胸腔鏡輔助小切口行胸外科手術(shù)304例報告

1、胸腔鏡輔助小切口行胸外科手術(shù)304例報告【摘要】 目的 探討電視胸腔鏡（VATS）輔助小切口手術(shù)在胸外科疾病治療中的應(yīng)用。方法 運(yùn)用VATS輔助小切口行胸外傷、胸腹聯(lián)合傷、膿胸及肺、縱隔、胸膜等疾病手術(shù)304例，其中胸外傷108例，胸腹聯(lián)合傷59例，膿胸47例，自發(fā)性氣胸多發(fā)肺大皰36例，肺葉良、惡性球形腫瘤34例，縱隔腫瘤14例，胸膜腫瘤6例，輔助小切口312cm。結(jié)果 術(shù)中出血50800ml，平均150ml，胸腔引流時間110天，平均2.5天。術(shù)后住院520天，平均8天。無死亡病例。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.92（18/304）。結(jié)論 VATS輔助小切口手術(shù)在大部分胸外科疾病治療中是安全有效的

2、方法，且操作簡便，損傷小，費用不高。 【關(guān)鍵詞】 胸外科手術(shù)；小切口；胸腔鏡檢查1998年2月2005年4月，我科行電視胸腔鏡(VATS)配合小切口手術(shù)304例，效果滿意，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，無手術(shù)死亡，操作簡便，費用不高，現(xiàn)報道如下。1 資料和方法1.1 一般資料 本組304例中，男210例，女94例。年齡876歲，平均38歲。胸外傷108例（開放性損傷60例，閉合性損傷48例，胸腔內(nèi)均有活動性出血及不同程度的肺破裂），胸腹聯(lián)合傷59例（59例胸部均為血氣胸，腹部胃網(wǎng)膜腸系膜撕裂傷22例，肝、脾、腎裂傷19例，胃腸穿通傷18例，其中12例合并膈疝），膿胸47例，自發(fā)性氣胸多發(fā)肺大皰36例，肺葉

3、良、惡性球形腫瘤34例（肺結(jié)核球14例，肺炎性假瘤8例，原發(fā)性肺癌4例，肺轉(zhuǎn)移瘤3例，肺錯構(gòu)瘤5例），縱隔腫瘤14例（胸腺瘤8例，神經(jīng)纖維瘤4例，畸胎瘤2例），胸膜腫瘤6例。1.2 方法 全組均采用全身麻醉，健側(cè)臥位，早期20例雙腔管插管單肺通氣，后284例單腔管氣管插管。于腋中線第7肋間作一1.5cm的切口作為觀察孔，在鏡視下根據(jù)病變部位確定小切口位置及長度，如胸腔內(nèi)有粘連，觀察孔無法觀察，則常于腋前線、腋后線之間第5肋間作長5cm的小切口，用手指緊貼胸壁分離至與觀察孔互通并可入鏡觀察，在鏡視下繼續(xù)分離粘連并根據(jù)病變情況適當(dāng)向前向后延長切口，以常規(guī)器械及普通腔鏡器械能完成手術(shù)操作為宜。1.2

4、.1 胸外傷手術(shù) 108例，開放性損傷可直接從原傷口入鏡觀察確定小切口位置，閉合性損傷則于腋中線第7肋間作觀察孔，再確定小切口位置，切口應(yīng)盡量靠近胸腔內(nèi)損傷、出血部位，電凝、鈦夾或縫扎止血，修補(bǔ)肺破裂口。1.2.2 胸腹聯(lián)合傷手術(shù) 59例，在鏡視下以常規(guī)器械經(jīng)輔助小切口完成胸部損傷的修復(fù)，然后通過膈肌傷口探查腹部損傷的情況，吸凈腹內(nèi)積血，有時要擴(kuò)大膈肌傷口，在胸腔鏡冷光源照明下完成腹部損傷的修復(fù)，必要時使用腹部小切口輔助完成手術(shù)，縫合修補(bǔ)膈肌。1.2.3 膿胸手術(shù) 47例，觀察孔、小切口應(yīng)直達(dá)膿腔，如觀察孔處粘連或未進(jìn)入膿腔，則應(yīng)根據(jù)CT定位先行直達(dá)膿腔的小切口，以手指緊貼胸壁分離至與觀察孔互

5、通，在鏡視下清除膿苔，分塊剝離臟、壁層纖維板，沖洗胸腔，然后止血并進(jìn)行肺破裂修補(bǔ)。1.2.4 自發(fā)性氣胸多發(fā)肺大皰手術(shù) 36例，肺大皰數(shù)量均在10個以上，其中21例為2個以上肺葉病變，在鏡視下以常規(guī)器械從基底部將各個肺大皰逐一縫扎。1.2.5 肺葉良、惡性球形腫瘤手術(shù) 34例，以常規(guī)器械行肺葉楔形切除。4例術(shù)中快速冷凍病理檢查證實為原發(fā)性肺癌，及時將切口延長至12cm并稍作撐開，行肺癌根治術(shù)。1.2.6 縱隔腫瘤手術(shù) 14例，腫瘤最大徑8cm，經(jīng)觀察孔確定小切口位置（切口應(yīng)靠近病變部位），以常規(guī)、腔鏡器械完成切除手術(shù)，較大的腫瘤應(yīng)放入無菌袋內(nèi)取出。1.2.7 胸膜腫瘤手術(shù) 6例，切口應(yīng)位于腫瘤

