非典型平滑肌瘤病歷書(shū)寫(xiě)模板

1、病程記錄2014-02-19 10:09首次病程記錄病例特點(diǎn)：.患者中年女性，查體發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤6年。.既往月經(jīng)規(guī)律，4天/30天，量中等，無(wú)痛經(jīng)。近半年月經(jīng)周期為25-26 天，月經(jīng)期持續(xù)4-5天，月經(jīng)量與原來(lái)月經(jīng)量相似，量中等，無(wú)痛經(jīng)。 患者6年前健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“子宮肌瘤，大小約1cm”，無(wú)自覺(jué)病癥， 定期復(fù)查，子宮肌瘤逐漸增大，半年前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查B超提示子宮肌瘤 大小約5cm,建議手術(shù)治療，未從。后到我院復(fù)查婦科B超示：子宮多 發(fā)肌瘤，大小約54mm義50mm義54mm,建議半年后復(fù)查。1天前到我院復(fù) 查，行婦科B超示：子宮肌瘤，大小約64nlmX 55mmX 59mm,建議手術(shù)治 療?，F(xiàn)

2、患者無(wú)腹痛，無(wú)異常陰道流血、流液等不適。.入院查體：T 36. 3, P 64 次/min, R 次 20/min, BP135/77mmHgo 一般情況好，婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰毛分布呈三角形，陰道通暢, 黏膜正常。宮頸光滑。宮體前位，約2個(gè)月妊娠大小，形態(tài)不規(guī)那么，左 側(cè)壁明顯突起，活動(dòng)好，無(wú)壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。.輔助檢查：婦科B超（本院2013-06-18）子宮體積約96mmX64mm X90mni,肌層回聲不均勻，肌層內(nèi)探及數(shù)個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清，較 大者位于左側(cè)壁，大小約54nlmX50mniX54nini,內(nèi)膜厚約5mm。雙側(cè)卵巢擬施麻醉方式：氣管插管全麻 考前須

3、知：做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中別離粘連時(shí)注意解剖關(guān)系，防止誤傷 臨近組織器官，仔細(xì)止血。術(shù)后根據(jù)手術(shù)情況給予相應(yīng)處理。手術(shù)者主任醫(yī)師術(shù)前查看患者情況：該患者子宮肌瘤、膽囊結(jié)石診斷 基本明確，有手術(shù)治療的指征，綜合患者病情及年齡，建議行腹腔鏡下 子宮肌瘤切除術(shù)+保膽取石術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備已基本完善，目前無(wú)絕對(duì)禁忌 癥。已向患者及其家屬詳細(xì)講明手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果及圍手 術(shù)期的考前須知，其表示理解，同意手術(shù)并簽署手術(shù)同意書(shū)。2014-02-21 14:48術(shù)后首次病程記錄患者因“子宮肌瘤 膽囊結(jié)石”于今日9:00在全麻下行腹腔鏡子宮肌瘤 切除術(shù)+保膽取石術(shù)。腹腔鏡探查見(jiàn)：肝臟色澤、大小、質(zhì)地正常，胃 小

4、彎等均未發(fā)現(xiàn)異常。膽囊大小約5cn)X3cmX3cni,無(wú)明顯充血、腫脹; 膽總管無(wú)擴(kuò)張。子宮水平位，體積增大，約2個(gè)月妊娠大小，形態(tài)不規(guī) 那么。子宮左前壁有一直徑約6cm的肌壁間肌瘤，向漿膜下突起，另于子 宮后壁見(jiàn)一直徑約0.5cm的漿膜下肌瘤。雙側(cè)卵巢、輸卵管外觀未見(jiàn)明 顯異常。腹腔鏡下于膽囊底部電灼直徑約1.5cm的切口，探查膽囊，取 出一直徑約1. 5cm的結(jié)石1枚，呈卵圓形，沖洗膽囊，觀察膽囊管通暢, 膽囊內(nèi)無(wú)殘石。圈套器圈套膽囊底部切口。將稀釋的垂體后葉注射液3u 注射于子宮前壁肌瘤突起明顯處，于前壁肌瘤突起明顯處縱行切開(kāi)子宮 肌壁，暴露其內(nèi)的肌瘤，完整剝除，見(jiàn)其大小約6cmX6c

