【外科學(xué)】頸部疾病課件

1、頸部疾病頸部疾病甲狀腺疾病原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進頸淋巴結(jié)結(jié)核頸部腫塊 中國最早的頸部腫物照片，于1909年由一位英國植物探險家在黃河流域拍攝。個人認為很像甲狀腺腫。2022/7/24病例：CT平掃2022/7/24增強（靜脈相）2022/7/24增強（動脈相）2022/7/24 甲狀腺疾?。═hyroid Disease ）2022/7/24甲狀腺解剖特點1 位于第24氣管軟骨環(huán)前，翼狀內(nèi)分泌腺體，由峽部、兩側(cè)葉、錐體葉組成，兩層被膜（固有，外科）2 重約20-30克，由懸韌帶連結(jié)于喉與氣管起始部，隨吞咽活動3 血流豐富：上A（頸外A）；下A（鎖骨下A甲狀頸干） 上V、中V（頸內(nèi)V ）；下V（

2、無名V），5ml/克/分鐘4 淋巴：沿頸內(nèi)V頸深淋巴結(jié) 5 鄰近結(jié)構(gòu) 神經(jīng)： 喉返N：聲帶運動 喉上N：內(nèi)支感覺；外支環(huán)甲肌，聲帶緊張 甲狀旁腺：與喉返神經(jīng)關(guān)系密切（術(shù)中易損傷）。2022/7/24甲狀腺解剖特點2022/7/24甲狀腺解剖特點2022/7/24甲狀腺解剖特點2022/7/24甲狀腺解剖特點2022/7/24甲狀腺解剖特點2022/7/24甲狀腺解剖特點2022/7/24甲狀腺生理概要1 合成T4（90）T3（10），結(jié)合甲狀腺球蛋白2 T4、T3作用：耗氧、產(chǎn)熱 蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪的分解 促進生長發(fā)育和組織分化（腦、骨骼） 3 生理調(diào)節(jié)： 下丘腦（TRH）垂體（TSH）

3、 甲狀腺（T3、T4）軸 甲狀腺內(nèi)：高碘甲狀腺攝碘，T3、T4合成 甲狀腺攝碘，T3 、T4合成 負反饋：甲狀腺素需要量（活動，妊娠，生長發(fā)育，寒冷） 甲狀腺素合成障礙 缺碘2022/7/24病 因 1 攝入碘缺乏：地方性 2 甲狀腺激素需要量增加：生理性 3 甲狀腺激素生物合成和分泌障礙病因分類 1 地方性 2 散發(fā)性 3 生理性 4 先天性單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）2022/7/24發(fā)病機理 1 地方性：缺碘 T3、T4合成TSH 甲狀腺增生、 T3、T4 2 散發(fā)性： TSH 對TSH敏感性 TSH類似物 其他生長因子 3 生理性： T3、T4合成相對 TSH 4 先

4、天性： T3、T4合成 TSH 單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）2022/7/24病理生理 甲狀腺增生 結(jié)節(jié)形成自主功能形成（繼發(fā)性甲亢）癌變單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）臨床表現(xiàn) 1 甲狀腺腫大：彌漫性結(jié)節(jié)性 2 壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經(jīng) 3 繼發(fā)甲亢： Plummer病 4 惡變：發(fā)生率417%2022/7/24診斷 1 病史：高原山區(qū)、缺碘2 甲狀腺腫3 核素顯像：大小不等功能不一的結(jié)節(jié)4 B超：體積、結(jié)節(jié)（實質(zhì)、囊性、混合性）5 X線：胸骨后甲狀腺腫，氣管受壓6 細針穿刺（FNAC）單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）2022/7/24預(yù)

