高血壓性再灌流過(guò)度通氣與腦復(fù)蘇鈣通道阻滯劑神經(jīng)保護(hù)劑高壓及高濃度氧治療納絡(luò)酮的應(yīng)用嬰幼兒胸外心臟按壓方法定位：雙乳連線與胸骨垂