5、niX6cni, 1-0可吸收線分2層縫合切口，內(nèi)層間斷縫合，外層連續(xù)棒球式縫合。電灼 治療子宮后壁漿膜下小肌瘤。手術(shù)順利，出血約60ml,術(shù)后給予補(bǔ)液、 促宮縮治療，注意觀察患者生命體征變化。2014-02-22 08:27 主任醫(yī)師查房記錄患者術(shù)后第1天，神志清、精神好，陰道少量流血，未排氣，輕微腹脹 不適，尿管已拔，自解小便通暢，色清。今晨查體：體溫36. 5,血壓 91/48nnnHg,腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。腹部穿刺口愈合好，無(wú)滲血、 滲液，無(wú)紅腫、硬結(jié)。主任醫(yī)師查房，向患者及家屬講明術(shù)中情況： 膽囊內(nèi)探及結(jié)石，行保膽取石術(shù)，子宮體積增大，左前壁有一直徑約6cm 的肌壁間肌瘤，向漿膜

6、下突起，另于子宮后壁見(jiàn)一直徑約0.5cm的漿膜 下肌瘤。術(shù)中逐一切除肌瘤，縫合成型個(gè)。手術(shù)順利，再次向患者講明： 腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，美觀、恢復(fù)快，但因缺乏觸覺(jué)，不排除遺漏較 小的肌壁間肌瘤的可能，術(shù)后需定期復(fù)查B超，并盡量減少雌激素類藥 物或食物的攝取，患者及家屬表示理解并配合治療。患者術(shù)后恢復(fù)好， 今日停術(shù)后醫(yī)囑，囑其適當(dāng)下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)并預(yù)防下肢深靜脈 血栓形成。繼續(xù)使用縮宮素促宮縮治療，給予康婦消炎栓肛門(mén)給藥促進(jìn) 盆腔炎癥吸收。 咨詢肝膽外科，建議術(shù)后24小時(shí)后可飲水水，排 氣后可少量流質(zhì)飲食。注意患者體溫變化。2014-02-23 09:20患者術(shù)后第2天，一般情況欠佳，精神

7、清，腹脹不適，無(wú)腹痛，無(wú)頭暈 及異常陰道流血。昨日最高體溫：38. 3,今晨查體：今晨體溫37. 9, 血壓正常，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。腹部切口愈合好，無(wú)滲血滲液。 今日復(fù)查血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12. 46X107L,中性粒細(xì)胞 0.904 , 中性粒細(xì)胞# 11.26X10 9/L,血紅蛋白102. 0 g/Lo給予頭抱哌酮鈉/ 舒巴坦鈉靜滴預(yù)防感染。囑適當(dāng)下床活動(dòng)，繼續(xù)促宮縮治療，并給予康 婦消炎栓肛門(mén)用藥輔助治療。注意觀察患者體溫變化及陰道流血情況。2014-02-24 08:23 主任醫(yī)師查房記錄患者術(shù)后第3天，一般情況好，少量陰道流血，無(wú)頭暈、乏力，無(wú)腹痛 等其他不適，小便正常。

8、昨日最高體溫：39O行膽囊CT檢查結(jié)果無(wú) 明顯異常。今晨查體：體溫36. 3,腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。腹部切口 愈合好，無(wú)滲血滲液。術(shù)后常規(guī)病理示：（子宮）非典型平滑肌瘤，建 議密切隨訪。榮風(fēng)年主任醫(yī)師查房：根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，非典型子宮肌 瘤診斷明確，其屬于子宮交界性平滑肌瘤，臨床過(guò)程屬于良性，但存在 晚期復(fù)發(fā)的可能，即使復(fù)發(fā)也與肉瘤有許多不同，子宮交界行平滑肌瘤 復(fù)發(fā)間隔時(shí)間長(zhǎng)，以局部復(fù)發(fā)為主，很少有遠(yuǎn)處或血性轉(zhuǎn)移，而且復(fù)發(fā) 后切除腫瘤仍可長(zhǎng)期存活。但也有個(gè)別患者復(fù)發(fā)后有去分化的改變，病 變惡性程度增加，甚至開(kāi)展為平滑肌肉瘤，也能夠危及生命。因此，該 疾病手術(shù)治療后應(yīng)加強(qiáng)隨訪，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及時(shí)處理