5、防 去除病因：加碘鹽單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）治療原則 1 生理性：不須特殊治療，海帶、紫菜等 2 地方性和散發(fā)性： 補碘：適于地方性 TSH抑制治療：L-T4 131I 治療 手術(shù)治療2022/7/24手術(shù)適應(yīng)證1 巨大甲狀腺腫影響外觀及生活 2 出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管、血管、神經(jīng)3 胸骨后甲狀腺腫4 繼發(fā)甲亢5 可疑惡變 單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）手術(shù)方式 甲狀腺次全切除 甲狀腺全切除術(shù)后治療 甲狀腺素：防止復(fù)發(fā)2022/7/24病因分型1 原發(fā)性甲亢：Graves病，突眼性甲狀腺腫、毒性彌漫性甲狀腺腫2 繼發(fā)性甲亢：毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Plumm

6、er病3 高功能腺瘤甲亢（hyperthyroidism）的外科治療2022/7/24病因原發(fā)性甲亢：病因不明，屬自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH類似物質(zhì)，為Ig G。 長效甲狀腺刺激物（Long-acting thyroid stimulator LATS） 甲狀腺刺激免疫球蛋白（Thyroid Stimulating Immunoglobulin TSI） TSH受體的抗體（TRAb）：與TSHR結(jié)合，抑制TSH TMAb,TGAb繼發(fā)性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能甲亢（hyperthyroidism）的外科治療2022/7/24臨床表現(xiàn)1 甲狀腺腫2 高代謝癥候群：煩躁易

7、怒、怕熱多汗、食欲亢進消瘦、心率、脈壓3 突眼甲亢（hyperthyroidism）的外科治療2022/7/24實驗室檢查1 BMR測定：脈率 脈壓差111 正常10%， 2030%輕度， 3060%中度， 60%以上重度2 攝131I 率測定：，2 h25%， 24 h50%3 血清T3、T4測定： 甲亢（hyperthyroidism）的外科治療2022/7/24外科治療指征 1 繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤2 中度以上原發(fā)甲亢3 壓迫癥狀4 內(nèi)科或131I治療后復(fù)發(fā)早、中期妊娠有上述表現(xiàn)者 禁忌證1 青少年甲亢2 輕度甲亢3 老年人或嚴重器質(zhì)性疾患者甲亢（hyperthyroidism）的外科治

8、療2022/7/24術(shù)前準備1 一般準備：鎮(zhèn)靜劑，心得安，洋地黃2 術(shù)前檢查：X線心臟檢查喉鏡檢查BMR測定3 藥物準備：降低BMR先用硫脲類控制甲亢，后改服碘劑2周單用碘劑23周控制甲亢，若無效加用硫脲類單用心得安，或聯(lián)合碘劑甲亢（hyperthyroidism）的外科治療2022/7/24硫脲類：抑制T3、T4合成，抑制自身抗體產(chǎn)生 缺點：使甲狀腺充血碘 劑：抑制蛋白水解酶抑制T3、T4釋放 減少甲狀腺充血 用法：復(fù)方碘化鉀劑液3滴Tid 16滴Tid 時間不能過長，3周心得安：控制甲亢癥狀，2060 mg Q6h甲亢（hyperthyroidism）的外科治療2022/7/24手術(shù)及術(shù)后

9、注意事項麻 醉：全麻處理上血管：緊貼上極處理下血管：離開腺體背面，或緊貼腺體，或腺體內(nèi)結(jié)扎 保留腺體背面手 術(shù) 方 式：雙葉甲狀腺次全切除術(shù)：切除8090，每葉留34g 一葉甲狀腺全切+對側(cè)次全切除 甲狀腺全切除：防止復(fù)發(fā)或惡變術(shù) 后：繼用碘劑10滴Tid一周或16滴Tid遞減 甲亢（hyperthyroidism）的外科治療2022/7/24術(shù)后并發(fā)癥1 、術(shù)后呼吸困難和窒息原 因： 血腫壓迫 喉頭水腫 氣管塌陷 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：呼吸困難，頸部腫脹，切口滲血處 理：打開切口，清除血腫，嚴密止血，無效則氣管切開預(yù) 防：術(shù)中完善止血，術(shù)后常規(guī)于床旁備氣管切開包甲亢（hyperthyro

