布魯氏菌病臨床診斷與治療-PPT課件

1、Company Logo布魯氏菌病臨床診斷與治療 Company Logo綱目概述病原學(xué)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療Company Logo概述布魯氏菌病（Brucellosis，簡稱布病 ） *又稱地中海弛張熱，馬爾他熱，波浪熱或波狀熱。是由布魯氏菌屬（Brucella）的細(xì)菌（簡稱布氏桿菌）侵入機(jī)體，引起的動物源性傳染-變態(tài)反應(yīng)性的人畜共患的傳染病。臨床特點(diǎn)為長期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、睪丸炎、肝脾及淋巴結(jié)大 *該病易復(fù)發(fā)，較易變?yōu)槁?*為我國法定乙類傳染病 *1905年首次在我國重慶發(fā)現(xiàn)，50-60年代流行較為嚴(yán)重，70年代疫情逐步下降，90年代初人間感染率僅為0.3%。但

2、1993年疫情反彈，目前形式嚴(yán)峻Company Logo疫情概況畢主任布病引起了社會的廣泛關(guān)注 每周疫情都有更新，形勢非常嚴(yán)峻 2010年224例 2011年449例 2012年667例 2013年1327例 20140622 1273例 123個縣市區(qū)有病例報(bào)告認(rèn)識布病防控的重要性和復(fù)雜性 Company Logo我院近年來收治患者流行病學(xué)特征簡述時間分布 一般集中在春季和夏季，特別是48月，約占全年住院病人總?cè)藬?shù)的60%人群分布 男性多見，占83%，年齡多集中在2060歲，農(nóng)民為主，城市人群極少見感染者多為飼養(yǎng)人員及畜產(chǎn)品加工人群嘉祥、梁山、汶上病人較多 嘉祥黃垓養(yǎng)殖場，汶上奶牛廠（隸屬于

3、蒙牛），2014年曲阜泗水疫情嚴(yán)重流行病學(xué)疫情大舉南下兩省交界處，順著公路有疫情： a養(yǎng)殖戶為了保全資產(chǎn)，近了能找回，跨省 b羊販子順著公路收購疫情集中地區(qū)：內(nèi)蒙呼倫貝爾、山西大同、河北張家口、吉林白城宰羊者帶血衣回家，造成家庭多人感染羊群間混和放牧健康教育還有欠缺 ：仍有喝生羊奶者；發(fā)的干預(yù)包沒很好的利用流行病學(xué)飼養(yǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展也是重要因素：狐貍、貂、北京動物園老虎政府支持與否：2014年125億經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及建議：布病的防控需要獸醫(yī)、公共衛(wèi)生及醫(yī)療行業(yè)的聯(lián)動，并且需要社會和相關(guān)食品行業(yè)的鼎力支持Company Logo我院近年來收治患者流行病學(xué)特征時間分布 一般集中在春季和夏季，特別是48月，約占

4、全年住院病人總?cè)藬?shù)的60%人群分布 男性多見，占83%，年齡多集中在2060歲，農(nóng)民為主，城市人群極少見感染者多為飼養(yǎng)人員及畜產(chǎn)品加工人群嘉祥、梁山、汶上病人較多 嘉祥黃垓養(yǎng)殖場，汶上奶牛廠（隸屬于蒙牛），2014年曲阜泗水疫情嚴(yán)重Company Logo病原學(xué)布魯氏菌為革蘭氏陰性短小球桿菌，該菌傳代培養(yǎng)后漸呈短小桿狀，菌體無鞭毛，不形成芽胞，毒力菌株可有菲薄的莢膜布魯氏菌對營養(yǎng)要求較高，在含多種氨基酸和維生素的培養(yǎng)中緩慢生長、需氧、不運(yùn)動。目前實(shí)驗(yàn)室研究多用牛、羊新鮮胎盤加10%兔血清制作培養(yǎng)基，其效果較好。但即使在良好培養(yǎng)條件下生長仍較緩慢，在不良環(huán)境，如抗生素的影響下，本菌易發(fā)生變異。*

