最新：兒童腎外傷專家共識（最全版）

1、最新：兒童腎外傷專家共識（最全版）外傷指由于機(jī)械性致傷因素所引起的人體組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞或功能 障礙。相較于成人，兒童受外傷的概率更高。近年來，因外傷導(dǎo)致的器官 損傷是兒童死亡的最主要原因之一L2。泌尿生殖系外傷在兒童創(chuàng)傷中約 占3% ,最常見的致傷因素包括高處墜落、車禍傷、運(yùn)動撞擊、毆打虐待 及穿刺傷（槍傷或刀傷）等1,3,4。腎臟損傷在兒童泌尿系損傷中最為常 見，約占兒童腹部外傷的10%20%。兒童輸尿管損傷相對罕見，僅約占 兒童泌尿生殖系外傷的1%,以腎盂輸尿管交界處斷裂最為常見。在最新 版的美國創(chuàng)傷外科協(xié)會器官損傷定級委員會腎臟外傷分級中，腎盂輸尿管 交界處斷裂屬于IV級腎臟損傷，但

2、由于其癥狀隱匿，若認(rèn)識不充分常易漏 診，并最終造成腎臟功能的丟失145。基于上述特點(diǎn)，本共識中將對腎 盂輸尿管交界處斷裂單獨(dú)討論。本共識為中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會泌尿 外科學(xué)組在綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)及學(xué)組專家意見的基礎(chǔ)上制定，旨在規(guī)范兒童 腎外傷的早期診斷及治療。外傷指由于機(jī)械性致傷因素所引起的人體組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞或功能 障礙。相較于成人，兒童受外傷的概率更高。近年來，因外傷導(dǎo)致的器官 損傷是兒童死亡的最主要原因之一L2。泌尿生殖系外傷在兒童創(chuàng)傷中約 占3% ,最常見的致傷因素包括高處墜落、車禍傷、運(yùn)動撞擊、毆打虐待 及穿刺傷（槍傷或刀傷）等134。腎臟損傷在兒童泌尿系損傷中最為常 見，約占兒童

3、腹部外傷的10%20%。兒童輸尿管損傷相對罕見，僅約占（三）外傷后高血壓發(fā)生率約在0. 2%10%，其原因可能與傷后壓迫腎實質(zhì)、腎臟失活組織、 腎臟缺血、RAS系統(tǒng)活性增加有關(guān)6,21,22?？杀憩F(xiàn)為一過性高血壓，約 占6%10% ,可在1250 d好轉(zhuǎn)，亦可表現(xiàn)為慢性高血壓，其診斷主要 依靠血管造影和分腎靜脈取血查腎素水平。治療首選內(nèi)科藥物降壓，若非 手術(shù)治療無效，可考慮腎血管成形術(shù)或腎切除術(shù)等。（四）外傷后腎積水約占1%3% ,可能與傷后腎周或輸尿管周圍粘連壓迫有關(guān)，需根據(jù)梗阻 程度、分腎功能等情況決定處理方法21。（五）動靜脈屢外傷后動靜脈瘦多見于穿刺傷，發(fā)生率約為0%7%。主要表現(xiàn)為遲

4、發(fā)血 尿，可出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿，其嚴(yán)重程度取決于動靜脈瘦大小及位置，治 療主要是通過血管造影明確動靜脈瘦位置行選擇性血管栓塞術(shù)6,7,21。（六）假性動脈瘤多見于開放性損傷，閉合性損傷罕見，主要表現(xiàn)為肉眼血尿、腰痛及腫塊 等。B型超聲或CT檢查可協(xié)助診斷治療應(yīng)行選擇性血管栓塞術(shù)7,21,22。九、腎盂輸尿管連接部斷裂（IV級腎損傷）輸尿管是位于腎盂和膀胱之間的管狀器官，主要位于腹膜后腔內(nèi)，周圍有 脊柱和肌肉的保護(hù)，且輸尿管本身有一定活動度，因此其損傷較少見，僅 占泌尿生殖系損傷的1%以下1,13。也因此腎盂輸尿管連接部 (ureteropelvic junction, UPJ )斷裂的發(fā)病比較