10、idism）的外科治療2022/7/24術(shù)后并發(fā)癥2 、喉返神經(jīng)損傷 0.5. 原發(fā)性和繼發(fā)性；永久性和一過性原 因：切斷、縫扎、鉗夾、牽拉 血腫壓迫 疤痕牽拉部 位：入喉處，下A交叉處，下極處臨床表現(xiàn)：聲嘶，呼吸困難處 理：無特殊，6月后健側(cè)代償預(yù) 防：保留腺體背面，處理下A時，處理下極時，全長暴露甲亢（hyperthyroidism）的外科治療2022/7/24 2022/7/242022/7/242022/7/24術(shù)后并發(fā)癥3 、喉上神經(jīng)損傷 原發(fā)性和繼發(fā)性；永久性和一過性原 因：處理上血管時未緊貼上極 集束結(jié)扎臨床表現(xiàn)：嗆咳（內(nèi)支損傷），音調(diào)低（外支損傷）處 理：無特殊，6月后健側(cè)代償

11、預(yù) 防：緊貼上極，分別結(jié)扎甲亢（hyperthyroidism）的外科治療2022/7/24術(shù)后并發(fā)癥4 、手足抽搐 永久性和一過性原 因：誤切 血供破壞臨床表現(xiàn)：術(shù)后13天出現(xiàn)面唇手足麻木，嚴重者手足抽搐，23周后代償；血鈣處 理：補鈣，vit D3，雙氫速固醇，異體移植預(yù) 防：保留腺體背面，緊貼背面，避免過度牽拉，自體移植甲亢（hyperthyroidism）的外科治療2022/7/24術(shù)后并發(fā)癥5 、甲狀腺危像原 因：術(shù)前準備不足，手術(shù)應(yīng)激臨床表現(xiàn)：高熱、脈快、煩躁、大汗、嘔吐腹瀉，重者休克治 療：腎上腺素能阻滯劑：利血平，心得安 碘劑 皮質(zhì)激素 鎮(zhèn)靜劑 降溫 支持 洋地黃甲亢（hype

12、rthyroidism）的外科治療2022/7/24又 名：巨細胞性甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎病 因 病毒感染臨床表現(xiàn) 1 、甲狀腺腫 2 、疼痛 3 、吞咽困難病 程 3個月，分4期： 1 、甲亢期 2 、甲狀腺功能正常期 3 、甲減期 4 、甲狀腺功能恢復(fù)期亞急性甲狀腺炎（thyroiditis）2022/7/24診 斷 1、 病前12周有上感史 2、 病后1周內(nèi)BMR、攝131I 率，呈分離現(xiàn)象 3、 吞咽困難治 療 1 、強的松治療12月 2 、L-T4：替代治療和抑制治療亞急性甲狀腺炎（thyroiditis）2022/7/24又 名 橋本（Hashimoto）甲狀腺腫，甲狀腺腫合并

13、甲減最常見的原因病 因 自身免疫性疾病臨床表現(xiàn) 1 、無痛性甲狀腺腫：早期彌漫性、對稱性，質(zhì) 硬，后期纖維化，形成結(jié)節(jié) 2 、甲減（早期甲亢，后期甲減） 3、壓迫癥狀慢性淋巴細胞性甲狀腺炎2022/7/24診 斷 1 無痛性甲狀腺腫 2 BMR 3 攝131I 率 4 自身抗體：TMAb、TGAb、TPO治 療 1 內(nèi)科治療：L-T4（抑制替代） 2 手術(shù)：有壓迫癥狀或可疑惡變慢性淋巴細胞性甲狀腺炎2022/7/24分濾泡狀和乳頭狀，以前者為主 1 、青年女性好發(fā)：40歲以下 2 、 單發(fā)無痛性結(jié)節(jié)，生長緩慢，囊內(nèi)出血者增長快 3 、癌變率10% 4 、20%為高功能腺瘤，可并發(fā)甲亢癥狀 5