5、布魯氏菌在自然環(huán)境中生活力較強(qiáng)，在乳及乳制品、皮毛中能長時間存活。在病畜的分泌物，排瀉物及死畜的臟器中能生存4個月左右，在食品中約生存2個月。加熱60或日光下曝曬1020分鐘可殺死此菌，對常用化學(xué)消毒劑較敏感。Company Logo病原學(xué)布魯氏菌屬（Brucella) 包括6個種19個生物型。即：羊種布氏菌（Br melitensis) 1、2、3型牛種布氏菌（Br abortus) 1、2、3、4、5、6、7、9型豬種布氏菌（Br suis) 1、2、3、4、5型沙漠森林野鼠種布氏菌（Br neotomae)綿羊附睪種布氏菌（Br ovis)犬種布氏菌（Br canis) 豬牛羊三種意義最

6、大。致病力、癥狀：羊種最重，牛種最輕Company Logo流行病學(xué)傳染源：目前已知有60多種家畜、家禽、野生動物是布魯氏菌的宿主。既是動物布病的傳染源，也是人類布病的傳染源。與人類有關(guān)的傳染源主要是羊、牛及豬，其次是犬、鹿、馬、駱駝等。染菌動物首先在同種動物間傳播，造成帶菌或發(fā)病，隨后波及人類。傳播途徑 :經(jīng)皮膚粘膜接觸傳染經(jīng)消化道傳染經(jīng)呼吸道傳染其它途徑如蒼蠅攜帶，蜱叮咬，意義不大人群易感性：人類普遍易感 ，病后可獲得一定免疫力，不同種布魯氏菌間有交叉免疫Company Logo人與人之間傳染嗎雖有個案報(bào)道，但在我國經(jīng)對大量布病病例的調(diào)查分析，未發(fā)現(xiàn)有確切的證據(jù)證明通過病人而傳染引起的病例

7、。包括患者家庭和醫(yī)院內(nèi)交叉感染的病例均未發(fā)現(xiàn)。因此，人作為傳染源的意義不大。有的教材認(rèn)為上人傳染人雖有可能，但極少發(fā)生 病人作為傳染源？Company Logo流行病學(xué)流行特征季節(jié)： 四季，以家畜流產(chǎn)季節(jié)春末夏初為多地區(qū)：牧區(qū)農(nóng)區(qū)，農(nóng)區(qū)城市職業(yè)：患病與職業(yè)有密切關(guān)系，獸醫(yī)、畜牧者、屠宰工人、皮毛工等明顯高于一般人群。發(fā)病年齡以青壯年為主，男多于女。牧區(qū)存在自然疫源地，但疫區(qū)流行強(qiáng)度受布魯氏菌種、型及氣候，人們的生活水平與對牧畜、牧場管理情況的影響Company Logo *較為復(fù)雜 *感染過程的形成及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，在很大程度上取決于布氏菌侵入途徑、菌量、菌型、毒力和人體的生理狀態(tài) *細(xì)菌、毒素

8、及變態(tài)反應(yīng)均參與該病的發(fā)生及發(fā)展過程發(fā)病機(jī)制Company Logo發(fā)病機(jī)制慢性期急性期、亞急性期慢性布病階段多發(fā)性病灶形成階段菌血癥階段淋巴源性遷徙階段1、感染過程慢性纖維化階段潛伏期Company Logo1淋巴源性遷徙階段 侵入粘膜后,布氏菌沿淋巴管轉(zhuǎn)移到相應(yīng)淋巴結(jié)，往往見不到淋巴管任何病變。在淋巴結(jié)中繁殖，形成原發(fā)病灶。最后形成肉芽腫為特點(diǎn)的淋巴結(jié)炎。細(xì)菌被吞噬細(xì)胞吞噬，布氏菌在細(xì)胞內(nèi)生存并大量繁殖，淋巴結(jié)成為布氏菌的貯存地肉芽腫Company Logo2菌血癥階段布氏菌在原發(fā)病灶大量繁殖沖破淋巴屏障吞噬吞噬細(xì)胞當(dāng)釋放出的細(xì)菌超過細(xì)胞的吞噬反應(yīng)能力細(xì)胞外繁殖敗血癥釋放內(nèi)毒素破壞白細(xì)胞等