5、隱蔽，多有復(fù)合傷，在 傷后早期往往被忽視，導(dǎo)致診斷延誤。(一)病因UPJ斷裂多見于兒童，常因減速車禍傷或從3 m的高空墜落傷引起，發(fā) 病機(jī)制可能與驟然減速引起的脊柱過伸引起腎臟向頭側(cè)牽拉或外力導(dǎo)致 軀干側(cè)屈致腎臟擠向肋緣或UPJ橫向擠壓椎體橫突有關(guān)23,24,25。()臨床表現(xiàn)UPJ斷裂并無特異性臨床表現(xiàn)，由于輸尿管損傷后蠕動障礙，亦可無血尿 表現(xiàn)25。有研究回顧性分析1 021例輸尿管損傷患兒，有血尿表現(xiàn)者僅 占17%43%26,2刀。因此血尿與輸尿管損傷并無特異性相關(guān)。延期診斷的患兒常由于在病情穩(wěn)定后出現(xiàn)腹部包塊、腹痛、惡心嘔吐等癥 狀就診，此時復(fù)查泌尿系CT可發(fā)現(xiàn)腎周尿囊和/或腎積水等。

6、延誤診斷的 UPJ斷裂手術(shù)難度較大，甚至可導(dǎo)致腎臟功能喪失，有研究報道此類患兒 的腎切除率可達(dá)40%左右25。(三)早期診斷要點(diǎn)對于有腹部鈍性外傷、腰椎橫向骨折及減速傷病史的患兒，要考慮到UPJ 損傷的可能。對早期診斷有幫助的影像檢查為泌尿系增強(qiáng)CT的延遲期， 該期可通過造影劑排泄觀察輸尿管顯影情況，CT影像的典型表現(xiàn)為集合 系統(tǒng)腎門處造影劑外溢合并遠(yuǎn)端輸尿管不顯影，一般不伴腎實質(zhì)的撕裂。 對于上述表現(xiàn)患兒，應(yīng)待一般情況穩(wěn)定后進(jìn)一步行逆行造影確診27。經(jīng)膀胱鏡逆行造影的方法：一般選用F3輸尿管支架管逆行插入，長度應(yīng) 小于恥骨至肋緣的距離，以防止輸尿管支架管插出輸尿管斷端；在預(yù)計插 管至UPJ后

7、，先注入少量(25 ml)造影劑觀察輸尿管顯影及造影劑外溢情 況，以防大量造影劑外溢干擾判斷。若造影顯示插管順利進(jìn)入腎盂，且可 觀察到完整的輸尿管顯示，僅有部分造影劑外溢，可考慮為腎損傷；若插 管至UPJ處阻力明顯，造影顯示盲端輸尿管，則可判斷為UPJ斷裂；若插 管直接進(jìn)入腎周尿囊，造影顯示腎周尿囊顯影但腎盞不顯影，也可判斷為UPJ斷裂。行逆行造影后應(yīng)留置輸尿管支架管，可作為標(biāo)記，方便術(shù)中尋 找輸尿管。推薦意見6 :兒童外傷所導(dǎo)致的UPJ斷裂較成人多，且常無特異性臨床表 現(xiàn)。對于有腹部鈍性外傷、腰椎橫向骨折及減速傷病史的患兒，要考慮到 UPJ損傷的可能。對于泌尿系增強(qiáng)CT檢查輸尿管未顯影的患兒