14、、鑒別疾?。航Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結(jié)節(jié) 6 、手術(shù)治療為主：大部切除或部分切除，術(shù)中快速切片 甲狀腺腺瘤（Thyroid Adenoma）2022/7/24甲狀腺癌（Thyroid Carcinoma）原發(fā)細胞病理類型發(fā)生頻度濾泡上皮乳頭狀癌濾泡狀癌未分化癌60%-70%13%-20%10%-15%濾泡旁細胞髓樣癌5%-10%2022/7/24 甲狀腺癌 甲狀腺癌發(fā)生的原因至今不明 TSH 的長期刺激，使過濾泡細胞增生 飲食：缺碘、高碘 放射線因素 甲狀腺癌與其它甲狀腺疾病的關(guān)系 遺傳因素：目前已經(jīng)明確家族性甲狀腺髓 樣癌是常染色體顯性遺傳性疾病 致癌基因的作用：與 ras. Gsp一定關(guān)系 吸煙

15、等.2022/7/24甲狀腺癌（Thyroid Carcinoma）2022/7/24臨床表現(xiàn)： 1、 腫塊，硬，不光滑 2 、壓迫癥狀：氣管、食道、神經(jīng)、血管 3、 頸淋巴結(jié)腫大 4 、髓樣癌：腹瀉，顏面潮紅診 斷： 臨床表現(xiàn)、 FNAC、降鈣素鑒別診斷： 橋本甲狀腺腫：彌漫性，硬，可觸及錐體葉甲狀腺癌（Thyroid Carcinoma）2022/7/24臨床分期 分期44歲45歲M0T1N0M0M1T23N0M0T3N0M0，T13N1aM0IVA T4aN01M0，T14aN1bMoIVB T4bNM0IVC M甲狀腺癌（Thyroid Carcinoma）2022/7/24治 療分化

16、型甲癌： 1 、手術(shù)治療（甲狀腺切除范圍） 低危組，行患側(cè)腺葉切除+峽部切除 高危組，行患側(cè)腺葉切除+對側(cè)次全切除 腺葉次全切除：按良性疾病手術(shù)，術(shù)后病理為孤立性乳頭狀微小癌 腺葉切除+峽部切除：T1 cm，且局限于一葉 近全切除： T1cm，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 全切除：放療史，遠處轉(zhuǎn)移，雙側(cè)癌，甲狀腺外侵，腫瘤直徑大于4cm，不良病理類型（高細胞型，柱狀細胞型，彌漫硬化型，島狀細胞或者分化程度低），兩側(cè)淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移 甲狀腺癌（Thyroid Carcinoma）2022/7/24分化型甲癌 1 、手術(shù)治療（淋巴結(jié)清掃）：不主張行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃 未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大：不作清掃

17、 淋巴結(jié)腫大，快速切片證實為轉(zhuǎn)移： 低危組：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃或改良頸淋巴結(jié)清掃 高危組：改良頸淋巴結(jié)清掃或經(jīng)典頸淋巴結(jié)清掃甲狀腺癌（Thyroid Carcinoma）2022/7/24頸淋巴結(jié)清掃的術(shù)式 ？傳統(tǒng)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（Crile術(shù)） 清掃范圍：患側(cè)胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈、頸橫靜脈、副神經(jīng)和頸神經(jīng)叢等，以及II-VI區(qū)的淋巴結(jié)；本術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，致殘率高，目前很少采用。功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)(改良性頸清術(shù)) 清掃范圍:與Crile手術(shù)相比，采用三保留（保留胸鎖乳突肌、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈），損傷明顯減少，術(shù)后并發(fā)癥也明顯降低。2022/7/24一般甲狀腺癌的頸淋巴