9、。同時(shí)鑒于子宮肌瘤為 激素依賴性腫瘤，建議患者術(shù)后防止進(jìn)食含雌激素類的食物，并定期查 體?；颊咝g(shù)后發(fā)熱不適，但無(wú)腹痛等不適，無(wú)陽(yáng)性體征，考慮為術(shù)后吸 收熱，已更換廣譜抗生素靜滴治療，并給予靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，注意觀察患 者患者體溫變化。出院記錄患者姓名：入院日期：2014-02-1909:52性別：女出院日期：2014-02-2809:16年齡：43歲住院天數(shù)：9天入院情況：患者中年女性，因“查體發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤6年”入院?；颊? 年前健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“子宮肌瘤，大小約1cm”，無(wú)自覺(jué)病癥，定期復(fù) 查，子宮肌瘤逐漸增大，半年前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查B超提示子宮肌瘤大小約 5cm,建議手術(shù)治療，未從。后到我院復(fù)查婦科

10、B超示：子宮多發(fā)肌瘤, 大小約54mmX50mmX54mm,建議半年后復(fù)查。1天前到我院復(fù)查，行婦 科B超示：子宮肌瘤，大小約64mniX 55mmX59mnb建議手術(shù)治療?，F(xiàn)患 者無(wú)腹痛，無(wú)異常陰道流血、流液等不適。入院查體：T 36. 3, P 64 次/min, R次20/min, BP135/77mmHgo 一般情況好,婦科檢查：外陰發(fā) 育正常，陰毛分布呈三角形，陰道通暢，黏膜正常。宮頸光滑。宮體前 位，約2個(gè)月妊娠大小，形態(tài)不規(guī)那么，左側(cè)壁明顯突起，活動(dòng)好，無(wú)壓 痛。雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。婦科B超（本院2013-06-18）超聲 提示：子宮多發(fā)肌瘤。婦科B超（本院2014-02-

11、18）超聲提示：子宮 肌瘤。入院診斷：子宮平滑肌瘤診療經(jīng)過(guò)：患者入院后積極完善各項(xiàng)輔助檢查，于2014-02-21在全麻 下行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)+保膽取石術(shù)。腹腔鏡探查見(jiàn)：肝臟色澤、大小、 質(zhì)地正常，胃小彎等均未發(fā)現(xiàn)異常。膽囊大小約5cniX3cmX3cni,無(wú)明 顯充血、腫脹；膽總管無(wú)擴(kuò)張。子宮水平位，體積增大，約2個(gè)月妊娠 大小，形態(tài)不規(guī)那么。子宮左前壁有一直徑約6cm的肌壁間肌瘤，向漿膜 下突起，另于子宮后壁見(jiàn)一直徑約0.5cm的漿膜下肌瘤。雙側(cè)卵巢、輸 卵管外觀未見(jiàn)明顯異常。于膽囊底部電灼直徑約1.5cm的切口，探查膽 囊，取出一直徑約1.5cm的結(jié)石1枚，呈卵圓形，沖洗膽囊腔，觀察

12、膽 囊管通暢，膽囊內(nèi)無(wú)殘石。圈套器套扎膽囊底部切口。吸盡腹腔內(nèi)液體。 查無(wú)活動(dòng)性出血。將稀釋的垂體后葉注射液3u注射于子宮前壁肌瘤突 起明顯處，于前壁肌瘤突起明顯處縱行切開(kāi)子宮肌壁，暴露其內(nèi)的肌瘤, 完整剝除，見(jiàn)其大小約6cm義6cmX6cm, 1-0可吸收線分2層縫合切口， 內(nèi)層間斷縫合，外層連續(xù)棒球式縫合。電灼治療子宮后壁漿膜下小肌瘤。 手術(shù)順利，出血約60ml,術(shù)后給予補(bǔ)液、抗生素等治療?；颊呋謴?fù)好, 可以出院。出院診斷：.子宮非典型平滑肌瘤.膽囊結(jié)石出院情況：患者一般情況好，無(wú)不適。常規(guī)病理結(jié)果示：（子宮）非 典型平滑肌瘤，建議密切隨訪。出院醫(yī)囑：.注意休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。出院1月內(nèi)清淡飲

