兒童急性淋巴細(xì)胞白血病臨床路徑版完整版

1、兒童急性淋巴細(xì)胞白血Ill病臨床路徑版HEN system office room HEN 16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688兒童急性淋巴細(xì)胞白血病臨床路徑（2017年版）一、兒童急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（-）適用對(duì)象。第一診斷為兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。↖CD-10:的標(biāo)危、中 危組患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一小兒內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版） （人民衛(wèi)生岀版社），血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（第三版） （張之南、沈悌主編著，科學(xué)岀版社）。（-）體檢：可有發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點(diǎn)及瘀 斑、淋巴結(jié)及肝脾

2、腫大、胸骨壓痛等。（二）血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。（三）骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化檢查）。（四）免疫分型。（五）細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析，F(xiàn)ISH（必要時(shí)）。（六）口血病相關(guān)基因。（三）危險(xiǎn)度分組標(biāo)準(zhǔn)。（-）標(biāo)危組：必須同時(shí)滿足以下所有條件：1 年齡21歲且V10歲； 25%）或中危誘導(dǎo)緩解治療第15天骨髓呈M1/M2；4如有條件進(jìn)行微小殘留?。∕RD）檢測(cè)，則第33天MRD V1CT2。同時(shí)至少符合以下條件之一：250X1%年齡210歲；（1；19）或E2A/PBX1融合基因陽性；9年齡VI歲且無MLL基因重排。（三）高危組：必須滿足下列條件之一：1 潑尼松反應(yīng)不良（第8天外周血白血病細(xì)胞1X 109/

3、L）；（9;22）或BCR/ABL融合基因陽性;（4;11）或MLL/AF4融合基因陽性;4.中危誘導(dǎo)緩解治療第15天骨髓呈M3；5第33天骨髓形態(tài)學(xué)未緩解（5%）,呈M2/M3；6如有條件進(jìn)行MRD檢測(cè),則第33天MRDIO2,或第12 周 MRD10_3o（四）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一小兒內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生岀版社），諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民 衛(wèi)生出版社）初始誘導(dǎo)化療方案：VDLP （D）方案:長春新堿（VCR） m-2 d_1,每周1次，共4次，每次最大 絕對(duì)量不超過2mg；或長春地辛（VDS） 3mg m-2 d1,每周1 次，共4次，每次最大絕對(duì)

4、量不超過4mg；柔紅霉素（DNR） 30mg m-2 d_1,每周1次，共2-4次；左旋門冬酰胺酶（L-asp） 5000-10000U d_1,共 6-10 次；或培門冬酰胺酶（Peg-asp） 2500u m-2 d1,共2次；潑尼松(PDN) 45-60mg m-2 d_1, dl-28,第 29-35 天遞減 至停?；蛘?PDN45-60mg m-2 d_1, dl-7,地塞米松(DXM) 6- 8mg m-2 d1, d828,第 29-35 天遞減至停。PDN試驗(yàn)dl-7,從足量的25%用起，根據(jù)臨床反應(yīng)逐漸加至 足量，7天內(nèi)累積劑量210mg - m2,對(duì)于腫瘤負(fù)荷大的患者可減

5、低起始劑量O ,以免發(fā)生腫瘤溶解綜合征，d8評(píng)估。緩解后鞏固治療：方案：環(huán)磷酰胺(CTX) 800-1000mg m-2 d_1, 1 次；阿糖胞昔(Ara-C) 75-100mg m-2 d1 ,共 7-8 天；6-毓基卩票吟(6-MP) 6075mg m2 d_1 ,共 7-14 天。中危組患者重復(fù)一次CAM方案。方案：大劑量甲氨喋吟(MTX) 3-5g nf2 d_1,每兩周1次，共4-5 次；四氫葉酸鈣(CF) 15mg m-2, 6小時(shí)1次，3-8次,根據(jù) MTX血藥濃度給予調(diào)整；6-MP 25mg m-2 d_1 ,不超過56天，根據(jù)WBC調(diào)整劑量。上述方案實(shí)施期間需要進(jìn)行水化、堿