8、，應(yīng)行逆 行造影檢查，以早期識別并診斷。(四)治療腎盂輸尿管連接部斷裂確診后應(yīng)盡早行手術(shù)以恢復(fù)UPJ的連續(xù)性28。 對于有經(jīng)驗的醫(yī)生可于傷后2周內(nèi)嘗試行一期修復(fù)。若無法行一期修復(fù)， 應(yīng)選擇做腎造屢，不可僅做腎周尿囊引流。尿囊引流后，可因輸尿管近端 斷端逐漸閉鎖，導(dǎo)致引流量逐漸減少甚至消失，誤以為自愈，實則為腎功 能丟失，從而延誤治療時機(jī)，并最終導(dǎo)致腎萎縮。若未行一期修復(fù)僅做腎造屢者，應(yīng)于傷后半年待瘢痕軟化后，再行UPJ修 復(fù)手術(shù)。具體手術(shù)方式包括：腎盂輸尿管吻合術(shù)：UPJ傷后超過2周時， 往往腎周及輸尿管周圍粘連較重，手術(shù)較為困難25,28。術(shù)中可于尿囊后 壁貼近脊柱患側(cè)尋找遠(yuǎn)端輸尿管斷端輸，

9、對術(shù)前已行腎造屢而沒有尿囊者, 可于脊柱患側(cè)的粘連組織中尋找輸尿管。近端腎盂側(cè)因粘連在術(shù)中顯露也 很困難，可先游離顯露腎蒂，在腎蒂下方尋找腎盂。一般若腎盂與輸尿管 斷端距離在3 cm內(nèi)可通過腎臟充分游離法縮短距離，達(dá)到無張力吻合的 條件；腎下盞輸尿管吻合術(shù)：若腎盂顯露困難，可切開腎下極將腎下盞 與輸尿管吻合；輸尿管替代手術(shù)：若損傷較重、腎盂與輸尿管斷端距離 超過3 cm ,無法行腎盂輸尿管吻合，可行腸道或闌尾替代。推薦意見7: UPJ斷裂確診后應(yīng)盡早行手術(shù)修復(fù)，對于有經(jīng)驗的醫(yī)生，可于 傷后2周內(nèi)嘗試一期修復(fù)。若無法行一期修復(fù)，則應(yīng)選擇做腎造屢，不可 僅做腎周尿囊引流。尿囊引流后可因輸尿管近端斷

10、端逐漸閉鎖，導(dǎo)致引流 量逐漸減少甚至消失，誤以為自愈。未行一期修復(fù)僅做腎造瘦者，應(yīng)于傷后半年待瘢痕軟化后，再行UPJ修復(fù)手術(shù)。兒童泌尿生殖系外傷的1%,以腎盂輸尿管交界處斷裂最為常見。在最新 版的美國創(chuàng)傷外科協(xié)會器官損傷定級委員會腎臟外傷分級中，腎盂輸尿管 交界處斷裂屬于IV級腎臟損傷，但由于其癥狀隱匿，若認(rèn)識不充分常易漏 診，并最終造成腎臟功能的丟失1,4,5?；谏鲜鎏攸c(diǎn)，本共識中將對腎 盂輸尿管交界處斷裂單獨(dú)討論。本共識為中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會泌尿 外科學(xué)組在綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)及學(xué)組專家意見的基礎(chǔ)上制定，旨在規(guī)范兒童 腎外傷的早期診斷及治療。一、腎外傷的流行病學(xué)及致傷原因腎外傷的年發(fā)病率約

11、在5/100 000 ,多見于青壯年男性，約占72%，兒童 發(fā)病率尚無流行病學(xué)資料1。由于兒童腎體積相對占比較大、腎周肌肉及 筋膜較薄，且由于第11、12肋未完全骨化導(dǎo)致胸廓相對較軟，對臟器缺 乏保護(hù)，兒童腎外傷的概率較成人高，常為閉合性損傷，約占兒童腹部外 傷的 10%20%6,7,8o其常見的致傷原因包括：閉合性損傷：多由減速傷（車禍或墜落傷）或 暴力直接作用于腰肋部（對抗性運(yùn)動或虐待毆打等）導(dǎo)致167。兒童閉 合性腎損傷多合并有其他臟器損傷如肝睥、顱腦及骨外傷等。大部分損傷 程度較輕，川 V級損傷約占4% ,其中腎血管損傷占10%15%6,7o 開放性損傷：主要是由于銳器或槍彈穿刺腎臟組