13、食。1周后可揭掉敷貼洗淋 浴。.禁止性生活、盆浴、游泳、溫泉2個(gè)月。如有陰道分泌物增多、異味、 陰道流多、發(fā)熱、腹痛等不適時(shí)隨診。3.1個(gè)月后周二門(mén)診復(fù)查（帶出院記錄）。4.鑒于子宮肌瘤有復(fù)發(fā)的可能，術(shù)后每半年行婦科查體一次，不適隨診。顯示清，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常。超聲提示：子宮多發(fā)肌瘤。婦科B 超（本院2014-02-18）子宮體積約64mmX66mmX94mm,肌層回聲不均 勻，左側(cè)壁肌層探及大小約64mmX 55mmX 59mm低回聲結(jié)節(jié)，邊界清， 內(nèi)膜厚約5mm。雙側(cè)卵巢顯示清，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常。超聲提示: 子宮肌瘤。初步診斷：子宮平滑肌瘤擬診討論：診斷依據(jù)：患者中年女性，既往

14、月經(jīng)規(guī)律，4天/30天，量中等，無(wú) 痛經(jīng)。近半年月經(jīng)周期為25-26天，月經(jīng)期持續(xù)4-5天，月經(jīng)量與原來(lái) 月經(jīng)量相似，量中等，無(wú)痛經(jīng)。患者6年前健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“子宮肌瘤, 大小約1cm”，無(wú)自覺(jué)病癥，定期復(fù)查，子宮肌瘤逐漸增大，半年前當(dāng) 地醫(yī)院復(fù)查B超提示子宮肌瘤大小約5cm,建議手術(shù)治療，未從。后到 我院復(fù)查婦科B超示：子宮多發(fā)肌瘤，大小約541nmX 50mmX54mm,建議 半年后復(fù)查。1天前到我院復(fù)查，行婦科B超示：子宮肌瘤，大小約64mm X55mmX59mm,建議手術(shù)治療。現(xiàn)患者無(wú)腹痛，無(wú)異常陰道流血、流液 等不適;入院查體:T 36. 3,P64次/min,R 次20/min,B

15、P135/77mmHgo 一般情況好，婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰毛分布呈三角形，陰道通暢, 黏膜正常。宮頸光滑。宮體前位，約2個(gè)月妊娠大小，形態(tài)不規(guī)那么，左 側(cè)壁明顯突起，活動(dòng)好，無(wú)壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常；婦科 B超（本院2013-06-18）超聲提示：子宮多發(fā)肌瘤。婦科B超（本院 2014-02-18）超聲提示：子宮肌瘤。鑒別診斷：1.子宮腺肌病和子宮腺肌瘤：常有繼發(fā)性痛經(jīng)，可有月經(jīng)量 增多，血清CA125可升高。B超檢查顯示子宮呈均勻性增大，肌層回聲 不均質(zhì)。子宮腺肌病的B超檢查所見(jiàn)與子宮肌瘤相似，待術(shù)中明確。2. 子宮惡性腫瘤：包括子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌和子宮肉瘤。子宮內(nèi)膜癌通常 發(fā)

16、生于老年女性，主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后不規(guī)那么陰道流血，子宮呈均勻增大, 診斷性刮宮可確診。宮頸癌也常表現(xiàn)為陰道流血，且年輕患者并不少見(jiàn), 頸管型宮頸癌體檢不易發(fā)現(xiàn)。宮頸涂片、宮頸活檢及頸管搔刮物的病理 檢查有助于診斷。子宮肉瘤的臨床表現(xiàn)及B超檢查都不具特異性，術(shù)前 難以鑒別。3.卵巢腫瘤：實(shí)性卵巢腫瘤易于帶蒂的漿膜下肌瘤混淆，B 超檢查也難以鑒別，腹腔鏡檢查可明確診斷。診療計(jì)劃：.婦科護(hù)理常規(guī)，II級(jí)護(hù)理。.完善必要的輔助檢查，如血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功、葡萄糖測(cè)定、 入院五項(xiàng)、血型、心電圖檢查等。.全面了解患者病情，完成入院記錄。.向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情，制定下一步治療方案。以上診斷及治療計(jì)劃已向患者

17、及家屬講清，其表示理解.，同意診療計(jì)劃, 并愿意配合醫(yī)生的治療。2014-02-20 09:52主任醫(yī)師查房記錄 患者入院后一般情況好，無(wú)腹痛、陰道流血等不適。查體：體溫、血壓 正常。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛。積極完善各項(xiàng)輔助化驗(yàn)檢查，腹腔B超 檢查示：膽囊大小、形態(tài)未見(jiàn)異常，壁不厚，內(nèi)透聲好。內(nèi)膽囊頸部?jī)?nèi) 探及大小約28mlliX21inni的強(qiáng)回聲，后方伴聲影。其他檢查結(jié)果未見(jiàn)明 顯異常。主任醫(yī)師查房：患者中年女性，6年前查體發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，因 無(wú)自覺(jué)病癥，定期復(fù)查，子宮肌瘤逐漸增大。近期于我院復(fù)查婦科B超 檢查提示：子宮肌瘤較前增大，大小約64mmX 55mmX 59mm。根據(jù)患者病 史、體征