9、，釋放內(nèi)源性致熱物質(zhì)局部組織炎癥、變性壞死病原體血行播散（免疫力弱時發(fā)生）進(jìn)入淋巴流和血流Company Logo3多發(fā)性病灶形成階段細(xì)菌隨血流到達(dá)全身實(shí)質(zhì)臟器多發(fā)性病灶或轉(zhuǎn)移病灶由于布氏菌主要在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的細(xì)胞內(nèi)寄生，所以富有網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的臟器，如肝、脾、淋巴結(jié)，骨髓等均可受累，病變復(fù)雜。此外生殖、神經(jīng)等多系統(tǒng)亦可受累。Company Logo4慢性布病階段肝、脾、淋巴結(jié)內(nèi)布氏菌繼續(xù)繁殖，破壞代謝產(chǎn)物、內(nèi)毒素等物質(zhì)不斷進(jìn)入血流毒血癥反復(fù)發(fā)作機(jī)體致敏變態(tài)反應(yīng)發(fā)生Company Logo5慢性纖維化階段 部分病人，體內(nèi)布氏菌雖被殺滅、感染過程停止，但仍可出現(xiàn)纖維化而形成的瘢痕性改變，以及由此而

10、產(chǎn)生的殘余癥狀，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。 發(fā)病機(jī)制Company Logo2、免疫機(jī)制免疫防御細(xì)胞免疫（為主）體液免疫巨噬細(xì)胞加工提呈T淋巴細(xì)胞炎癥介質(zhì)IFN、TNF、IL-1等免疫損傷、肉芽腫形成趨化、活化炎癥細(xì)胞Company Logo3、病理變化幾乎所有組織器官均可侵犯，以單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)最為常見。除了豬、羊（主要是豬）種布氏桿菌以外，一般不形成壞死和膿腫初期炎性細(xì)胞滲出、組織細(xì)胞變性、壞死；亞急性和慢性期以組織細(xì)胞增生和肉芽腫的形成為特點(diǎn)。主要病理變化：炎癥滲出、變性、壞死：主要見于肝、脾、淋巴結(jié)、心、腎等，漿液性炎癥為主，間有少許壞死細(xì)胞增生性改變：淋巴、單核-吞噬細(xì)胞增生，疾病早期尤著。常呈

11、彌漫性，稍后常伴纖維細(xì)胞增殖肉芽腫形成：上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞組成的肉芽腫。進(jìn)一步發(fā)生纖維化，最后組織器官硬化Company Logo3、病理變化淋巴結(jié)：充血、漿液性滲出；增生性肉芽腫血管系統(tǒng)：主要侵犯小動脈、毛細(xì)血管和毛細(xì)血管后靜脈。血管內(nèi)膜炎、靜脈炎、動脈炎等心臟：心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎肝、脾：布氏菌性肝炎，網(wǎng)狀內(nèi)皮和淋巴增生引起腫大皮膚：繼發(fā)或原發(fā)性損害發(fā)病機(jī)制Company Logo3、病理變化骨髓：壞死、營養(yǎng)不良和纖維化。肺：卡他性肺炎泌尿生殖系統(tǒng)：間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎、睪丸炎、附睪炎、子宮內(nèi)膜炎神經(jīng)系統(tǒng)：中樞：腦膜炎、腦炎、脊髓炎；周圍：腰骶后根和坐骨神經(jīng)運(yùn)動器官

12、：骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶均可受累，關(guān)節(jié)炎、滑囊炎和腱鞘炎發(fā)病機(jī)制Company Logo潛伏期760 d，一般為23周臨床表現(xiàn)復(fù)雜： 可僅有局部膿腫 也可同時發(fā)生多個臟器和系統(tǒng)病變 并發(fā)癥多、易復(fù)發(fā)分期 - 急性期：患病6個月內(nèi) - 慢性期：6個月以上臨床表現(xiàn)Company Logo亞臨床感染常發(fā)生在高危人群中，30%以上有高水平的抗布氏桿菌抗體。不能追及明確的臨床感染史。臨床表現(xiàn)Company Logo急性期 常見的四大主癥多樣的其他表現(xiàn)發(fā)熱多汗疼痛：關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)、睪丸、眼球等泌尿生殖系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：其他表現(xiàn)：血液系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)：乏力Company Logo兩大特點(diǎn)波狀熱： 在