18、清掃包括除了I-VI區(qū)的淋巴結(jié)清掃。目前，除了少數(shù)情況下胸鎖乳突肌，副神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈直接受累時。一般不再施行傳統(tǒng)的根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。而代之以保留上述結(jié)構(gòu)以及保留頸外靜脈、肩胛舌骨肌的改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。還有人根據(jù)頸部淋巴結(jié)最常轉(zhuǎn)移的部位，提出區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃，最常包括的是III、IV、VI組淋巴結(jié)群。但一致認為，應(yīng)當(dāng)避免“腫大淋巴結(jié)摘除術(shù)”。這樣會導(dǎo)致較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率。討論討論2022/7/24頸部淋巴結(jié)分區(qū)示意圖 I區(qū)：頦下雙頜下淋巴結(jié), 頦下區(qū)和頜下三角。II區(qū)：頸內(nèi)靜脈上區(qū)淋巴結(jié)。上至二腹肌后腹下至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣,后界為胸鎖乳突肌后緣。III區(qū)：頸內(nèi)靜脈中區(qū)淋巴結(jié)。

19、即舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交界處, 頸內(nèi)靜脈段周圍。IV區(qū)：頸內(nèi)靜脈下區(qū)淋巴結(jié)。即肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交界處到鎖骨上, 頸內(nèi)靜脈段周圍。V區(qū)：頸后三角內(nèi)(副神經(jīng)周圍,枕后三角,鎖骨上)淋巴結(jié): 前界為胸鎖乳突肌后緣, 后界為斜方肌前緣, 下界為鎖骨(為第二站).VI區(qū)：頸前區(qū)淋巴結(jié): 氣管周圍、喉前、Delphin 及甲狀腺周圍, 上至舌骨下至胸骨上凹, 側(cè)方為頸總動脈。附2022/7/24甲狀腺癌的外科治療新技術(shù)1、前哨淋巴結(jié)檢測2、腔鏡下行甲狀腺切除術(shù)2022/7/24分化型甲癌 2 、術(shù)后TSH抑制治療：L-T4 3 、 131I 治療：適于高危組、多發(fā)性癌灶、局部侵襲、遠處轉(zhuǎn)移、

20、晚期或不能耐受手術(shù)者 （ 若攝131I 率低，可先用rhTSH上調(diào)攝131I 率） 4 、外放射治療：局部殘留者甲狀腺癌（Thyroid Carcinoma）*髓樣癌 1 、甲狀腺切除范圍散發(fā)性： 全切除，或腺葉切除對側(cè)次全切除（理論依據(jù)：530雙側(cè)性）家族性：全切除（雙側(cè)性） 2 、淋巴結(jié)清掃散發(fā)性： 發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大則行頸淋巴結(jié)清掃，也可預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃（5060淋巴結(jié)陽性）家族性：雙側(cè)清掃（易雙側(cè)轉(zhuǎn)移） 3 、局部殘留：131I治療（Ca細胞不攝碘，但局部殘留甲狀腺組織攝碘，對周圍腫瘤組織間接殺傷作用） 4 、化療、放療、TSH抑制治療無效未分化癌 1 、外放療化療TSH抑制治療 2 、

21、不手術(shù)，131I 無效甲狀腺癌（Thyroid Carcinoma）2022/7/24 1 病 史兒童甲狀腺結(jié)節(jié)50惡性年輕男性單個結(jié)節(jié)短期內(nèi)生長迅速兒童期曾接受頭頸部放療者家族性有甲旁亢、嗜鉻細胞瘤病史或家族史者 甲狀腺結(jié)節(jié)2022/7/242 體 檢：單個孤立結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，境界不清，表面不平 同側(cè)頸淋巴結(jié)腫大3 核素掃描：冷結(jié)節(jié)提示4 B 超：判斷實性、囊性或混合性，鑒別良惡性效果差 但有經(jīng)驗的醫(yī)師可達90%的診斷正確率。 低回聲、邊界、細小鈣化、血供豐富等5 FNAC ：很有效，為治療提供依據(jù) 甲狀腺結(jié)節(jié)2022/7/24 6 處 理甲狀腺結(jié)節(jié)無變化手術(shù)結(jié)節(jié)繼續(xù)治療結(jié)節(jié)增大手術(shù)結(jié)節(jié)或無變化T