18、及輔助檢查結(jié)果，子宮肌瘤診斷明確，肌瘤體積較大，有手術(shù) 治療指征?；颊呒×鰡伟l(fā)，向漿膜下突起，可行腹腔鏡手術(shù)治療，腹腔 鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但因缺乏觸覺(jué)，術(shù)中盡量切 除可見(jiàn)及可探及的肌瘤，但不排除遺漏較小的肌壁間肌瘤的可能。術(shù)中 同時(shí)探查雙側(cè)附件及周圍臟器，假設(shè)術(shù)中證實(shí)右側(cè)附件區(qū)包塊為子宮肌 瘤，那么予以切除，假設(shè)為其他性質(zhì)的腫瘤，根據(jù)術(shù)中情況行相應(yīng)處理，必 要時(shí)聯(lián)系快速病理，指導(dǎo)進(jìn)一步治療?；颊咻^年輕，子宮肌瘤為激素依 賴性子宮良性腫瘤，估計(jì)術(shù)后肌瘤有復(fù)發(fā)或進(jìn)一步增大需再次手術(shù)的可 能性。術(shù)后定期復(fù)查，盡量防止食用含雌激素類的食物或服用雌激素藥 物，以防肌瘤生長(zhǎng)過(guò)快?；颊弑?/p>

19、示理解并配合治療。積極做好術(shù)前準(zhǔn)備, 排除手術(shù)禁忌?；颊邒D科B超提示有膽囊結(jié)石，請(qǐng)肝膽外科會(huì)診，協(xié)助 診治。2014-02-20 13:45 會(huì)診記錄 患者因“子宮肌瘤”入院，暫定于明日行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù) 前行腹部B超檢查提示“膽管結(jié)石”，為協(xié)助診治，特請(qǐng)肝膽外科會(huì)診, 會(huì)診意見(jiàn)：建議患者手術(shù)手術(shù)治療，手術(shù)方式暫定為保膽取石術(shù)。2014-02-20 15:07術(shù)前討論記錄討論時(shí)間:2014-02-20 14:07討論地點(diǎn)：婦科醫(yī)師辦公室主持人：參加人員：討論內(nèi)容：住院醫(yī)師匯報(bào)病例：患者中年女性，既往月經(jīng)規(guī)律，4天/30天，量 中等，無(wú)痛經(jīng)。近半年月經(jīng)周期為25-26天，月經(jīng)期持續(xù)4-

20、5天，月經(jīng) 量與原來(lái)月經(jīng)量相似，量中等，無(wú)痛經(jīng)。患者6年前健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“子 宮肌瘤，大小約1cm”，無(wú)自覺(jué)病癥，定期復(fù)查，子宮肌瘤逐漸增大， 半年前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查B超提示子宮肌瘤大小約5cm,建議手術(shù)治療，未 從。后到我院復(fù)查婦科B超示：子宮多發(fā)肌瘤，大小約54n)ni 50mmX 54mm,建議半年后復(fù)查。1天前到我院復(fù)查，行婦科B超示：子宮肌瘤, 大小約64mmX55mmX59mni,建議手術(shù)治療。現(xiàn)患者無(wú)腹痛，無(wú)異常陰道 流血、流液等不適。入院查體：各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。一般情況好，婦科 檢查：外陰發(fā)育正常，陰毛分布呈三角形，陰道通暢，黏膜正常。宮頸 光滑。宮體前位，約2個(gè)月妊娠大小，形態(tài)不