6、化。延遲強(qiáng)化治療：(D)方案：VCR m-2 d_1,每周1次，共3次，每次最大絕對(duì)量不超 過2mg；或長春地辛（VDS） 3mg - m-2 - d_1,每周1次，共3次， 每次最大絕對(duì)量不超過4mg；DNR 或阿霉素（ADR） 25-30mg d_1,每周 1 次，共 1-3 次；L-asp 5000-10000U nf2 d_1,共 4-8 次;或培門冬酰胺酶 （Peg-asp） 2500u m-2 d1,共 1 次；PDN 4560mg m2 （T1 或 DXM 68mg m2 d_1, dl7, dl5- 21o方案：CTX 800-1000mg m-2 d_1, 1 次;Ara-C

7、 75-100mg m2 d_1,共 7-8 天；6-MP 60-75mg m-2 d_1,共 7T4 天。中危組患者插入8周維持治療（即用8周6-MP+MTX方案， 具體方案見下）。中危組患者重復(fù)一次上述VDLP （D）和CAM方案。維持治療方案：+MTX方案：6-MP 50mg m-2 d_1,持續(xù)睡前空腹口服；MTX 15-30mg - m-2,每周1次，口服或肌注，持續(xù)至終止治 療（男年，女年）。根據(jù)WBC調(diào)整方案中的藥物劑量。方案（6-MP+MTX方案期間每4-8周插入）:VCR m2 d1, 1次，每次最大絕對(duì)量不超過2mg；DXM 6-8mg m-2 d_1, dl-7。E中樞神

8、經(jīng)白血?。–NSL）的防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至少16-24次。根據(jù)危險(xiǎn)度分組可單用MTX或三聯(lián)鞘注，具體藥物劑 量如下：MTX：年齡12月6mg,年齡12-36月9mg,年齡36月；Ara-C：年齡12月15mg,年齡12-36月25mg,年齡36月35mg；DXM：年齡12月，年齡12-36月,年齡36月5mgo初診時(shí)即診斷CNSL的患兒，年齡1歲不放療，年齡21歲者，需接受相應(yīng)劑量頭顱放療。（五）根據(jù)患者的疾病狀態(tài)選擇路徑。初治兒童ALL臨床路徑和完全緩解（CR）的兒童ALL臨床 路徑（附后）。（六）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。（一）標(biāo)危組患者平均全程參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在8萬元內(nèi)。（二）中危組患者平均全程參

9、考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在15萬元內(nèi)。初治兒童ALL臨床路徑（2017年版）一、初治兒童ALL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（-）標(biāo)準(zhǔn)住院日為35天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 第一診斷必須符合兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）疾病 編碼（ICD10：的標(biāo)危、中危組患者。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入 路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需3-5天（指工作日）。1 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查；（3）胸部X線平片、心電圖、超聲檢查（包括頸、縱隔、 心臟和腹部、睪丸等）、眼底檢查

10、；（4）發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué) 檢查；（5）骨髓檢查（形態(tài)學(xué)包括組化）、免疫分型、細(xì)胞遺傳 學(xué)、白血病相關(guān)基因檢測(cè)；（6）腦脊液常規(guī)、生化和細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，在治療開始4 天內(nèi)，鞘內(nèi)注射化療藥物；2根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱、頸胸部MRI或CT、 脊柱側(cè)位片、腦電圖、血?dú)夥治龅取?患者及家屬簽署以下同意書：病重或病危通知書、骨穿 同意書、腰穿及鞘內(nèi)注射同意書、化療知情同意書、輸血知情 同意書、靜脈插管同意書（有條件時(shí)）。（四）化療前準(zhǔn)備。發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥 物，可選用頭抱類(或青霉素類)抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解 者，可考慮更換為碳青酶烯類