6、邊緣或腫瘤的對側(cè)，以便于操作，以電凝鉤及常規(guī)器械切除腫瘤。2 結(jié)果 手術(shù)耗時50190min，平均110min。術(shù)中出血50800ml，平均150ml。術(shù)后置管時間110天，平均2.5天。術(shù)后住院520天，平均8天。全組無死亡病例。術(shù)后并發(fā)癥：切口感染3例，經(jīng)換藥后愈合。術(shù)后持續(xù)漏氣4例，均為肺大皰合并肺氣腫的患者，分別置管引流5、7、7、10天后痊愈。皮下氣腫5例，均自行吸收。肋間神經(jīng)痛6例，予口服鎮(zhèn)痛藥物或肋間神經(jīng)封閉處理，2周后癥狀減輕或消失。術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.92（18/304）。術(shù)后3個月復(fù)查胸外傷、胸腹聯(lián)合傷患者恢復(fù)良好。膿胸12例復(fù)張完全，30例復(fù)張80，5例術(shù)側(cè)肺復(fù)張60

7、。肺大皰、肺葉良惡性腫瘤、縱隔腫瘤、胸膜腫瘤隨訪612個月均無復(fù)發(fā)。3 討論 近十年來VATS隨著器械及技術(shù)的日益發(fā)展、完善而在胸外科領(lǐng)域發(fā)展迅速，手術(shù)難度逐漸增大，適應(yīng)證范圍增寬，但由于部分相對較復(fù)雜的手術(shù)使用的輔助設(shè)備（如氬氣刀、超聲刀）、一次性耗品（如自動切割縫合器）費用較昂貴而未能在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)廣泛開展。我們以胸腔鏡輔助小切口進(jìn)行手術(shù)，可用常規(guī)器械和內(nèi)鏡器械完成大部分手術(shù)操作，不使用昂貴的輔助設(shè)備及一次性耗品，從而減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了使術(shù)側(cè)肺萎陷以獲得良好的胸腔鏡觀察和操作空間，VATS手術(shù)須采用雙腔氣管插管，這種麻醉技術(shù)較為復(fù)雜，準(zhǔn)確調(diào)整氣管插管花費時間較多1，且雙腔氣管插管亦

8、較貴。而由于輔助小切口及常規(guī)器械，無須使肺葉萎陷，僅減少潮氣量即可達(dá)到良好的顯露效果，故后284例我們均采用單腔氣管內(nèi)插管，亦可達(dá)到同等的手術(shù)要求，并降低費用。VATS輔助小切口時大部分病例不使用張胸器（本組使用6例），僅以甲狀腺拉鉤牽拉，利用胸腔鏡可移動的冷光源照明系統(tǒng)和高清晰度的監(jiān)視器畫面，可使術(shù)野得到良好的顯露，并減輕切口造成的損傷。輔助小切口時使大部分操作可以常規(guī)器械在直視下安全、迅速、有效完成，從而縮短手術(shù)、麻醉時間。輔加小切口的胸腔鏡手術(shù)接近VATS手術(shù)的創(chuàng)傷，并可以減少手術(shù)材料消耗，降低手術(shù)費用2。 彌漫性致密性粘連是VATS禁忌證3。VATS手術(shù)遇到胸腔內(nèi)彌漫性致密性粘連時多數(shù)

9、需中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，而輔助小切口則可較好地解決這一問題從而完成手術(shù)。我們的體會是先以手指緊貼壁層胸膜分離至與觀察孔互通，然后在鏡視下繼續(xù)以手指或常規(guī)器械分離至可完成手術(shù)操作，分離時均應(yīng)緊貼壁層胸膜以減少肺的損傷，分離時造成的肺葉破裂可經(jīng)小切口進(jìn)行可靠的修補(bǔ)。對于肺內(nèi)實質(zhì)性病灶，胸腔鏡手術(shù)時常難以定位，有人在術(shù)前CT監(jiān)視下行病灶穿刺定位并留針于胸內(nèi)，或病灶內(nèi)注入亞甲藍(lán)，作為術(shù)中判定病灶的標(biāo)記物，這些方法常因病人體位改變使病灶位置發(fā)生變動4，而輔助小切口則可以手指觸摸探尋病灶具體位置后完成手術(shù)，且切除的較大組織亦便于取出。胸腹聯(lián)合傷的病人以VATS輔助小切口可經(jīng)膈肌傷口或適當(dāng)擴(kuò)大膈肌并探查腹內(nèi)損傷的情

10、況，同時可修補(bǔ)部分腹內(nèi)臟器的損傷，使胸腹聯(lián)合傷的病人能得到及時的診斷和治療，以最小的創(chuàng)傷換來最大的治療效果5。 總之，VATS輔助小切口可完成大部分較復(fù)雜胸外科手術(shù)，且安全、有效，由于可節(jié)約費用，可在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)廣泛使用。對于腔鏡技術(shù)欠熟練的醫(yī)生在使用胸腔鏡進(jìn)行手術(shù)時，也可考慮輔助小切口，從而在加強(qiáng)訓(xùn)練的同時提高手術(shù)的安全性，避免因操作失誤導(dǎo)致的并發(fā)癥或增加手術(shù)時間?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 林少霖，王正，李標(biāo)，等.電視胸腔鏡手術(shù)處理血胸的利弊分析J.中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2(5)：305306.2 曲家騏，高昕，侯維平，等.預(yù)防胸腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的體會J.中華胸心血管外科雜志，2005，21(2)：6971.3 王俊，劉桐林，陳