13、抗生素普遍應(yīng)用之前，波狀熱是典型的熱型。波與波之間短者3-5天，長者數(shù)周。近年來波狀熱型已較少見。波的多少與預(yù)后無關(guān)，用藥后多在4-10天體溫下降。目前發(fā)現(xiàn)病人不規(guī)則間歇熱最多。 布病患者在高燒時一般神志清醒，甚至自覺尚好，但體溫下降時自覺癥狀增多并加劇，這種高熱與病況相矛盾的現(xiàn)象為布病所特有。發(fā)熱：“溫癥”分離：主癥1Company Logo布魯菌病的典型熱型：波浪熱Company Logo主要癥狀之一，尤以急性期患者為甚。特別是晚上。與一般發(fā)熱疾病不同的是出汗相當(dāng)嚴(yán)重，體溫下降時更為明顯，?？蓾裢敢卵?，使患者感到緊張、煩燥，甚至影響睡眠。大量出汗可以導(dǎo)致虛脫。目前還發(fā)現(xiàn)發(fā)熱不發(fā)熱均可有多汗

14、多汗：主癥2Company Logo這一癥狀為全部病人所具有，患者自覺疲乏無力，大汗后尤為明顯，懶動，故有人將此病稱為“懶漢病”“爬床病”。乏力：主癥3Company Logo疼痛關(guān)節(jié)：游走性、大關(guān)節(jié)、多刺痛、難緩解肌肉：痙攣性疼痛，大腿臀部痛多見睪丸：其腫痛具特征性，個別鞘膜積液其他：眼痛、頭痛、坐骨神經(jīng)、肋間神經(jīng)痛等主癥4Company Logo其他表現(xiàn)泌尿生殖系統(tǒng)：腎功能不全、卵巢炎、輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎、精索炎、附睪炎等神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜腦炎、脊髓炎、神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮、聽力下降。腦膜炎時CSF中淋巴細(xì)胞增多、蛋白增多，糖輕度減少呼吸系統(tǒng)：支氣管炎、肺炎其他表現(xiàn)：皮疹、視網(wǎng)膜炎、胸膜炎、食

15、欲不振，腹瀉，便秘等血液系統(tǒng)：可有全血細(xì)胞減少，血小板減少性紫癜心血管系統(tǒng)：心內(nèi)膜炎、心包炎、心肌炎、血管炎網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)：肝脾大、淺表淋巴結(jié)大。Company Logo 慢 性 期 病程多在半年以上，與不恰當(dāng)治療和局部病灶的持續(xù)感染有關(guān)。 分兩類兩型：兩類：A .非特異性癥狀：乏力、低熱、出汗、頭痛、失眠、抑郁、煩躁、關(guān)節(jié)肌肉酸痛等B. 反復(fù)發(fā)熱、多汗、有局部器官組織損害： 關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛或器官組織炎癥Company Logo 復(fù) 發(fā)經(jīng)系統(tǒng)治療后約10%患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)時間：初治后數(shù)月內(nèi)，或數(shù)年后。機(jī)制：布氏桿菌可在細(xì)胞內(nèi)寄生有關(guān)。臨床表現(xiàn)Company Logo 血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?/p>

16、，淋巴細(xì)胞相對增多，60%。久病輕、中度貧血，血沉快，血小板減少病原檢查血、骨髓、腦脊液、膿液培養(yǎng)分離病原菌骨髓培養(yǎng)陽性率最高本菌生長緩慢，需培養(yǎng)至10天以上（2周4周）PCR檢查布氏桿菌DNA，臨床符合率高，未能推廣應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室檢查Company Logo免疫學(xué)檢查 平板凝集試驗(yàn)：虎紅平板（RBPT）或平板凝集試驗(yàn)（PAT)結(jié)果為陽性，用于初篩。 試管凝集試驗(yàn)（SAT)：滴度為1l00 +及以上為陽性?；虿〕桃荒暌陨系味?50 +及以上；或半年內(nèi)有布魯菌疫苗接種史，滴度達(dá)1100 +及以上者，過24周再檢查，4倍或以上升高。*補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（CFT)：滴度110 +及以上。 布病抗-人免疫球蛋白