11、和/或糖肽類和/或抗真菌治療； 有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選 用相應(yīng)抗菌藥物。對(duì)于Hb 80g/L, PLT 20X 109/L或有活動(dòng)性出血的患 者，分別輸濃縮紅細(xì)胞、單采或多采血小板，若存在彌散性血 管內(nèi)凝血(DIC)傾向則當(dāng)PLT 50X107L即應(yīng)輸注單采或多采 血小板，并使用肝素等其他DIC治療藥物。有心功能不全者可 放寬輸血指征。3有凝血功能異常的患者，輸注相關(guān)血液制品。纖維蛋白 原 1. 5g/L,輸新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原?；熼_始于診斷第1-5天?；煼桨浮DLP (D)方案:長春新堿(VCR) m-2 d_1,每周1次，共4次，每次最大 絕對(duì)量不

12、超過2mg；或長春地辛(VDS) 3mg m-2 d1,每周1 次，共4次，每次最大絕對(duì)量不超過4mg；柔紅霉素(DNR) 30mg m-2 d_1,每周1次，共2-4次；左旋門冬酰胺酶(L-asp) 5000-10000U m d_1,共 6-10 次； 或培門冬酰胺酶(Peg-asp) 2500u m2 d共2次；潑尼松(PDN) 45-60mg m-2 d_1, dl-28,第 29-35 天遞減 至停。或者 PDN 45-60mg m-2 d_1, dl-7,地塞米松(DXM) 6- 8mg m-2 d_1, d828,第 29-35 天遞減至停。PDN試驗(yàn)dl-7,從足量的25%用起

13、，根據(jù)臨床反應(yīng)逐漸加至 足量，7天內(nèi)累積劑量210mg - m2,對(duì)于腫瘤負(fù)荷大的患者可減 低起始劑量(),以免發(fā)生腫瘤溶解綜合征，第8天評(píng)估?；熀蟊仨殢?fù)査的檢查項(xiàng)目。1 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。2化療第8天外周血涂片中幼稚細(xì)胞計(jì)數(shù)。3化療第15天和第33天骨髓形態(tài)學(xué)，有條件者做微小殘 留病變檢測(cè)。腦脊液檢查。5肝腎功能、電解質(zhì)和凝血功能。6 臟器功能評(píng)估。7.治療前有白血病細(xì)胞浸潤改變的各項(xiàng)檢查。8出現(xiàn)感染時(shí)，需多次重復(fù)各種體液或分泌物培養(yǎng)、病原 學(xué)檢查、相關(guān)影像學(xué)檢查。(A)化療中及化療后治療。感染防治：給予復(fù)方磺胺異惡哩預(yù)防卡氏肺抱子蟲肺炎。發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗

14、菌藥 物，可選用頭抱類(或青霉素類)抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解 者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有 明確臟器感染的患者，應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果 選用相應(yīng)抗菌藥物。（3）嚴(yán)重感染時(shí)可靜脈輸注丙種球蛋白。2臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、 防治尿酸腎病（別瞟吟醇）、抑酸劑等。3成分輸血:適用于Hb 80g/L, PLT 20 X 109/L或有活動(dòng) 性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞、單采或多采血小板，若存 在DIC傾向則PLTw)長查鞘 醫(yī)醫(yī)血觀并輸要生檢， 級(jí)皖查t冶分必血超穿 上住復(fù)注防成造骨腰 口重 要 醫(yī) 囑1 口 H 匸 + t;一 p-y