12、織引起，約95%以上貫 通傷可累及鄰近器官,其中67%為mV級損傷6,7,9。推薦意見1 :兒童腎外傷發(fā)生的概率較成人高，且大多為閉合性損傷，當(dāng)有減速傷或暴力直接作用于腰肋部的致傷因素時應(yīng)注意識別閉合性腎外 傷的發(fā)生。二、臨床分級目前腎損傷的臨床分級采用美國創(chuàng)傷外科協(xié)會器官損傷定級委員會 （American Association for the Surgery of Trauma, AAST ）制定的腎 外傷分級方法10。2011年，Buckley和McAninchll對其進(jìn)行了進(jìn)一 步修訂更新，其與治療和預(yù)后密切相關(guān)，故目前在臨床上已被廣泛應(yīng)用（表 11推薦意見2 :兒童腎損傷應(yīng)根據(jù)AAS

13、T的分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級。三、臨床表現(xiàn)（一）血尿血尿是腎外傷最常見的癥狀，約65%的腎外傷患兒表現(xiàn)為肉眼血尿，33% 為鏡下血尿。鏡下血尿的定義為在大量補(bǔ)液前的尿常規(guī)檢查中，紅細(xì)胞計 數(shù)大于5個/高倍鏡視野12。但在某些情況下，患兒可能無血尿出現(xiàn)，如 腎血管損傷或輸尿管斷裂時。需要注意的是，血尿的嚴(yán)重程度與腎外傷的 程度并不一致6,7。（二）腰痛腰腹部疼痛常為受傷后的首發(fā)癥狀，其原因可能為腰部皮下軟組織挫傷、因腎被膜下出血導(dǎo)致被膜張力增加及尿外滲刺激腹膜后神經(jīng)等，疼痛可表 現(xiàn)為腎區(qū)及腰腹部鈍痛，并可向肩胛部、背部及下腹部放射。若患側(cè)輸尿 管腔內(nèi)因血凝塊堵塞可引起腎絞痛。（三）腎周包塊由于腎周出血或

14、尿外滲可導(dǎo)致腎周包塊形成，分為局限性和彌漫性包塊， 其與患側(cè)腎臟被膜完整性有關(guān)。大部分腎周包塊存在于腹膜后間隙內(nèi)，若 腹膜破損可能出現(xiàn)血/尿腹。（四）低血壓休克輕度腎外傷發(fā)生休克概率較低，閉合性腎損傷出現(xiàn)休克的概率30% ,開 放性腎損傷休克概率在85%左右1,6,7。由于小兒血管順應(yīng)好、心臟代償 能力強(qiáng)，因此即使出現(xiàn)低血容量其血壓仍可維持正常，在早期往往僅表現(xiàn) 為心率增快，因此不能單純以血壓作為患兒是否存在低血容量的判斷指標(biāo)。四、體格檢查應(yīng)注重基礎(chǔ)生命體征的監(jiān)測，并進(jìn)行詳細(xì)的全身體格檢查，明確有無合并 其他組織及臟器損傷，腹部常規(guī)體格檢查時應(yīng)注意的體征包括：下肋骨骨 折（10 12肋腰肋部瘀

