外科補(bǔ)液病例討論--課件

1、外總病例討論 有關(guān)體液治療廣東醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室孫杰聰病例討論機(jī)械性腸梗阻各種原因引起腸腔變狹小，使腸內(nèi)容通過發(fā)生障礙。1.腸腔堵塞。2.腸管受壓。3.腸管病變腸蠕動(dòng)增加、腸管迅速膨脹 腸壁變薄、腸腔壓力 腸壁血運(yùn)障礙 缺氧、毛細(xì)血管通透性增加 血性和糞臭滲液 腸動(dòng)脈血栓形成 腸管壞死、潰破穿孔機(jī)械性腸梗阻病理生理改變1.體液喪失：1.不能進(jìn)食、大量丟失胃腸液，使水分及電解質(zhì)大量丟失。2.液體不能被吸收而潴留在腸腔內(nèi)。3.腸壁水腫，血漿向腸壁、腸腔和腹腔滲出。喪失的體液多為堿性和中性 + 鈉、鉀離子的丟失氯離子 + 低血容量、缺氧 酸性代謝物 + 缺水、少尿 代謝性酸中毒低鉀 ：腸膨脹、肌無力

2、和心律失常 2. 感染和中毒3. 休克4. 呼吸和循環(huán)功能障礙機(jī)械性腸梗阻臨床表現(xiàn)1.腹痛 陣發(fā)行絞痛2.嘔吐 梗阻部位越高，嘔吐越早出現(xiàn)3.腹脹 程度與梗阻部位有關(guān)4.肛門停止排氣排便機(jī)械性腸梗阻檢查腹部 （單純性腸梗阻）視診：腸型和蠕動(dòng)波觸診：輕壓痛叩診：鼓音聽診：腸鳴音亢進(jìn)，氣過水音或金屬音實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，紅細(xì)胞壓積，血?dú)夥治觯咫娊赓|(zhì)，腎功能X線檢查（KUB ）：腸管積氣，液平面及氣脹腸袢機(jī)械性腸梗阻診斷診斷依據(jù)？ 病史，癥狀、體征，輔助檢查最后診斷 高位？低位？ 機(jī)械性？動(dòng)力性？血運(yùn)性？ 單純性？狡窄性？ 完全性？不完全性？ 急性？慢性？ 機(jī)械性腸梗阻治療基礎(chǔ)治療 1.胃腸

3、減壓 2.矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 3.防治感染和中毒 解除梗阻 手術(shù)治療 非手術(shù)治療 患者男性，36歲，體重60kg。因陣發(fā)性腹痛、嘔吐并停止排氣排便兩天，今晨擬腸梗阻收治?；颊咦郧叭粘扛雇撮_始即未進(jìn)食，曾多次飲水，均引起嘔吐，嘔吐物為食物，繼而黃色混濁液體帶臭味，昨天曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈注射50%葡萄糖40ml，入院前排尿一次，深黃色，量約200ml。 查體：精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，舌面干燥，兩旁有縱溝紋，皮膚彈性明顯減退，血壓12/9kpa，脈率110次/分，體溫37。C，心肺檢查未見異常。腹部普遍性膨隆，可見腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音陣發(fā)性高亢。 化驗(yàn)室檢查：血液PH7.30，PCO24

4、.76(正常值5.586.65)，血清鈉122mmol/L，血清鉀3.0mmol/L。住院后導(dǎo)尿吸出90ml深黃色尿液，未測比重，酸性反應(yīng)。 住院后腹部平片發(fā)現(xiàn)梯形液面，小腸充氣，即行胃腸減壓、體液治療。經(jīng)上述處理癥狀好轉(zhuǎn)，腹痛明顯減輕，住院后至翌晨共排尿700ml，胃腸減壓抽出300ml，靜脈血PCO2 5.62。病例討論本病例提供的實(shí)驗(yàn)室檢查是否足夠？ 病例討論診斷是否確有體液平衡失調(diào)的存在？血容量是否足夠？缺水的性質(zhì)和程度？是否酸堿平衡失調(diào)？是否缺鉀？是否缺鈣或缺鎂？病例討論診斷中度低滲性脫水代謝性酸中毒（中度）低鉀血癥病例討論入院第一天24h補(bǔ)液方案1.當(dāng)日生理需要量當(dāng)日補(bǔ)充的液體量=

