腦膠質(zhì)瘤放療指南解讀課件

1、腦膠質(zhì)瘤放療指南解讀中國(guó)指南（2015版） 中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南 NCCN Guidelines / Central Nervous System Cancers ASTRO 2015 / First ASTRO glioblastoma guidelines under review 歐洲 ：ESTRO-ACROP指南、ESMO指南、EANO指南 英國(guó) NICE指南、加拿大GBM共識(shí)等現(xiàn)行指南共識(shí)2015年2012年 2011年在共識(shí)的基礎(chǔ) 下，進(jìn)行了更新和擴(kuò)容， 2008年 嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)和指南 撰寫程序，1年時(shí)間編寫在中華醫(yī)學(xué)神經(jīng)外科分 成中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，

2、發(fā)表了由 質(zhì)瘤診斷和治療指南多學(xué)科專家編寫的中 (2012) (簡(jiǎn)稱指南)國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性膠質(zhì)瘤診斷和治療共識(shí)(簡(jiǎn)化版) (簡(jiǎn)稱共識(shí)) 近年在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)等推動(dòng)下，膠質(zhì)瘤的基礎(chǔ)和臨床研究快速發(fā)展，新知識(shí)、新理論、新技術(shù)層出不窮，因此，迫切需要對(duì)2012年指南進(jìn)行更新，以推動(dòng)這些新技術(shù)和新方法在我國(guó)的應(yīng)用。2015年完成指南更新1. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89：3028-3030; 2. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93：2418-2449. 3. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96：4852015版指南，推動(dòng)新技術(shù)新方法的應(yīng)用據(jù)統(tǒng)計(jì)，膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療率從2012年的58%，提高到2015年的80%，臨床

3、療效提高顯著。2015年更新完善指南是因?yàn)樗幬锖驮\療理念的不斷快速發(fā)展。該指南由52位多學(xué)科頂級(jí)專家，經(jīng)過一年的討論和撰寫完成，收集了全國(guó)200多位臨床專家的建議。2015版指南背景0102目錄高級(jí)別膠質(zhì)瘤低級(jí)別膠質(zhì)瘤0304大腦膠質(zhì)瘤病室管膜瘤Part two第一部分高級(jí)別膠質(zhì)瘤放療時(shí)機(jī)與模式入組：新診斷膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者218例 中位年齡58歲（21-86歲） 中位KPS為80分（20 100分）方法：放療同步替莫唑胺化療，放療劑量60Gy 74例腫瘤復(fù)發(fā)患者增加化療 中位間隔時(shí)間為27天（7-237天）放療時(shí)機(jī)與模式 高級(jí)別膠質(zhì)瘤生存時(shí)間與放療開始時(shí)間密切相關(guān) 術(shù)后早期放療有效延長(zhǎng)生存期放

4、療劑量遞增研究入組：新診斷膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者209例 M:F=140:78, 中位年齡70歲（21-86歲） 中位KPS得分為80分（20 100分）。方法：分次外照射放療同步聯(lián)合替莫唑胺化療 常規(guī)劑量組SDRT=60 Gy ，2 Gy /d 高劑量組HDRT60 Gy，2 Gy/d,median 2.1(2.03-2.42) 以/=5.6計(jì)算放療劑量遞增研究高劑量放療不能改善大部分切除術(shù)后患者的OS和PFS單因素預(yù)后分析與PFS有關(guān)：年齡、KPS、手術(shù)切除、是否參加臨床實(shí)驗(yàn) 與OS有關(guān)：年齡、KPS、手術(shù)切除，MGMT甲基化狀態(tài)多因素預(yù)后分析 與PFS有關(guān)：年齡、手術(shù)切除 與OS有關(guān)： 年齡、

5、手術(shù)切除、KPS評(píng)分關(guān)于老年GBM的臨床研究關(guān)于老年GBM的臨床研究老年GBM入組：老年膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者342例 年齡60歲方法：術(shù)后替莫唑胺化療組 低分割放療組(34Gy administered in 3.4 Gy fractions over 2 weeks) 常規(guī)分割放療組 (60 Gy administered in 2.0 Gy fractions over 6 weeks)老年GBMA：全部患者的三種治療方法生存獲益相當(dāng)。C：對(duì)于年齡大于70歲患者，似乎單純TMZ治療收益更明顯。 A:全組患者 B: 年齡60-70歲患者 C: 年齡70歲患者老年GBM（NCCN Guidelin

6、es 2015）變化趨勢(shì) 老年高級(jí)別膠質(zhì)瘤的治療強(qiáng)度有所下降： 年齡成為制定綜合治療方案的首要因素 治療方案變得更人性化老年GBM（NCCN Guidelines 2015）老年GBM（中國(guó)指南2015版） 老年患者治療方案可以根據(jù)KPS評(píng)分40歲或腫瘤未全切 (STR) 舊版包括7個(gè)因素（ 高風(fēng)險(xiǎn)組：包括3個(gè)或以上的因素：星形細(xì)胞瘤、年齡40歲、腫瘤最大徑150px、腫瘤跨中線、除癲癇外術(shù)前還存在神經(jīng)功能缺損、不存在1p/19q缺失或單缺失，不存在IDH1或IDH2基因突變，影像學(xué)高灌注表現(xiàn)。）LGG放療時(shí)機(jī)和作用入組：幕上低級(jí)別膠質(zhì)瘤（ WHO 級(jí)），年齡40歲手術(shù)次全切除或活檢者，或年齡

