肺血栓栓塞癥PTE的診斷和治療進(jìn)展課件

1、肺栓塞的臨床診斷與治療宮麗鴻相關(guān)名詞和概念1.深靜脈血栓形成（DVT）2.肺栓塞（PE）3.靜脈血栓栓塞癥（VET）4.特發(fā)性靜脈血栓栓塞癥（IVET）5.肺動脈原位血栓形成（in situ thrombosis)6肺梗死（PI）7.經(jīng)濟(jì)艙綜合征（ECS）8.“e”栓塞概 念肺栓塞(Pulmonary Embolism, PE) 是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病 理生理綜合征。肺栓塞引起的肺出血 或壞死稱為肺梗死。 (pulmonary infarction)流行病學(xué)肺動脈栓塞(pulmonary embolism, PE)是歐美發(fā)達(dá)國家最常見致死性急癥，也是各個年齡組主

2、要的致死原因。在美國的肺栓塞死亡率排在第3位(惡性腫瘤和心肌梗死)， 每年至少65萬病人死于肺栓塞。 流行病學(xué)-誤診率高在新墨西哥進(jìn)行的一個肺栓塞作為死亡病因的研究中，812例肺栓塞尸檢記錄中， 只有34死亡前得以正確診斷。在美國尸體解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大約有60%死于肺栓塞，其誤診率高達(dá)70%。容易誤診的原因癥狀體征無特異性，臨床表現(xiàn)多變性臨床醫(yī)師的對肺栓塞的意識性不強(qiáng)缺乏規(guī)范化的診療流程缺乏肺栓塞必要的診療設(shè)施栓子的特點(diǎn)-1 80年代大規(guī)模尸檢發(fā)現(xiàn)， 583例肺栓塞中只有53可以確定栓子來源。在這些證實(shí)的栓子病例中，86的栓子來源于下腔靜脈，多見于股靜脈和髂靜脈層面。栓子的

3、特點(diǎn)-2 游走性栓子的“年齡”是其在肺動脈樹內(nèi)最終命運(yùn)的重要決定因素：新鮮血栓通過正在收縮的右心室時易碎裂，最后形成多個小的血栓子。陳舊的機(jī)化性血栓可以完整無缺的進(jìn)入肺循環(huán)，嵌頓在肺動脈分支處，因此可以導(dǎo)致部分或完全性主肺動脈栓塞。 多發(fā)性栓塞多于單發(fā)性栓塞；右肺和下肺尤為多見。栓子的特點(diǎn)-3根據(jù)栓子類型不同的分類肺血栓栓塞癥 (pulmonary thromboembolism ,PTE)脂肪栓塞綜合癥羊水栓塞空氣栓塞危險因素原發(fā)性：遺傳變異引起 抗凝血酶缺乏 先天性纖維蛋白原血癥 血栓調(diào)節(jié)蛋白 高半胱氨酸血癥 抗磷脂綜合征以反復(fù)靜脈血栓栓塞為主要臨床表現(xiàn)肺栓塞的繼發(fā)性因素下肢和盆腔靜脈血栓

4、形成；長期臥床或制動；慢性心肺疾??；手術(shù)（包括操作）、創(chuàng)傷、骨折；冠造和介入術(shù)后；靜脈插管；惡性腫瘤；肥胖癥；糖尿病、血液病、抗磷脂綜合征；妊娠及口服避孕藥病理生理改變血液動力學(xué)和呼吸功能心肺功能改變?nèi)Q于肺動脈阻塞的范圍速度，原心肺功能和肺血管內(nèi)皮的纖溶活性。肺血流減少，肺泡死腔增大；通氣/血流比例失調(diào)，肺不張，胸腔積液，導(dǎo)致呼吸功能不全出現(xiàn)低氧血癥。臨床類型猝死型； 肺動脈主干循環(huán)衰竭型：大塊肺栓塞，突發(fā)呼吸困難、發(fā)紺、低血壓、休克、右心衰等。肺梗死型：突然胸通、氣短、咳血及胸膜摩擦音或胸腔積液，末端小動脈“不能解釋”的呼吸困難：胸痛、心動過速、呼吸急促、發(fā)紺、驚恐。多無肺梗死，臨床常見。