5、 生理需要量+額外喪失量+1/2已喪失量 病例討論入院24h的生理需要量水分：2000ml，鈉鹽4.5g 5% or 10%GS 1500ml 5%GNS 500ml病例討論入院第一天24h補(bǔ)液方案2.已喪失量 低滲性缺水 估計(jì)法：0.50.75g/kg 公式法：需補(bǔ)充的鈉量（mmol）=血鈉的正常值（mmol）- 血鈉測得值（mmol） X 60 X 0.6 17mmol Na+=1g NaCl 病例討論入院24h補(bǔ)充已喪失量已喪失鈉鹽量（g） 公式法（142-122）*60*0.6/17=42g 估計(jì)法 60*0.7=42g當(dāng)天應(yīng)補(bǔ)的鈉鹽（1/2） 42/2=21g相當(dāng)于所需糖鹽/平衡液/

6、生理鹽水（ml） 21/0.9%=2333ml當(dāng)天應(yīng)補(bǔ)已喪失量（5%GNS）2500ml病例討論入院24h的額外喪失量應(yīng)補(bǔ)額外喪失量：零病例討論糾正酸中毒治療原則：邊治療邊觀察，逐步糾正酸中毒輕度代謝性酸中毒（HCO3-1618mmol/L），在補(bǔ)充液體，糾正缺水后，?？勺孕屑m正，不必應(yīng)用堿性藥物重癥酸中毒（HCO3-40ml/h，補(bǔ)氯化鉀6g，相當(dāng)于10% 氯化鉀60ml。補(bǔ)鉀的原則補(bǔ)鉀的濃度一般不宜超過40mmol/L（0.3%）補(bǔ)鉀的速度一般不宜超過20mmol/h（1.5g）（80滴/分）每日補(bǔ)鉀量則不宜超過100200mmol（7.015g）見尿補(bǔ)鉀 （尿量40ml/h）首24h補(bǔ)液

7、的總量當(dāng)日補(bǔ)充的液體量= 生理需要量+額外喪失量+1/2已喪失量 首24h補(bǔ)液的總量入院第一天的補(bǔ)液總量2000ml+2500ml=4500ml其中 5%NaHCO3 125ml 5%GNS 2500 2500ml 10%GS 1000ml 5%GS 1000ml 10%葡萄糖酸鈣 10ml 10%氯化鉀 60ml 當(dāng)天24小時(shí)補(bǔ)液量的臨時(shí)醫(yī)囑 5%GNS 1500ml 5%GS 500ml iv.drip 5%GNS 1000ml 10%KCl 20ml iv.gtt 5%NaHCO3 125ml iv.drip 5%GS 500ml 10%GS 500ml iv.drip 10%KCl 3

8、0ml 10%GS 500ml 10%葡萄糖酸鈣 10ml iv.drip補(bǔ)液的原則先快后慢：當(dāng)天實(shí)際總補(bǔ)液量的1/2應(yīng)先第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)完，其余1/2量在隨后16小時(shí)內(nèi)均勻輸入。積極恢復(fù)血容量，首先考慮平衡液，0.9%NaCl溶液和膠體液。輸液順序：先晶后膠（23:1）、先鹽后糖、鹽糖交替。見尿補(bǔ)鉀在補(bǔ)液過程中，必須根據(jù)臨床表現(xiàn)，如神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量、中心靜脈壓等、及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量、速度和種類。對有心、肺、腎疾病的患者，老年人及嬰幼兒，應(yīng)避免輸液過多、過快。代謝性酸中毒糾正后，注意可能出現(xiàn)低血鉀、低血鈣，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。病例討論入院后第二天補(bǔ)液量生理需要量：5% or 10%GS 1500ml；5%GNS 500ml額外喪失量：胃腸減壓300ml，應(yīng)補(bǔ)等深液 5%GNS 300 ml剩余已喪失量一半的1/2 5%GNS 1