7、40歲接受任何范圍的手術(shù)切除者 。LGG放療時(shí)機(jī)和作用LGG放療時(shí)機(jī)和作用術(shù)后早期放療可明顯延長(zhǎng)患者的PFS5年P(guān)FS 綜合組 vs.單放組: 66% vs. 37% (P 0.001) LGG放療時(shí)機(jī)和作用方法：分為單放組和綜合組(放療+PCV化療6cycles） 2年生存率 綜合組 vs.單放組:85% vs. 87%5年生存率 綜合組 vs.單放組:72% vs. 63%(HR, 0.72; 95% CI, 0.47 to 1.10; P= 0.33; log-rank P=0.13) 兩組總OS無顯著差異LGG放療時(shí)機(jī)和作用術(shù)后對(duì)低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者選擇早期放療還是隨訪觀察存在爭(zhēng)議。目前前

8、瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示術(shù)后早期放療可明顯延長(zhǎng)患者的PFS，但對(duì)OS并無明顯改善（I級(jí)證據(jù)）。對(duì)年齡較大（40歲）或術(shù)后有殘留（未全切除的）預(yù)后較差的患者，一致推薦術(shù)后盡早放療。復(fù)發(fā)LGG再治療原則再手術(shù)（首選） 術(shù)后或不能手術(shù)時(shí)可以進(jìn)行化療，尤其是對(duì)于過去曾經(jīng)做過放射治療。 原化療實(shí)效效時(shí) 更換化療方案 可考慮再放療 支持對(duì)癥處理。復(fù)發(fā)LGG再治療原則 放療一年以后復(fù)發(fā)的患者：可再放療 主要針對(duì)以下情況： 新病灶在原靶區(qū)范圍之外 復(fù)發(fā)病灶較小 復(fù)發(fā)病灶的幾何位置更有優(yōu)勢(shì) 之前未做過放療的復(fù)發(fā)患者，首選能否再手術(shù) 術(shù)后或無法手術(shù)者可考慮進(jìn)行放化療。再手術(shù)后組織病理有改變者，應(yīng)重新評(píng)估，進(jìn)行新的治療

9、方案制定。Part two第三部分大腦膠質(zhì)瘤病(Gliomatosis Cerebri)放療在GC中的作用 回顧性研究MD Anderson醫(yī)院30例接受放射治療的大腦膠質(zhì)瘤病患者，并分析放療、手術(shù)和化療與預(yù)后的關(guān)系。 放療在GC中的作用診斷時(shí)中位年齡為38.6歲 (1668歲)中位隨訪時(shí)間12.8個(gè)月 (3110個(gè)月)。放療使87的患者獲得影像學(xué)改善或者穩(wěn)定，70的患者出現(xiàn)臨床癥狀改善。中位生存期為18個(gè)月(2.6110個(gè)月)。 中位疾病進(jìn)展時(shí)間為10個(gè)月 (052個(gè)月)。 放療方式在GC中的作用 全腦放療或局部放療對(duì)生存和疾病無進(jìn)展時(shí)間均無差別。手術(shù)方式在GC中的作用病理活檢者（立體定向或

10、開顱）和部分切除手術(shù)者的生存時(shí)間和腫瘤無進(jìn)展時(shí)間均無差別。與病理活檢相比，減瘤手術(shù)并未帶來收益。 化療在GC中的作用化療與否對(duì)生存及無疾病進(jìn)展時(shí)間亦無影響修改GC 靶區(qū)，建議局部照射（中國(guó)指南15版）GC腫瘤細(xì)胞惡性程度高、浸潤(rùn)力強(qiáng)，具有沿神經(jīng)纖維束擴(kuò)散的能力，靶區(qū)變化較大，過去采用全腦放療或擴(kuò)大野照射，長(zhǎng)期的隨訪發(fā)現(xiàn)放療范圍過大會(huì)加重認(rèn)知功能障礙。推薦以MRI T2/FLAIR異常信號(hào)區(qū)域外放0.82cm作為局部照射野的靶區(qū)。勾畫靶區(qū)的同時(shí)，應(yīng)勾畫出需限定的重要保護(hù)器官，對(duì)重要器官進(jìn)行受照劑量限定。補(bǔ)量范圍：強(qiáng)化病灶或之前手術(shù)部分切除的區(qū)域“大腦膠質(zhì)瘤病-放療靶區(qū)的勾畫”中國(guó)指南2015版增