17、試驗(yàn)（Coombs)：滴度l400 +及以上。布魯菌免疫學(xué)檢查假陽性多，判斷結(jié)果時，注意分析排除。霍亂弧菌、結(jié)核桿菌、耶爾森菌感染或注射霍亂菌苗、布魯菌菌苗、兔熱病菌苗等可使血清學(xué)試驗(yàn)陽性實(shí)驗(yàn)室檢查Company Logo診斷原則布病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸較為復(fù)雜，臨床表現(xiàn)也多種多樣，故診斷需要綜合分析做出，也就是必須結(jié)合患者流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。Company Logo診斷1.流行病學(xué)接觸史：密切接觸家畜、野生動物、畜產(chǎn)品、布氏桿菌培養(yǎng)物等，疫區(qū)居民；2.臨床表現(xiàn)應(yīng)排除其他疑似疾??；3.實(shí)驗(yàn)室檢查： （1）病原分離 （2）試管凝集試驗(yàn) （3）補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn) （4）抗人球蛋白試驗(yàn) 1+2

18、+3中的任何一項(xiàng)陽性即可確診我國CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)Company Logo診斷 疑似病例：符合下列標(biāo)準(zhǔn)者為疑似病例 流行病學(xué)史：發(fā)病前與家畜或畜產(chǎn)品、布魯菌培養(yǎng)物等有密切接觸史，或生活在布病流行區(qū)的居民等。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，多汗，肌肉和關(guān)節(jié)疼痛，或伴有肝、脾、淋巴結(jié)和睪丸腫大等表現(xiàn)。 臨床診斷病例 疑似病例免疫學(xué)檢查第一項(xiàng)（平板凝集試驗(yàn)）陽性者。確診病例 疑似或臨床診斷病例出現(xiàn)免疫學(xué)檢查第2、3、4項(xiàng)中的一項(xiàng)及以上陽性和（或）分離到布魯菌者。隱性感染病例 有流行病學(xué)史，符合確診病例血清學(xué)和病原學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)，但無臨床表現(xiàn)Company Logo鑒別診斷急性期與風(fēng)濕熱、傷寒、結(jié)核病、瘧疾、敗血癥等鑒

19、別慢性期與各種骨、關(guān)節(jié)疾病、神經(jīng)官能癥等鑒別Company Logo治療注意事項(xiàng)：急性期以細(xì)菌和毒素為主要致病因素，治療上應(yīng)重點(diǎn)放到病原體的清除上；慢性期以變態(tài)反應(yīng)為主，治療應(yīng)側(cè)重于菌苗等脫敏療法上。Company Logo治療急性期一般治療及對癥支持治療：臥床休息，補(bǔ)充營養(yǎng)，給高熱量、多維生素、易消化的食物，注意維持水分及電解質(zhì)平衡。高熱者可用物理方法降溫，持續(xù)不退者可用退熱劑等對癥治療。抗菌治療：抗菌治療原則：早期、聯(lián)合、足量、足療程用藥，必要時延長療程，以防止復(fù)發(fā)及慢性化常用四環(huán)素類、利福霉素類藥物，必要時亦可使用喹諾酮類、磺胺類、氨基糖苷類及三代頭孢類藥物治療過程中注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎

20、功能等Company Logo治療措施抗菌藥物的選擇一線藥物：多西環(huán)素合用利福平或鏈霉素。多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周+利福平600900mg/次，1次/天6周；多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周+鏈霉素肌注15mg/kg，1次/天，23周。二線藥物：不能使用一線藥物或效果不佳的病例可酌情選用多西環(huán)素合 用復(fù)方新諾明/妥布霉素或利福平合用氟喹諾酮類多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周+復(fù)方新諾明，2片/次，2次/天，6周；多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周+妥布霉素肌注11.5mg/kg ，8小時1次，1-2周；利福平600900mg/次，1次/天，6周+左氧氟沙星200mg/次，2次/天，6周；利福平600900mg/次，1次/天，6周+環(huán)丙沙星，750mg/次，2次/天，6周。難治性病例可加用氟喹諾酮類或三代頭孢菌素類Company Logo激素毒血癥嚴(yán)重睪丸顯著腫痛全血細(xì)胞減少心腦重要器官并發(fā)癥下述情況可以考慮應(yīng)用：Company Logo菌苗：適用于慢性期患者。治療機(jī)理：是使敏感性增高的機(jī)體脫敏，減輕變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。方法：有靜脈、肌肉、皮下及皮內(nèi)注射，視患者身體情況，接受程度而定。每次注射劑量依次為40萬、60萬、80萬、200萬、350萬、1050