5、逐漸加重的呼吸困難：慢性血栓栓塞性肺高壓，發(fā)病隱匿、緩慢，主要表現(xiàn)為重癥肺高壓和右心功能不全。肺栓塞的嚴(yán)重程度及危險分層（ 2008ESC指南）“肺栓塞的嚴(yán)重程度”應(yīng)依據(jù)肺栓塞早期死亡風(fēng)險的評估，而不是依據(jù)肺動脈內(nèi)血栓形狀、分布及解剖學(xué)負(fù)荷。目前的指南建議替代以往“大面積”、“次大面積”、“非大面積”肺栓塞術(shù)語。依據(jù)危險分層指標(biāo)對肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的風(fēng)險進(jìn)行危險分層。危險分層將有助于針對不同的患者選擇最佳的診斷措施及治療方案。急性肺栓塞危險分層的主要指標(biāo)（ 2008ESC指南）臨床特征 休克 低血壓a右心室 超聲心動圖示右心擴(kuò)大、運(yùn)動減弱或功能不 壓力負(fù)荷過重全表現(xiàn) 螺旋C

6、T示右心擴(kuò)大 BNP或NT-proBNP升高 RHC（右心導(dǎo)管插入術(shù)）示右心室壓力 增大心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白T或I陽性ba：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥。b:心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）是新出現(xiàn)的標(biāo)志物，尚待確認(rèn)。 基于肺栓塞早期死亡率的危險分層（ 2008ESC指南）肺栓塞相關(guān)早期死亡風(fēng)險危險分層指標(biāo)可能的治療推薦臨床表現(xiàn)（休克或低血壓）右心室功能不全心肌損傷高危15%+（+）a（+）a溶栓或栓子切除術(shù)非高危中危3-15%-+住院治療+-+低危 500g/L，但感染、腫瘤、外傷及其它炎癥狀態(tài)時也可使含量增高。D-二聚體對急性

7、PTE 有較大的排除診斷價值，500g/L是排除PTE的篩選指標(biāo)之一。（二）心電圖（ECG）正常ECG不常見，僅占14%-30%最常見ECG表現(xiàn): ST段改變(42%-49%) T波改變 (46%-68%) 其他常見的改變包括: 新出現(xiàn)的SQT，SSS。RBBB和電軸右偏，假梗塞圖形，竇性心動過速。 改變是一過性的，短暫的，應(yīng)動態(tài)觀察SI QIIITIIIIIIIIIRBBB、 V1V4導(dǎo)T波倒置V1V2V3V4（三）X線胸片（CXR）-疑診肺栓塞胸部X線平片： 1、區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失； 2、楔形陰影； 3、右下肺動脈干增寬或伴截斷征； 4、肺動脈段膨隆； 5、右心室擴(kuò)大征。 肺

8、淤血、左上肺紋理稀疏，肺動脈段突出，右下肺動脈增寬，心影擴(kuò)大。（四）超聲心動圖（ECHO）右室壁局部運(yùn)動幅度降低；右心室和或右心房擴(kuò)大；肺動脈血栓，肺動脈高壓；下肢靜脈doppler超聲。 右心室擴(kuò)大肺動脈血栓確定診斷方法（一）通氣/灌注掃描（Ventilationperfusion scanning, V/Q）傳統(tǒng)的一線診斷方法，安全，無創(chuàng)傷，敏感性高，特異性低，需密切結(jié)合臨床進(jìn)行判斷。陽性標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)兩個或兩個以上呈肺段分布的灌注缺損區(qū)，或出現(xiàn)呈亞段分布的灌注缺損；肺通氣顯像基本正常，灌注缺損區(qū)通氣顯像有明顯的放射性充填，即V/Q不匹配；多數(shù)同時存在下肢深靜脈顯像異常。（二）CT肺動脈造影（

9、CT arteriography，CTPA）最特征性的征象是與血管壁成銳角的充盈缺損。還可顯示PTE的間接征象,如局限性肺血管紋理纖細(xì),與相對正常密度肺組織鑲嵌形成“馬賽克”征、肺梗塞、肺動脈高壓改變,呈“殘根征”，右心室增大、胸腔積液。（三）磁共振肺動脈造影（magnetic resonance pulmonary angiography，MRPA）MRPA是另一種無創(chuàng)性檢查方法，其診斷價值與CTPA相似。因無放射性損害, 很少引起對比劑過敏反應(yīng), 適用于碘過敏患者。 PAG是診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著CT 和MR 技術(shù)的發(fā)展，有創(chuàng)性的導(dǎo)管法肺動脈造影技術(shù)在診斷PTE 方面的地位正不斷削弱。