15、斑、腰腹肌強(qiáng)直及腰部包塊，此時應(yīng)考慮腎臟 損傷的可能。五、影像學(xué)檢查（-）B型超聲可用于觀察腎外傷程度及監(jiān)測病情進(jìn)展，結(jié)合彩色多普勒超聲亦可判斷受 累腎臟血流情況，因此B型超聲可作為閉合性腎外傷的首選檢查方法。B 型超聲可通過觀察腎周有無中低回聲血腫/尿外滲，腎周連續(xù)性情況及血流 情況，從而對病情進(jìn)行初步判斷，并連續(xù)監(jiān)測腎周血腫和尿外滲情況。但 由于目前各中心技術(shù)水平不同，B型超聲在腎損傷臨床分類評估中的準(zhǔn)確 性可能受到影響1,46,7,13。（二）泌尿系增強(qiáng)CT（需做延遲掃描）目前認(rèn)為，泌尿系增強(qiáng)CT檢查是判斷兒童腎外傷最好的影像學(xué)檢查手段 1,6,7,1310其能準(zhǔn)確了解腎及腎臟血管損傷情

16、況，并對腎周血腫和尿外滲 進(jìn)行評估。通過造影劑增強(qiáng)，還可于動靜脈期了解腎臟血管損傷情況及腎 臟血流情況。此外，于初始掃描1020 min后行延遲像掃描，可隨造影 劑排泄了解集合系統(tǒng)情況，明確有無集合系統(tǒng)特別是輸尿管損傷。六、診斷病史或受傷原因是診斷的重要依據(jù)之一。當(dāng)患兒遭受腰腹外傷時，應(yīng)當(dāng)及 時檢查除外腎外傷，警惕可能出現(xiàn)的腎臟損傷征象，包括：下肋骨骨折 （1012肋）、腰肋部瘀斑及血尿等。所有具有腹部穿透性和/或腹部鈍性 創(chuàng)傷史的患兒需符合以下四個標(biāo)準(zhǔn)之一,并需進(jìn)行影像學(xué)評估：顯著的 減速或高速事故、從3米的高處墜落或暴力直接作用于腰肋部。嚴(yán)重 創(chuàng)傷導(dǎo)致胸腔內(nèi)臟器和/或腹腔內(nèi)臟器損傷，和/或

17、肋骨、脊柱、骨盆或股骨的骨折。肉眼血尿。與休克相關(guān)的顯微鏡下血尿（50 RBC/HPF ）七、治療（-）非手術(shù)治療（密切觀察）目前的研究證據(jù)表明，非手術(shù)的密切觀察治療適用于大部分閉合性腎外傷 患兒，其有效率可達(dá)90%以上，顯著降低腎臟切除率，且近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā) 生率相較手術(shù)治療無明顯上升11,14。因此，對于以下患兒，在血流動力 學(xué)穩(wěn)定的前提下可推薦非手術(shù)治療：I田級腎損傷；IV級非輸尿管 損傷的腎外傷在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下也可行非手術(shù)治療，但需對此類 患兒進(jìn)行嚴(yán)密的臨床檢測6,7,15,16,17。監(jiān)測時，應(yīng)注意其血流動力學(xué)和 影像學(xué)變化，并應(yīng)嚴(yán)格除外有無其他合并傷。對于有尿外滲或腎失活碎片

18、 的患兒，只要血流動力學(xué)穩(wěn)定，目前也推薦先行非手術(shù)治療，但如合并尿 外滲需除外輸尿管損傷，尤其是腎盂輸尿管交界處斷裂的可能（詳見本文 腎盂輸尿管連接部斷裂”部分）。此類患兒行非手術(shù)治療后，并發(fā)癥發(fā)生率 較高（詳見本文并發(fā)癥及其處理部分非手術(shù)密切觀察治療的具體方法包括：絕對臥床（2周以上），可留置尿 管方便監(jiān)測尿量及顏色變化；密切觀察生命體征變化；充分補(bǔ)液，保 證尿量充足，糾正水電解質(zhì)紊亂；使用止血藥物，可視情況予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn) 痛；應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染；定期行血尿常規(guī)及影像學(xué)檢查，對于 HI級以上腎損傷患兒應(yīng)于48-72 h后復(fù)查B型超聲,并視傷情進(jìn)展程度 決定是否行進(jìn)一步CT檢查及下次復(fù)查時間。