15、-1feLL, 券 缺刪必周 3擁 有查Kg(培加扒 支 貳電a M 39死 川僉grt勿:準(zhǔn) 食等囑 、囑查 師鞘常 冊(cè)廁5U檢生(r策囑 歟飲染醫(yī)鳳規(guī)功醫(yī)天”，程液 治各F學(xué)微養(yǎng)插醫(yī) 刖凈感他貓常腎血8數(shù)15穿流脊查查的CS像原培脈他 藤潔抗其昵血肝輸笫計(jì)第腰院腦檢復(fù)變G-影病血靜其 長口 臨口 口 口 口 口 口 口藥診粉 :帶門加 肆院期測(cè) 勰出定監(jiān) 出口主 要 護(hù) 理 工 作觀察患者情況心理與生活護(hù)理化療期間囑患者多飲水指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù) 士 簽 名醫(yī) 師 簽 名完全緩解的兒童ALL臨床路徑（2017年版）一、完全緩解的ALL臨

16、床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為21天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 第一診斷必須符合兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）疾病 編碼（ICD10：的標(biāo)危、中危組患者。2經(jīng)誘導(dǎo)化療達(dá)完全緩解（CR） o3當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入 路徑。（三）完善入院常規(guī)檢査需2天（指工作日）。1 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查；（3）胸部X線平片、心電圖、腹部B超；（4）發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、 影像學(xué)檢查；（5）骨髓涂片或/及活檢（必要時(shí)

17、）、微小殘留病變檢測(cè) （有條件時(shí)）:2.復(fù)查治療前有白血病細(xì)胞浸潤改變的各項(xiàng)檢查。3患者及家屬簽署以下同意書：化療知情同意書、骨穿同 意書、腰穿及鞘內(nèi)注射同意書、輸血知情同意書、靜脈插管知 情同意書。治療開始于入院第3天內(nèi)。治療方案。1 緩解后鞏固治療CAM 方案：壞磷酰胺(CTX) 800-1000mg m-2 d_1, 1 次；阿糖胞昔(Ara-C) 75-100mg m-2 d_1,共 7-8 天；6-毓基卩票吟(6-MP) 6075mg m-2 d_1,共 7-14 天。 中危組患者重復(fù)一次CAM方案。mM方案：大劑量甲氨喋吟(MTX) 3-5g nf2 d_1,每兩周1次，共4-5

18、次；四氫葉酸鈣(CF) 15mg - m-2, 6小時(shí)1次，3-8次,根據(jù) MTX血藥濃度給予調(diào)整。6-MP 25mg m-2 d_1,不超過56天,根據(jù)WBC調(diào)整劑量。 上述方案實(shí)施期間需要進(jìn)行水化、堿化。2.延遲強(qiáng)化治療VDLP (D)方案：VCR m-2 d_1,每周1次，共3次，每次最大絕對(duì)量不超 過2mg；(或VDS 3mg m2 d_1, QW,共3次，每次最大絕對(duì)量 不超過4mg)DNR 或阿霉素（ADR） 25-30mg d_1,每周 1 次，共 1-3 次；Lasp 5000-10000u m-2 d1,共 4-8 次；（或 Peg-asp 2500u m-2 d1,共 1

19、次）PDN 45-60 mg m-2 d1 或 DXM 6-8mg m-2 d_1, dl7, dl521o（2） CAM 方案：CTX 800-1000mg m-2 cT, 1 次;Ara-C 75-100mg m-2 d_1,共 7-8 天；6-MP 60-75mg m2 d 共 7T4 天。中?；颊呖刹迦?周維持治療（即用8周6-MP+MTX方案， 具體方案見下）。中危組患者重復(fù)一次上述VDLP （D）和CAM方案。維持治療方案（1）6-MP+MTX 方案：6-MP 50mg nf2 d_1,持續(xù)睡前空腹口服；MTX 15-30mg - m2,每周1次，口服或肌注，持續(xù)至終止治 療（男年