10、目前主要用于肺血管病鑒別診斷及獲取血流動力學(xué)資料。（四）肺動脈造影(pulmanary arteriography, PAG)下肢深靜脈檢查肺栓塞70-90%來自下肢深靜脈，約半數(shù)患者發(fā)生肺栓塞。因此DVT是肺栓塞的標(biāo)志。一側(cè)小腿或大腿周徑比另一側(cè)粗1cm有意義 前者是腘靜脈堵塞，后者是髂股靜脈堵塞所致。血管超聲常用方法檢查，準(zhǔn)確性88-93%PTE臨床評分Wells評分7個變量：下肢深靜脈栓塞癥狀和體征 3.0未發(fā)現(xiàn)有比急性肺栓塞更具可能性的診斷 3.0心動過速 大于100次/分 1.54周內(nèi)手術(shù)或制動 1.5靜脈血栓病史 1.5咯血1.0腫瘤1.0分為低度可能性、中度和高度可能性組。低于4

11、分認(rèn)為是低度可疑。5%被診斷肺栓塞、疑診PTE快速D-Dimer ELISA升高肺動脈CT模棱兩可下肢超聲陰性肺動脈造影陽性治療正常排除診斷陽性治療正常排除診斷肺栓塞的內(nèi)科治療（一）治療選擇內(nèi)科性抗凝溶栓治療對大面積和/或致命性PTE 是確定的標(biāo)準(zhǔn)療法；外科治療：肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)；經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療有經(jīng)導(dǎo)管肺動脈溶栓和和經(jīng)導(dǎo)管栓子祛除。治療應(yīng)遵循個體化原則，需要綜合考慮：栓塞面積，血流動力學(xué)狀態(tài)，基礎(chǔ)疾病，心肺基礎(chǔ)功能狀態(tài)，年齡，并發(fā)癥、合并癥，治療方法的適應(yīng)癥、禁忌證。（二）一般處理監(jiān)測；安靜，絕對臥床23周，有效抗凝者臥床時間可適當(dāng)縮短； 吸氧； 止痛； 抗生素(預(yù)防肺栓塞合并感染，治療

12、下肢血栓性靜脈炎)； 糾正心律失常。（三）呼吸循環(huán)支持治療（四）溶栓治療1適應(yīng)證大塊肺栓塞；肺栓塞并發(fā)休克或體動脈低灌注；原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者。血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓。溶栓治療可以迅速溶解血栓和恢復(fù)肺灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰。2.肺栓塞溶栓治療的禁忌證（2008ESC指南）絕對禁忌證a任何發(fā)病時間內(nèi)的出血性卒中或不明原因卒中6個月內(nèi)缺血性卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或腫瘤近期（3周以內(nèi)）重大創(chuàng)傷/手術(shù)/頭部外傷1月內(nèi)胃腸道出血已知出血相對禁忌證 6個月內(nèi)短暫缺血發(fā)作 口服抗凝藥 孕婦及產(chǎn)后1周 不可壓迫的穿刺創(chuàng)傷性復(fù)蘇頑固高血壓（收縮壓180mmHg）進(jìn)展性肝臟疾病感染性心內(nèi)

13、膜炎活動性潰瘍3溶栓治療時間窗一般定為2周以內(nèi)，越早越好（國內(nèi)1周療效達(dá)90%）；鑒于血栓的動態(tài)變化，對溶栓時間窗不作嚴(yán)格規(guī)定，2周以上也可能有效，但顯效率下降；溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。4.已證實(shí)的用于肺栓塞的溶栓藥物（2008ESC指南）鏈激酶 250 000IU靜脈負(fù)荷，給藥時間30分鐘，繼以100 000IU/h維持12-24小時快速給藥：150萬IU靜點(diǎn)2小時尿激酶 4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時 快速給藥：300萬IU靜點(diǎn)2小時rt-PA 100mg靜點(diǎn)2小時 或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）

