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北京科技大學(xué)2009年保送生選拔推薦表所在省份： 外語語種： 考生類別：（ ）理工類 /（ ）文史類姓 名性別出生年月日貼照片并騎縫加蓋中學(xué)公章政治面貌民族身體健康狀況所在中學(xué)身份證號碼考生類別（ ）（城鎮(zhèn)應(yīng)屆）/（ ）（農(nóng)村應(yīng)屆）（請?jiān)谒鶎兕悇e前劃）專業(yè)志愿1、 2、 3、詳細(xì)通信地址郵編電子郵件（區(qū)號）電話：（ ） 家庭基本情況關(guān)系姓名政治面貌工作單位職務(wù)電話中學(xué)地址郵政編碼中學(xué)聯(lián)系人中學(xué)聯(lián)系電話中學(xué)傳真高中階段學(xué)習(xí)成績（中學(xué)蓋章）語文數(shù)學(xué)外語物理化學(xué)歷史地理生物政治總分年級名次年級人數(shù)高一學(xué)年（上）高一學(xué)年（下）高二學(xué)年（上）高二學(xué)年（下）高三學(xué)年（上）畢業(yè)考試（會考）成績 高中階段獲過何種級別獎勵（請將獲得教育部規(guī)定保送生資格的獎項(xiàng)填至第一行）獲獎名稱獲獎時(shí)間獲獎等級以上請附獲獎證書復(fù)印件！本人承諾：嚴(yán)格遵循北京科技大學(xué)招生章程和北京科技大學(xué)2009年保送生招生簡章的有關(guān)規(guī)定，接受北京科技大學(xué)保送生招生的考核。本著誠實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度鄭重遞交以上材料，如有與事實(shí)不符，一切后果自己承擔(dān)。 本人簽名： 班主任綜合評價(jià) 班主任簽字： 200 年 月 日 中學(xué)審查意見 校長簽字： （加蓋公章） 200 年 月 日高校意見（加蓋公章） 200 年 月 日注：被推薦者必須是符合教育部規(guī)定保送條件的優(yōu)秀學(xué)生，成績必須如實(shí)填寫，如發(fā)現(xiàn)虛假，不予錄取

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