20、，女年）。根據(jù)WBC調(diào)整方案中的藥物劑量。（2）VD方案（6-MP+MTX方案期間每4-8周插入）:VCR m2 d1, 1次，每次最大絕對(duì)量不超過2mg；（或VDS 3mg m2 d_1, 1次，每次最大絕對(duì)量不超過4mg）DXM 6-8mg m-2 d_1, dl7。4中樞神經(jīng)白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至少 16-24次。根據(jù)危險(xiǎn)度分組可單用MTX或三聯(lián)鞘注，具體藥物劑 量如下：MTX：年齡12月6mg,年齡12-36月9mg,年齡36月；Ara-C：年齡12月15mg,年齡12-36月25mg,年齡36月35mg；DXM：年齡12月,年齡12-36月,年齡36月5mg。初診

21、時(shí)即診斷CNSL的患兒，年齡1歲不放療，年齡21歲 者，需接受相應(yīng)劑量頭顱放療。（六）治療后恢復(fù)期復(fù)査的檢查項(xiàng)目。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。臟器功能評(píng)估。3骨髓檢查（必要時(shí)）。4微小殘留病變檢測(cè)（必要時(shí)）。（七）化療中及化療后治療。1 感染防治：（1）給予復(fù)方磺胺異惡哩預(yù)防卡氏肺抱子蟲肺炎；（2）發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥 物，可選用頭抱類（或青霉素類）抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解 者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有 明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用 相應(yīng)抗菌藥物；（3）嚴(yán)重感染時(shí)可靜脈輸注丙種球蛋白。2臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐

22、、保肝、水化、堿化。3成分輸血:適用于Hb 80g/L, PLT 20 X 109/L或有活動(dòng) 性岀血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞、單采或多采血小板。有心 功能不全者可放寬輸血指征。4造血生長因子:化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC） WX 109/L,可使用 G-CSF 5 u g Kg-1 d_1o（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 一般情況良好。沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）有無變異及原因分析。1 治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn)行 相關(guān)的診斷和治療，可能延長住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2若治療過程中出現(xiàn)CNSL,退出此路徑，進(jìn)入相關(guān)路徑。治療期間髓內(nèi)和/或髓外復(fù)發(fā)者退出此路徑。二、完全緩

23、解的兒童ALL臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為兒童急性淋巴胞白血病達(dá)CR者（ICD-10：）擬行緩解后續(xù)化 療患者姓名：性別： 年齡門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日21天內(nèi)E主要診療工作刨完刑呼患意書匕完骨爵腰fill完完寫弼重 要 醫(yī) 囑/訂 、*口 Hn pw 擁兒飲抗其昵血肝能胸頭片復(fù)的靜病輸其 長口臨口 口 口 口口i:雌谿鉀R:儁咤刎?fù)?jù)S)禪綁貓 議者菌他刖穿髓有穿流脅血他 擁患抗其昵骨骨腰院腦輸其主要護(hù)理工作病情變異記錄無 L2.無 L2.護(hù)士簽名醫(yī) 師 簽 名E住院第3天主 要 診 療 工 作患者家屬簽署化療知悄同意書口化療上級(jí)醫(yī)師查房，制

24、定化療方案口重要臟器保護(hù)住院醫(yī)師完成病程記錄口止吐重 要 醫(yī) 囑化療醫(yī)囑(以下方案選一)VDLP: CAM:VCR mg nf d_1, QW,共 3 次；(或 VDS 3 mg m_: d_1, QW,共 3 次)CTX 800-1000mg m: d_1, 1 次；DNR 或 ADR 25-30 mg m-2 d-1, QW,共 1-3 次；Ara-C 75-100mg nf(T ,共7-8天L-asp 5000-10000 u nf d_1 ,共 4一8 次；6-MP 60-75 mg nf(T ,共7-14天(或 Peg-asp 2500u m3 d_:,共 1 次)PDN 45-60 mg 忙 d_1 , dl-7, dl521。VDLD:VCR mg nf d_1, QW,共 3 次；(或 VDS 3 mg nf d_1, QW,共 3 次)DNR 或 ADR 25-30 mg m-2 d_1, QW,共 1-3 次；L-asp 5000-10000 u nf d_