11、加內(nèi)容：大腦膠質(zhì)瘤(GC)放療的靶區(qū)勾畫，應(yīng)以MRI為基本圖像，提出I型、II型GC靶區(qū)范圍設(shè)定，同時(shí)應(yīng)勾畫出需限定的重要保護(hù)器官。照射技術(shù)上推薦用IMRT或3D-CRT修改大腦膠質(zhì)瘤(GC)放療的劑量，推薦PTV1=4554Gy，PTV2=60Gy，分次劑量1.82.0Gy/次型（經(jīng)典型）GC靶區(qū)范圍設(shè)定如下：GTV1 = MRI T2/FLAIR上異常區(qū)域，CTV1 = GTV1 + 0.7cm （0.51.5cm）PTV1 = CTV1 + 0.3cm （0.30.5cm）型（腫塊型）GC靶區(qū)范圍設(shè)定如下：GTV2.=強(qiáng)化病灶（增強(qiáng)MRI上的強(qiáng)化灶）CTV2. = GTV2. +0.5c

12、m （0.20.5cm）PTV2 = CTV2 + 0.3cm* 放療劑量必須要考慮臨床獲益與放射毒性的平衡。Part two第四部分室管膜瘤放療在室管膜瘤中的作用回顧2408例病例做了分析，顯示未全切的室管膜瘤放射治療有生存獲益，10年生存分別為65% vs 56% (P 0.05)。 輔助放療能夠顯著提高局控率和生存率。 對(duì)于間變性室管膜瘤，術(shù)后輔助放療是標(biāo)準(zhǔn)治療。 0-2歲嬰幼兒室管膜瘤，放療未顯示有改善生存的作用 (35mo vs 39mo,P 0.999)。目前缺乏臨床隨機(jī)研究的證據(jù)放療在室管膜瘤中的作用室管膜瘤的復(fù)發(fā)部位Swanson等報(bào)道了接受術(shù)后放療的44例患者復(fù)發(fā)的狀況WHO

13、 grade II ： 32例 WHO grade III (anaplastic)： 12 例44例患者中，22例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)部位：21例（95%）在瘤床區(qū)，僅有1例（5%）出現(xiàn)脊髓播散。室管膜瘤復(fù)發(fā)位置主要位于局部瘤床區(qū)，失敗原因主要為原位復(fù)發(fā)。室管膜瘤放療的靶區(qū)和劑量WHO II 級(jí)：局部放療和全腦全脊髓照射（CSI）療效相當(dāng)，推薦局部照射 WHO III 級(jí)（間變性）：可選擇局部照射或CSI 推薦常規(guī)檢查脊髓MRI 必要時(shí)做腦脊液脫落細(xì)胞檢查。 陰性結(jié)果：局部照射 陽(yáng)性結(jié)果：必須CSI。室管膜瘤放療的靶區(qū)和劑量前瞻性期臨床試驗(yàn)，受試者接受手術(shù)及術(shù)后三維適形放療（3D-CRT)。C

14、TV定義為腫瘤或者瘤床邊緣外放1cm, PTV為CTV外放0.55 cm。總劑量為54Gy或59.4 Gy(85.6%患兒采用），獲得良好的療效,7年的局部控制率、無事件發(fā)生生存率（EFS)和OS分別為87.3%、69.1和81.0，該研究也顯示了放療的不良反應(yīng),CRT與常規(guī)放療相比顯著降低了認(rèn)知功能的損傷。放射治療的三種方式（中國(guó)指南15版）. 局部野照射： 遠(yuǎn)離室管膜腔的原發(fā)于顱內(nèi)的室管膜 根據(jù)術(shù)前和術(shù)后的影像 （通常用MRI增強(qiáng)T1和FLAIR/T2來限定顱內(nèi)腫瘤的靶區(qū)范圍） GTV：術(shù)前腫瘤的邊緣和術(shù)后顯示的所有異常區(qū)域 CTV：GTV外擴(kuò)12cm 照射劑量5459.4Gy，1.82G

15、y/次。放射治療的三種方式（中國(guó)指南15版）. 全腦全脊髓照射： 全腦：硬腦膜以內(nèi)的區(qū)域 全脊髓：上起C1、下至尾椎硬膜囊 全腦全脊髓總劑量36Gy，1.82.0Gy/次 后續(xù)顱內(nèi)病灶縮野，局部追加劑量5459.4Gy 或脊髓病灶區(qū)追加劑量至45Gy。放射治療的三種方式（中國(guó)指南15版）. 原發(fā)于脊髓的室管膜瘤： 術(shù)后無腦脊液播散證據(jù)的，推薦局部脊髓照射，總劑量4550.4Gy，1.82.0Gy/次 腫瘤位于脊髓圓錐以下時(shí)，總劑量60Gy。 術(shù)后有腦脊液播散證據(jù)的 推薦CSI照射，總劑量36Gy，1.82.0Gy/次 后續(xù)對(duì)脊髓病灶劑量至45Gy小 結(jié)高級(jí)別膠質(zhì)瘤強(qiáng)烈推薦術(shù)后盡早開始放化療，建議采用3D-CRT或IMRT技術(shù)進(jìn)行腫瘤局部放療，以總劑量5460Gy，常規(guī)劑量分割的方式進(jìn)行。強(qiáng)烈推薦