14、5. 溶栓治療的并發(fā)癥出血：最重要的并發(fā)癥，最嚴(yán)重的出血是顱內(nèi)出血，腹膜后出血癥狀比較隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克，應(yīng)注意觀察。另外較重要的出血是肺動脈造影靜脈穿刺部位，多形成血腫。 少量出血可不處理；嚴(yán)重出血應(yīng)立即停藥，輸冷沉淀或新鮮冷凍血漿，并給對羧基芐胺或6氨基乙酸。其它并發(fā)癥：發(fā)熱；過敏反應(yīng)，鏈激酶多見；胃腸道反應(yīng)；肌痛、頭痛；復(fù)栓；DVT脫落。（五）抗凝治療1適應(yīng)證不伴肺動脈高壓及血流動力學(xué)障礙的非大面積急性PTE；非近端肢體DVT；臨床高度懷疑PTE；肺栓塞溶栓后的抗凝治療序貫治療，鞏固加強(qiáng)溶栓療效，避免栓塞復(fù)發(fā)。禁忌證-1活動性內(nèi)臟出血；凝血機(jī)制障礙；血小板減少癥（100109/

15、L）；嚴(yán)重的未控制的高血壓（180/110mmHg）；亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包滲出、動脈瘤；禁忌證-2嚴(yán)重肝腎功能不全、肝素過敏及近期手術(shù)史；妊娠后的前3個月，產(chǎn)前6周；消化道潰瘍。 但須注意，當(dāng)PTE確診時，以上即均為相對禁忌證。常用抗凝治療方案開始時靜脈泵入普通肝素，然后過渡為口服華法令；開始時皮下注射低分子肝素，然后過渡為口服華法令；整個療程一直使用皮下注射低分子肝素。 4用藥方法和用量（1）普通肝素SH用藥原則：快速、足量和個體化。用藥方案：1.持續(xù)靜脈泵入，首劑負(fù)荷量80u/kg（或5000-10000u靜推），繼之以18u/kg/h速度泵入；然后根據(jù)APTT調(diào)整劑量（1.5倍為起

16、效劑量，1.52.5倍為抗凝的適當(dāng)范圍，APTT 每6小時監(jiān)測1次）；2.間隙靜脈滴注：5000u, q4h; 或7500u，q6h靜脈滴注；3.間隙皮下注射：先靜注30005000u，然后按250u/kg，q12h皮下注射。（2）低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）特點(diǎn)：藥物吸收完全、皮下注射、生物利用度高，T1/2較長， 較少發(fā)生血小板減少，一般不需監(jiān)測凝血指標(biāo)，故適用于非大面積肺栓塞治療及PTE和DVT的院外治療。（3）維生素K拮抗劑-1用SH/LMWH37天后或達(dá)到治療性APTT水平后都應(yīng)口服維生素K拮抗劑作為長期抗凝維持治療。但不適用于血栓

17、形成的急性期。常用維生素K拮抗劑方案：華法令：首劑3-5mg 口服，維持量1.5-3.0mg /日；新抗凝片：第一天2-4mg，維持量1-2mg/日；雙香豆素或新雙香豆素：第一天200mg、第二天100mg，維持量25-75mg/日。特點(diǎn)：口服5天后效果最明顯，最初35天內(nèi)有促凝血可能，應(yīng)在使用肝素稍后（第3天）開始給藥并與肝素合用45天，避免沖擊劑量。調(diào)節(jié)劑量使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（intertional normalized raio, INR）達(dá)2.0-3.0（抗磷脂綜合征者INR2.5-3.5）,連續(xù)兩天達(dá)2.0-3.0后可停用肝素。（3）維生素K拮抗劑-2口服抗凝藥的療程：低危人群，危險因素一過性（如手術(shù)創(chuàng)傷）：危險因素去除后繼續(xù)抗凝3個月；中危人群，存在手術(shù)以外的危險因素或初次發(fā)病且找不到明確危險因素：治療6個月以上；高危人群，復(fù)發(fā)或危險因素不能去除的病例：包括惡性腫瘤、易栓癥、抗磷脂抗體綜合征、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、復(fù)發(fā)性VTE、放置下腔靜脈濾器等。應(yīng)長期甚至終生抗凝?？鼓委煵l(fā)證出血；肝素導(dǎo)致的血小板減低（HIT）；其他并發(fā)癥 ：皮膚壞死，肝素純度不夠