卵圓孔未閉治療的證據(jù)_Taub課件

1、卵圓孔未閉: 治療的證據(jù)Cynthia Taub, M.D., F.A.C.C., F.A.S.E.Director, Non-invasive CardiologyMontefiore Medical Center (East Campus) Albert Einstein College of Medicine卵圓孔未閉房間隔的一種解剖變異患病率: 27% (965正常心臟解剖)35% 為青年人 ( 80歲)診斷: TTE 或 TEE右向左分流相關(guān)癥狀右向左分流導(dǎo)致:動(dòng)脈低氧血癥反常性栓塞與卒中反常性氣體栓塞與減壓病可能為右向左分流導(dǎo)致：偏頭痛短暫性完全遺忘癥歷史發(fā)展30-40% 的小于5

2、5歲的缺血性卒中患者沒(méi)有明確的病因PFO與原因不明的卒中相關(guān)CohnheimLechat 首次報(bào)道(1988)卒中患者中40%存在PFO 10% 對(duì)照組 (100)臨床試驗(yàn)北曼哈頓島卒中研究回顧性 95例首次卒中的患者行TEE檢查 45%不明原因的卒中存在PFO vs. 23%卒中患者有明確原因 (p=0.02)Steiner et al. Stroke 1998; 29:944-948Mayo Clinic (SPARC 研究)前瞻性的在非選擇性的人群中明確PFO，ASA及卒中的相關(guān)性前瞻性585 例患者, 非選擇性的, 45歲TEE檢查發(fā)現(xiàn) 24% 存在PFO隨訪5年P(guān)FO 沒(méi)有明顯的相關(guān)

3、性ASA的作用不清楚Meissner et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:440-445前瞻性 1100例病人隨訪6.6 年P(guān)FO 與卒中無(wú)相關(guān)性 (經(jīng)胸超聲診斷). 所有年齡性別種族表現(xiàn)相同的趨勢(shì)Di Tullio et al. J Am Coll Cardiol. 2007; 49:797-802北曼哈頓研究PICSS: 前瞻性, 630 例病人 (265例原因不明的卒中, 365 病因明確). 該研究中, PFO與原因不明的卒中相關(guān) 隨訪2年，藥物治療復(fù)發(fā)卒中及死亡無(wú)相關(guān)性.Homma et al Circulation 2002;105:2625-2631

4、薈萃分析PICSS及 French PFO 研究: 1211 例 (846原因不明及 365已知原因的卒中病人)PFO復(fù)發(fā)卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為 0.96Messe et al Neurology 2004;62:1042-1050PFO與卒中的治療藥物治療抗血小板抗凝治療經(jīng)皮器械治療外科關(guān)閉不處理Up to 52% pt will have residual shunts by post-procedure TEE薈萃分析2250例病人: 1355 PFO關(guān)閉; 895 例無(wú)癥狀卒中后藥物治療PFO 器械并發(fā)癥s: 主要 1.5% (死亡、需要輸血的出血、心臟壓塞、外科手術(shù)、肺栓塞)次要7.9%

5、(房性心律失常,器械斷裂、栓塞取出)一年復(fù)發(fā)率:PFO 關(guān)閉: 0%-4.9%藥物治療: 3.8%-12%Khairy et al Ann Intern Med. 2003; 139:753-760上述實(shí)驗(yàn)的局限性試驗(yàn)入選的患者及醫(yī)生偏倚特定治療的療效有一定的主觀愿望沒(méi)有應(yīng)用華法林PFO的定義不一終點(diǎn): 不明原因的卒中，標(biāo)準(zhǔn)不一PFO 作為卒中的原因被診斷性排除其它敏感性達(dá)不到100%PFO分流可能為一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程需要多種對(duì)比劑美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南不明原因的缺血性卒中患者，若合并PFO，應(yīng)抗血小板治療，若合并深靜脈血栓需用華法林抗血小板治療阿司匹林 50 325 mg /天阿司匹林25 mg

6、及雙密達(dá)莫200mg兩次每天氯吡咯雷75 mg/天美國(guó)神經(jīng)科學(xué)院指南對(duì)于不明原因的卒中合并或不合并PFO的患者，證據(jù)顯示復(fù)發(fā)卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯差異抗血小板藥物或華法林孰優(yōu)孰劣尚無(wú)充分證據(jù)PFO關(guān)閉的有效性證據(jù)不充分美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)指南合并缺血性卒中或TIA的患者，抗血小板治療有利于預(yù)防復(fù)發(fā)事件 (Class IIa)高危病人應(yīng)用華法令 (神靜脈血栓, 高凝狀態(tài)等)PFO首次卒中的患者行PFO關(guān)閉尚無(wú)充足的資料對(duì)不明原因的患者，在藥物治療基礎(chǔ)上可考慮行PFO關(guān)閉術(shù) (class IIb)目前PFO器械地位對(duì)于復(fù)發(fā)卒中的PFO患者，尚無(wú)關(guān)于經(jīng)皮封堵PFO預(yù)防卒中的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)RESPECT, PC, CLOSURE不明原因的卒中尚無(wú)PFO封堵器械被FDA通過(guò)不應(yīng)盲目封堵，鼓勵(lì)注冊(cè)研究試驗(yàn)醫(yī)患都應(yīng)該認(rèn)識(shí)到封堵PFO尚缺乏獲益的證據(jù)RESPECT 試驗(yàn): 隨機(jī)化評(píng)估復(fù)發(fā)卒中比較PFO封堵，建立標(biāo)準(zhǔn)治療方案-USPC試驗(yàn): PFO及不明原因栓塞-歐洲，加拿大，澳大利亞CLOSURE試驗(yàn) trial: 北美Starflex 的應(yīng)