19、需要注意的是，若短期內(nèi)頻 繁進(jìn)行B型超聲檢查因按壓可能導(dǎo)致血尿加重及出血。對于非手術(shù)觀察超 過34周，且血流動力學(xué)穩(wěn)定、無活動出血的患兒可嘗試離床活動，但應(yīng) 避免劇烈運(yùn)動。對于腎臟損傷嚴(yán)重需進(jìn)一步評估殘腎功能者，可于治療痊 愈后3個月行核素評估腎臟功能。推薦意見3:大多數(shù)閉合性腎損傷在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下可采取保守 治療。對于合并尿外滲的患兒，應(yīng)注意除外輸尿管損傷，尤其是腎盂輸尿 管交界處斷裂的可能。（二）介入治療血管造影栓塞目前是經(jīng)非手術(shù)治療后持續(xù)或延遲出血的首選治療方法。非 手術(shù)方式進(jìn)行治療的皿丫級腎損傷患兒中，大約25%有可能會出現(xiàn)持續(xù) 性或繼發(fā)性（遲發(fā)性）出血。遲發(fā)出血多出現(xiàn)在損傷后

20、514 d ,有時會 在損傷后1個月內(nèi)發(fā)生。遲發(fā)出血通常起因于動靜脈瘦或假性動脈瘤發(fā)展 而來，最初的出血是由于周圍的血腫填塞壓迫,之后隨著血腫消退和液化 再次出血。腎外傷后發(fā)生的絕大多數(shù)動靜脈屢都不會自發(fā)消退，需要積極 進(jìn)行血管造影栓塞干預(yù)，對于栓塞失敗的患兒則需進(jìn)行手術(shù)探查。孤立性 腎動脈分支的超選擇性血管造影栓塞治療，對于持續(xù)性或繼發(fā)性出血的成 功率接近80%。栓塞后挽救的腎功能百分比取決于初始損傷的程度，其文 獻(xiàn)報告的平均值為30%。血管造影術(shù)后需要手術(shù)干預(yù)的情況包括持續(xù) 性或重復(fù)性出血、栓塞后膿腫或孤立性腎段持續(xù)性尿瘦。推薦意見4:血管造影栓塞是目前經(jīng)非手術(shù)治療后持續(xù)或延遲出血的首選治

21、療方法，可選擇高選擇性血管栓塞治療。（三）手術(shù)治療是否進(jìn)行手術(shù)探查需根據(jù)傷情來決定，閉合性腎損傷需要手術(shù)探查的概率 往往10%。當(dāng)出現(xiàn)下列情況時,可能需要進(jìn)行手術(shù)探查：腎探查的絕 對適應(yīng)證包括血流動力學(xué)不穩(wěn)定、進(jìn)行性或搏動性腹膜后血腫，以及選擇 性血管栓塞無法控制的持續(xù)性或遲發(fā)性出血。當(dāng)因其他合并傷需要進(jìn)行 剖腹探查時，若發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫或尿囊持續(xù)增大應(yīng)探查腎臟。開放性腎 損傷多需手術(shù)探查。增強(qiáng)CT檢查未見腎臟顯影增強(qiáng)，提示腎臟完全無 血供者。懷疑輸尿管損傷/斷裂者L6713。一般經(jīng)腹進(jìn)行手術(shù)探查，在切開腎周筋膜前，應(yīng)先控制住腎蒂血管。常見 的手術(shù)治療方法主要包括：腎修補(bǔ)術(shù)和腎部分切除術(shù)：該術(shù)式適用于局 限性腎外傷且腎血流灌注正常的患兒。若存在失活腎臟碎片，可選擇腎部 分切除術(shù)，集合系統(tǒng)應(yīng)仔細(xì)1合關(guān)閉，必要時創(chuàng)面可以用腎包膜或游離腹 膜覆蓋；腎切除術(shù)：當(dāng)腎外傷嚴(yán)重?zé)o法修補(bǔ)時，可行腎切除術(shù)，對于V 級腎