21、規(guī)那么，左側(cè)壁明顯突起， 活動(dòng)好，無(wú)壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。婦科B超（本院 2013-06-18）子宮多發(fā)肌瘤。婦科B超（本院2014-02-18）子宮肌瘤。 入院行腹腔B超檢查示：膽囊大小、形態(tài)未見(jiàn)異常，壁不厚，內(nèi)透聲好。 內(nèi)膽囊頸部?jī)?nèi)探及大小約28mmX21mm的強(qiáng)回聲，后方伴聲影，其他未 見(jiàn)明顯異常。超聲提示：膽囊結(jié)石。肝膽外科李杰主任會(huì)診，建議行保 膽取石術(shù)。住院醫(yī)師：根據(jù)患者病史、體征及輔助檢查結(jié)果，子宮肌瘤，膽囊結(jié) 石診斷基本明確。肌瘤體積較大，有手術(shù)治療指征，可行腹腔鏡手術(shù)治 療，術(shù)中請(qǐng)肝膽外科醫(yī)師上臺(tái)會(huì)診，協(xié)助行取石術(shù)。目前化驗(yàn)檢查結(jié)果 排除手術(shù)禁忌癥。副主任醫(yī)師：子宮

22、肌瘤診斷明確，有手術(shù)治療的指征。結(jié)合患者病史 及婦科B超結(jié)果，子宮肌瘤單發(fā)，直徑約6cm,向漿膜下突起，可試行 腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快, 但因缺乏觸覺(jué)，不排除遺漏較小的肌壁間肌瘤的可能。術(shù)前需向患者及 家屬講明病情及治療方案，做到知情告知。術(shù)后患者需定期復(fù)查，患者 表示理解并配合治療。主任醫(yī)師：同意以上各位醫(yī)師意見(jiàn)?；颊卟轶w發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤6年，此后定期復(fù)查，肌瘤體積逐漸增大?，F(xiàn)患者子宮體積約2個(gè)月妊娠大小,肌瘤直徑約6cm,有手術(shù)治療指征。結(jié)合患者婦科檢查及婦科B超檢查 結(jié)果，子宮肌瘤診斷明確，可試行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)。腹腔鏡手 術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷

23、小、恢復(fù)快，但因缺乏觸覺(jué)，術(shù)中盡量切除可 見(jiàn)及可探及的肌瘤，但不排除遺漏較小的肌壁間肌瘤的可能。術(shù)中同時(shí) 探查雙側(cè)附件及周圍臟器，如有異常，一并處理。根據(jù)術(shù)中情況行相應(yīng) 處理，必要時(shí)聯(lián)系快速病理，指導(dǎo)進(jìn)一步治療。患者較年輕，子宮肌瘤 為激素依賴性子宮良性腫瘤，估計(jì)術(shù)后肌瘤有復(fù)發(fā)或進(jìn)一步增大需再次 手術(shù)的可能性。術(shù)后定期復(fù)查，盡量防止食用含雌激素類的食物或服用 雌激素藥物，以防肌瘤生長(zhǎng)過(guò)快。假設(shè)術(shù)中探查病變涉及其它科室疾病， 那么請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助診治。但需向患者及家屬交代：假設(shè)術(shù)中探 查子宮肌瘤多發(fā)、鏡下操作困難，那么需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)中請(qǐng)肝膽外科李杰 主任協(xié)助手術(shù)，腹腔鏡探查，根據(jù)探查情況

24、假設(shè)膽囊結(jié)石單發(fā)那么行膽囊結(jié) 石取出術(shù)，假設(shè)結(jié)石呈泥沙樣那么行膽囊切除術(shù)，說(shuō)腹腔粘連嚴(yán)重，失去腹 腔鏡手術(shù)機(jī)會(huì)，可行開(kāi)腹取石術(shù)或膽囊切除術(shù)。術(shù)后護(hù)理考前須知：注意保持尿管通暢，防止尿管阻塞，術(shù)后鼓勵(lì)患 者早活動(dòng)，及早拔除尿管，防止尿道刺激病癥。加強(qiáng)術(shù)后飲食管理： 胃腸功能恢復(fù)之前，鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時(shí)給予 靜脈營(yíng)養(yǎng)。胃腸功能恢復(fù)后，建議進(jìn)食易消化、營(yíng)養(yǎng)相對(duì)豐富的食物。 防止進(jìn)食辛辣及生冷食物。鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)， 預(yù)防腸粘連。術(shù)后早期根據(jù)患者耐受情況，適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)或家屬 輔助的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，下床活動(dòng)時(shí)由家屬協(xié)助，防 止跌倒。主持人主任醫(yī)師小結(jié)： 根據(jù)大家討論意見(jiàn)，制定治療方案如下：.擬定于2014-02-21在全麻下行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)+保膽取石 術(shù)。.進(jìn)一步完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中規(guī)范操作，防止損傷其他鄰近組織和器官。.做好手術(shù)平安核查。.預(yù)防圍手術(shù)期感染。.術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，指